超早早产儿抢救极限林振浪

超早早产儿抢救极限 TheMicropremie Howsmallistoosmall 林振浪温州医学院附属育英儿童医院贵阳2011 07 09 2 生存能力的极限 新生儿有50 存活率的孕周 60年代 30 31周80年代 26 27周2000年 24周2010年 周 3 生存能力的极限 不同胎龄婴儿不同时间点存活率 存活率 Allenetal NEJM 329 1597 1993 4 生存能力的极限 英国和挪威新生儿至出院时存活率 胎龄 周 232425 26 241 11 26 131 16 100 382 26 100 298 34 186 424 44 186 357 52 Markestad研究 存活率NICU存活率存活率 NICU存活率 至出院时存活率数据 9 55 16 9 28 39 36 80 44 36 58 60 55 83 66 55 69 80 EPICure研究 Costeloeet Pediatrics 106 659 2000 Markestadet Pediatrics 2005 115 1289 98 5 生存能力的极限 FanaroffAA etal NICHDNeonatalResearchNetwork AmJObstetGynecol2007 196 147 e1 147 e8 6 生存能力的极限 FanaroffAA etal NICHDNeonatalResearchNetwork AmJObstetGynecol2007 196 147 e1 147 e8 7 生存能力的极限 8 生存能力的极限 系关的重体生出与率存活康建和率活存 克 Bottomsal NICHDNetwork 1997 9 生存能力的极限 IVHandPVL与出生体重的关系 VON2000 10 Birthweight specificneonatalmortalityandmortalitybeforedischarge DataexpressedasMortalityand95 CIsforeach100 gbirthweightintervalwithnumberofinfantsabovebars and neonatalmortalityandmortalitybeforedischarge respectively 生存能力的极限 Kusuda etal Pediatrics2006 118 e1130 e1138 11 生存能力的极限 GA specificneonatalmortalityandmortalitybeforedischarge Dataexpressedasmortalityand95 CIsforeachGAgroupwithnumberofinfantsabovebars and neonatalmortalityandmortalitybeforedischarge respectively Kusuda etal Pediatrics2006 118 e1130 e1138 12 生存能力的极限 影响预后的相关因素 13 生存能力的极限 24 25 23 25 Battonetal AJOG178 999 1998 存活率 胎龄 周 2324 25 14 生存能力的极限 Kusuda etal Pediatrics2006 118 e1130 e1138 15 生存能力的极限 BW 401 500g GA 23 3 2 1w新生儿的结局 所有的病人 产房死亡 转入NICU NICU死亡 NICU出院 病人总数 Luceyetal Pediatrics113 1559 2004 16 生存能力的极限 与死于产房的相比 能入NICU的婴儿多见于 1 女性 58 vs49 2 小于胎龄儿 56 vs11 3 母亲产前使用过激素的 61 vs12 4 剖宫产分娩出生的 55 vs5 BW 401 500g GA 23 3 2 1w新生儿的结局 Luceyetal Pediatrics113 1559 2004 17 生存能力的极限 女性白种人先天疾病BW 1000克多胎使用过PS产前使用过激素剖宫产原发败血症继发败血症绒毛膜羊膜炎常规头颅B超CLD Hoekstraetal Pediatrics2004 113 e1 e6 FactorsaffectingoutcomeofELBWinfantsat47 5monthsofage 1980 2000 18 生存能力的极限 ELBWI18个月时预后受BPD 脑损害及ROP等影响 0123 18个月时不良结局的发生率 18个月时总体发生不良预后比率35 患有的新生儿疾病总数 这三种疾病强力预示发生远期死亡率及残疾率风险 Schmidtetal JAMA289 1121 2003 19 生存能力的极限 超早早产儿长期随访结果 20 生存能力的极限 GA 26wOf307survivingchildrenbornin1995 219 71 wereassessedat11yearsofagealongside153classmates Evaluatedbyusingstandardizedtestsofcognitiveabilityandclinicalconditionatbothages Samantha etal Pediatrics 2009Aug124 2 e249 57 21 生存能力的极限 SamanthaJ Pediatrics 2009Aug 124 2 e249 57 22 生存能力的极限 SamanthaJ Pediatrics 2009Aug 124 2 e249 57 23 生存能力的极限 SamanthaJ Pediatrics 2009Aug 124 2 e249 57 24 生存能力的极限 SamanthaJ Pediatrics 2009Aug 124 2 e249 57 25 生存能力的极限 Decision Tree 23 246 7周及BW500 600克 23周 25 25周 人性关怀 必须监护治疗 积极监护治疗 不切实际的 强制性的 26 提高婴儿生存质量策略 23周 23 246 7周和500 600克 600克或者 25周 低或者停止 HR HR 40 50 NRP积极抢救 气囊 气管插管 HR60 100 分 HR 100 分 无法插入气管或者低反应 HR 60 分在5分钟内 应反高 应反低 转送NICU NICU监护继续评估 求要长家 疗治极积 救抢极积 病情不稳定 人性的关怀 给予PS 确认ABG开始输液 无需复苏最原始的支持方法 CPR 药物及液体支持 27 十年562例极低和超低出生体重儿临床资料分析 28 研究对象 2000年1月1日 2009年12月31日十年间生后24h内入住温州医学院育英儿童医院NICU的562例VLBWI和ELBWI 29 研究方法 30 研究方法 31 研究方法 依照出生年份分为2组 2000 2004年和2005 2009年 对前后5年VLBWI和ELBWI入院构成比 出生原因 治疗结果进行比较 并进一步分析死亡原因 32 结果 近五年VLBWI入院构成比较前五年显著增加 ELBWI构成比增加明显 但不具有统计学意义 P 0 053 33 结果 表1VLBWI和ELBWI前后五年基本情况比较 出生体重 g 1234 1981230 1890 2400 800胎龄 w 30 6 2 830 0 2 22 5860 010本院出生81 46 8 272 70 0 27 3600 000男婴115 66 5 245 63 0 0 6340 426剖腹产49 28 3 132 33 9 1 7260 189多胎66 38 2 126 32 4 1 7660 184小于胎龄儿74 42 8 142 36 5 1 9900 158入院体温 35 0 1 435 4 1 23 6540 0001分钟Apgar评分7 3 2 46 7 2 32 5190 0125分钟Apgar评分8 2 1 88 4 1 5 1 0180 310PS应用57 32 9 188 48 3 1 6570 198 前五年组 173例 后五年组 389例 t值或卡方P值 注 计量资料采用均数 标准差表示 采用t检验或近似t检验 计数资料以例数 构成比 表示 采用卡方检验 34 结果 VLBWI和ELBWI早产原因分析 前后5年VLBWI和ELBWI的早产原因中 胎膜早破的构成比明显下降 P 0 05 多胎比例上升 35 结果 VLBWI和ELBWI治疗结果分析10年间入住我科的562例VLBWI和ELBWI中 放弃135例 24 0 因病情恶化而放弃的患儿归入死亡 病情稳定放弃的患儿因治疗转归不明确 不纳入治疗结果研究 36 结果 在治疗结果明确的427例患儿中 总存活率为87 6 近五年VLBWI死亡率较前五年显著下降 ELBWI虽然下降 但不具有统计学意义 P 0 431 P 0 01 37 结果 十年间本院出生276例 死亡率为9 0 非本院出生151例 死亡率为18 5 近五年本院出生的VLBWI和ELBWI总死亡率较前五年明显下降 非本院出生死亡率的下降没有统计学意义 P 0 457 P 0 01 38 结果 VLBWI为383例 ELBWI为44例 最低体重为500g 随着出生体重的增加 死亡率显著下降 P 0 01 39 结果 最低24周有3例 随着胎龄的增大 死亡率明显下降 具有显著的统计学意义 P 0 01 40 结果 VLBWI和ELBWI死亡原因分析 十年间共死亡53例患儿 前5年25例 近5年28例 死亡原因中感染的构成比明显上升 P 0 05 肺出血虽有下降 但没有统计学意义 P 0 074 41 结果 表2VLBWI和ELBWI死亡危险因素单因素Logistic回归分析 42 结果 表3VLBWI和ELBWI死亡危险因素多因素逐步Logistic回归分析 forward LR 纳入标准 0 05 剔除标准 0 1 43 结果 应用出生体重 出生地点和5分钟Apgar评分建立死亡预测模型 将模型方程代入病例中做诊断试验得出准确率为89 7 敏感度为32 3 特异度为97 1 ROC曲线下面积为0 855 P 0 000 44 分析与讨论 近五年入院人数构成比较前五年明显增加 这与本地区围生期救治水平和人们经济水平的不断提高密不可分新生儿转运或宫内转运的普及以及产时产后保暖观念的加强 近五年入院体温较前五年显著上升 45 分析与讨论 近五年总死亡率为9 2 近五年死亡率较前五年明显下降 推测与治疗水平的提高和本院出生的VLBWI和ELBWI比例明显增加有关 46 分析与讨论 死亡原因构成比中感染明显增加 成为第一位死亡原因可能与近年来ELBWI入院人数明显增多有关肺出血和呼吸窘迫综合征在死亡原因构成比中的比重相对下降 47 分析与讨论 出生体重 出生地点和5分钟Apgar评分是VLBWI和ELBWI存活的最独立相关危险因素Kusuda等对日本37家医疗单位的多中心大样本研究显示最独立因素是出生体重 5分钟Apgar评分和先天畸形 KusudaAAetal Pediatrics118 e1130 1138 2006 48 分析与讨论 应用出生体重 出生地点和5分钟Apgar评分建立的死亡预测模型ROC曲线下面积为0 855Gagliardi等应用12家医疗单位的720例资料评估CRIB模型的ROC曲线下面积为0 900Buhrer等应用1358例资料评估CRIB模型的ROC曲线下面积为0 820 BuhrerCetal ActaPaediatr97 899 903 2008 GagliardiLetal ArchDisChildFeta