腹部外伤患儿的处理

腹部外伤患儿的处理 许晓娜 在1 15岁的死亡儿童中 约一半是创伤导致 而因创伤入院的小儿中约10 有腹部损伤 多数腹部创伤同时伴有严重的内脏损伤 如实质性脏器损伤可因大出血而导致死亡 空腔脏器受损破裂可因严重的腹腔感染而威胁生命 因此早期正确的诊断和处理是降低腹部创伤死亡率的关键 一 小儿腹部解剖特点 小儿腹部的解剖特点决定了其易于受到伤害 交通事故是导致伤害的最主要原因 小儿腹部隆凸 前后径短 腹壁薄 腹肌力量差 松懈的腹壁无保护性 抗衡或减弱外力的力量差 小儿膈肌平坦 肋弓高位 腹腔中固体器官体积相对大 肝脾下级低于肋弓 缺乏有效的保护 防御能力差 小儿腹腔脏器柔嫩 轻微外伤即可受伤 小儿这些特有的解剖特点 决定了当遭受同等外力时 儿童较成人更易发生腹部闭合性损伤 1 交通事故是导致小儿腹部损伤的主要病因 占腹部损伤的70 左右 交通事故致伤包括两种情景的损伤 机动车撞伤 指儿童在户外活动时被行驰的汽车撞伤 称之为 车撞人 这是引起小儿腹部损伤的首位病因 机动车事故 指儿童坐在行驰的汽车内 机动车发生交通意外 如撞车 翻车 急刹车等 造成车内人员受伤 称之为 人撞车 在发达国家这是儿童创伤的首位因素 在我国占到腹部致伤原因中的12 2 坠落伤 高处坠落是儿童腹部损伤的第二位原因 占致伤原因的10 3 自行车伤 自行车造成的腹部损伤以自行车扶手挤压 撞击腹部脏器常见 4 消化道异物小儿特有的致伤原因 多发生于婴幼儿 可造成消化道梗阻 出血 穿孔 5 产伤小儿特有的致伤原因 新生儿分娩时受狭窄的产道挤压 或助产 人工呼吸手法不当 可引起腹腔脏器损伤 三 腹部外伤临床表现 全身状况的密切观察对于腹部外伤病情判断至关重要 同时应注意局部体征及系统的变化 神志表现为哭闹 惊恐 躁动 拒绝回答问题 为判断小儿神志的改变带来一定的困难 若伤后患儿即哭闹 能够正确回答姓名 年龄等简单问题 则为神志清楚的表现 若患儿不哭不闹 呼唤不醒 抱起无反应 则诊为神志不清 面色观察有无苍白 查看呼吸是否平稳 触摸手足是否湿冷 测量脉搏与血压 早期因疼痛脉搏加快 血压正常或偏高 稍后恢复正常 如有失血 随失血量的增加脉搏再次加快 但变弱 可发生血压下降 甚至休克 休克小儿腹腔脏器损伤后 休克发生早 进展快 程度重 小儿休克早期可表现与平常反差极大 燥动不安 多说多语 从床上挣扎坐起 不配合治疗 晚期休克表现为表情淡漠 沉默不语 意识丧失 儿童低血容量休克的征象是心动过速 肢端厥冷 脉搏细弱 继之血压下降 神志迟钝 面色苍白 全身冷汗 局部体征 伤口 腹部体征 腹胀是小儿腹部损伤常见的临床表现 腹膜刺激征腹部压痛 肌紧张 反跳痛是腹部损伤的常见征象 肠鸣音对于判断小儿腹部损伤严重程度极有帮助 腹腔实质脏器损伤导致腹内积血及空腔脏器损伤导致弥漫性腹膜炎 都可出现肠鸣音减弱或消失 腹痛腹痛是腹部脏器损伤首发和主要的症状 实质脏器损伤引起的腹痛范围局限 程度较轻 而空腔脏器损伤所致的腹痛范围广泛 疼痛严重 消化道症状小儿消化道敏感性强 轻微刺激就可引起恶心 呕吐 腹部损伤后恶心 呕吐为常见症状 空腔脏器损伤此症状更为明显 泌尿系统症状血尿提示有泌尿系统损伤 下腹受伤后无尿 膀胱叩诊无实音 可能有膀胱破裂 四 相关检查 实验室检查1 血常规 测定红细胞计数 血红蛋白和红细胞压积对实质脏器损伤致腹腔内出血有诊断意义 若红细胞压积小于30 为休克即将发生的迹象 提示有严重的内出血 2 血淀粉酶 胰腺损伤病人 血清淀粉酶增高 肝功能检查 肝胆损伤病人 谷丙转氨酶 谷草转氨酶均可增高 并可作为判断愈合的指标 3 尿常规 镜下血尿应考虑泌尿系损伤 尿淀粉酶增高考虑胰腺损伤 影像学检查 X线摄影是腹部创伤的常规检查方法 腹部超声检查B超已成为小儿腹部损伤的首选检查方法 腹部CT检查CT检查可以提供精确的损伤部位 范围 程度的信息 具有高度敏感性和特异性 可作为选择非手术治疗及手术治疗的判断依据 腹部MRI检查MRI在腹部创伤的诊断中更具有优势 可利用矢状位 冠状位等多方位观察 对微小的损伤改变和少量的出血做出明确的判断 五 治疗与护理 院前救护 现场呼救受伤尚未确定伤情时 尽量不要盲目搬动患儿 保持平卧体位 现场评估首先判断病儿有无生命危险 初步识别伤情 快速简单询问受伤经过 询问伤痛位置 观察是否清醒 能否正确回答问题 肢体能否移动 如暴力作用于腹部史 腹部有撞击痕迹 诉腹痛 都应高度警惕腹部脏器损伤 现场急救根据伤情予止血 包扎 固定 腹部开放性伤口应覆盖清洁毛巾 布单等 肠管脱出腹外 不可送回腹腔 以清洁湿布覆盖 急送医院 转运注意尽量保持平卧位 大儿童身体下方放置一块木板 婴幼儿则2人双手平铺从患儿身体下方托起 汽车转运途中应将患儿平放在坐椅上 注意保护腹部 避免碰撞 院内治疗护理 休克复苏小儿腹部外伤对生命威胁最大的是出血引起的失血性休克 早期 快速 足量的液体复苏是预防及治疗失血性休克的关键 输液通路 输液类型小儿液体复苏的类型首选等张晶体液为佳 推荐使用2 1液 也可选用等张生理盐水扩容 复苏实质性脏器损伤引起的失血性休克 血液是最好的胶体液 当患儿有明显的失血征象时 应毫不犹豫地输血 输液量小儿腹部损伤的液体复苏 建议以输入3个治疗量 每个治疗量20ml kg 为血液动力学稳定性的参数 给予二个治疗量后 如休克缓解 可改为输入生理维持量 如不能使血压稳定 即应迅速施行剖腹探查术 所以儿童以液体复苏量60mL kg作为剖腹探查的启动值 输液速度小儿快速输液阶段 以每小时20ml kg速度输入 加压快速输液则每次以30ml kg为标准 休克缓解 应减慢输液速度 以免引发心衰和肺水肿 婴幼儿安全滴注速度为9ml kg h 儿童为8ml kg h 绝对卧床休息小儿易动好玩 脏器损伤未完全愈合或血肿未吸收时 轻微碰撞可造成再损伤 一般实质器官损伤需卧床2 3周 空腔器官破裂术后卧床1 2周 复查B超或CT显示损伤明显好转 血肿逐渐吸收后 方可下床活动 病情稳定后可出院 但应避免剧烈活动2 3个月 禁食必要时胃肠减压 小儿腹部损伤后的观察期应严格禁食 一旦病情加重则紧急施行剖腹探查术 尤其是伤后出现腹胀 疑为消化道穿孔及腹腔积血较多时 应予胃肠减压 预防性广谱抗菌素应用腹部损伤引起的继发感染多由革兰阴性杆菌和厌氧菌引起 如广谱青霉素 头孢三代 头孢四代 甲硝唑等 止血药物小儿经静脉联合使用多种止血药达到止血目的 镇静镇静能缓解患儿的恐惧 避免燥动加重出血 利于腹部检查 小儿可采腹静脉推注安定 肌注鲁米钠或10 水合氯醛灌肠等方式镇静 肌肉注射破伤风 手术护理 手术指征腹部创伤后按临床表现的严重性及休克复苏效果决定开腹探查的指征 抢救性开腹类 准备后开腹类 观察后开腹类 术前护理同非手术治疗护理术后护理 腹部手术后必要时行持续胃肠减压 直到肠蠕动功能恢复止 如果有胃肠造瘘 也应同时用吸引器负压吸引 吸引时间与前者相同 当造瘘目的完成后 造瘘管一般最早可在二周后拔除 术后禁食 但要静脉输入适量的液体和电解质溶液 维持营养和水电介质平衡 有贫血和低蛋白血症者要适当的输入血浆 全血或水解蛋白 待胃肠功能恢复后 才能逐步口服流质 半流质食物 广谱抗菌素的全身应用或联合使用 一般到炎症消退为止 腹腔引流物应在术后4 5天取出 腹部手术后患儿 在病情稳定后 宜早期下床活动 以防术后肠粘连 出院指导 外伤后限制生理活动的安全期限无统一标准 一般以影像愈合作为儿童恢复正常生理活动的标准 小儿严重损伤 肝修补术后 血肿吸收期应卧床1个月 限制剧烈活动2 3个月 六 预防 新生儿组以预防产伤为主 接生时手法应轻柔 避免粗暴挤压及撞击腹部 婴儿组重点防范坠落伤 防止小儿坠床 跌地 婴儿床应设有护栏 婴儿站立行走时要保持在家长的视线中 小儿身边不要