胸膜疾病 内科学

内科学 内科学 第7版 主编王庸晋宋国华 第二篇呼吸系统疾病第六章胸膜疾病 赵红黑龙江大庆市人民医院 第一节胸腔积液 PleuralEffusion 学习目标 掌握 胸腔积液的临床表现 漏出液和渗出液的鉴别熟悉 胸腔积液的常见病因及发病机制 良性 恶性胸腔积液的鉴别了解 结核性胸膜炎的治疗 内容提要 概述病因和发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断治疗 概述 正常人的胸膜腔内含有少量液体起润滑作用任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液 胸腔积液 病因和发病机制 二 胸膜毛细血管内静水压增高 一 胸膜毛细血管通透性增高 五 损伤 三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四 壁层胸膜淋巴引流障碍 气短 呼吸困难 临床表现 胸痛 咳嗽 临床表现 1 少量积液可无体征 或触及胸膜摩擦感 闻及胸膜摩擦音2 中大量积液患侧胸廓饱满 肋间隙增宽 触觉语颤减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱3 大量积液气管 纵隔向健侧移位4 胸膜增厚或粘连胸廓塌陷 肋间隙变窄 呼吸运动受限 积液量决定临床表现 实验室和其他检查 胸水外观漏出液 透明清亮 静置不凝 比重 1 018渗出液 可呈多种颜色 以草黄色多见 易有凝块 比重 1 018血性胸水 呈洗肉水样或静脉血样 多见于肿瘤 结核 肺栓塞 胸水化验 实验室和其他检查 胸水化验 漏出液的细胞数常 100 106 L 以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常 500 106 L脓胸时白细胞 10000 106 L中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 胸水细胞漏出液 细胞数常 100 106 L渗出液 细胞数常 500 106 L脓胸 白细胞 10000 106 L 实验室和其他检查 胸水化验 胸水蛋白漏出液 蛋白含量较低 25 30g L 胸水 血清比值 0 5渗出液 蛋白含量较高 25 30g L 胸水 血清比值 0 5 实验室和其他检查 胸部X线 游离性积液1 极小量时见肋膈角变钝2 中量积液时显示向外 向上的反抛物线状的阴影3 大量积液时气管和纵隔推向健侧包裹性积液 不随体位改变而变动 多局限于叶间或胸膜上 X线片 诊断 确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因 诊断 结核性胸膜炎多见于青壮年可伴有结核中毒症状 如低热 盗汗 消瘦胸膜易粘连 胸水易形成包裹胸水多为渗出液 淋巴细胞为主 ADA 45U L 胸水培养率低抗结核治疗有效 诊断 恶性胸水多见于中老年 常伴血痰 消瘦胸水多为血性 量大增长迅速胸水CEA 20 g L胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效 治疗 病因治疗 病因治疗尤为重要 漏出液常在纠正病因后吸收胸穿抽液1 首次抽液不超过700ml2 以后每次抽液不超过1000ml3 每周抽液2 3次4 注意胸膜反应5 复张性肺水肿 注意事项 治疗 结核性胸膜炎治疗1 一般治疗休息 营养支持2 胸穿抽液3 抗结核治疗4 糖皮质激素应用 第二节气胸 Pneumothorax 学习目标 掌握 气胸的概念 临床分型 临床表现及治疗方法熟悉 气胸的X线征象 诊断要点及鉴别诊断了解 气胸的病因分类及发病机制 内容提要 概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗 概述 气体进入胸膜腔 形成胸膜腔内积气 称为气胸人工气胸创伤性气胸自发性气胸 气胸分类 病因和发病机制 自发性气胸按病因分类特发性气胸 胸膜下肺大疱破裂继发性气胸 继发于基础肺疾病 如结核 COPD等 临床分型 按胸膜破裂口情况及胸膜腔内压力分为 闭合性 单纯 气胸 交通性 开放 气胸 张力性 高压 气胸 临床表现 1 突发一侧胸痛 呼吸困难伴刺激性咳嗽2 张力性气胸可表现烦躁 发绀 休克及明显呼吸困难3 喜健侧卧位 症状 体征 少量气胸 体征不明显大量气胸1 患侧胸廓隆起2 触觉语颤减弱3 叩诊鼓音4 听诊呼吸音减弱或消失 辅助检查 X线检查 是诊断气胸的主要方法可显示肺压缩的程度肺内病变情况有无胸膜粘连胸腔积液纵隔移位等 X线片 X线是确诊依据鉴别诊断1 支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病2