儿童长牙与生长发育的评价及标准.doc

儿童长牙与生长发育的评价及标准广西桂林市 林寿松一、怎样看孩子长得正常或不正常“我宝宝长得正常吗？”这是4、5岁以下的孩子父母亲提得最多也是最关心的大问题。而孩子的“长”，就是医学上所说的“生长发育”。 “生长”是指身体各种器官组织的形态及量的变化，“发育” 是指身体各种器官组织的的生理功能的成熟演变。两个概念不同，但又是内在关系密切，即生长中一定伴随着发育，发育中一定伴随着生长。生长发育的医学理论及内容很繁杂，在此不再详细叙述。我们只说说看得见、摸得着的又是判断生长发育正常与否的关键内容，也就是说，凡符合下面全部的各项“正常参考值”或内容范围，孩子的生长发育就属正常。1、生长方面身高、体重：“正常参考值”见附表一：7岁以下男童身高（长）标准值（cm）与体重标准值（kg）； 附表二： 7岁以下女童身高（长）标准值（cm）与体重标准值（kg）。2、发育方面由于内脏器官及组织发育属微观方面，而且看不到等等，故发育正常与否，目前主要应用的评价指标是看“神经心理发育”，包括“感知、运动、语言、心理活动发展”四个方面。具体的主要评价内容，以及想要仔细评价孩子的发育状况，可参考已综合性评估的附表三：儿童神经精神发育过程；或到儿科等专门科室作精确的各年龄段的能力与行为的心理测试。在日常生活中，神经心理发育的评价内容尽管都可以看得见、也听得到，但却“摸不着”，因为这些内容多是抽象的，无形的，如说、听、跑、跳、走等等，这是其一。其二，是这些评价内容大都繁杂，各项指征所出现的年龄时间范围又宽，而且发生在每个孩子身上的时间也不尽然相同等等。这两方面的原因，都造成了神经心理发育评价的内容难以记忆应用。为此，为方便大家掌握使用，现将四个方面的发育评定标准高度概括如下，只要孩子大体符合面下情况，都应属发育正常：、一岁及以下，眼睛灵活，能听到声音，能发出声音，手脚能动，直至能逐渐走路。、两岁及以后，能逐渐说话、听懂话，直至唱儿歌、认字画图等；能玩耍，能逐渐走路，直至跳跃跑动等。、其他，如通俗易记的民谣：“3（个月）翻（身）6坐8爬9站一岁走。”（为一岁内正常的运动发育规律，可有一个月前后差距）。二、评定生长发育需注意的若干问题1、孩子生长的全面评价必须包括三个方面：生长水平，即某个时期的身高体重头围胸围上臂围等多个单项数据。用以与正常参考人群值进行比较，即可知孩子某个时期的生长是否正常。（本文即主要就此方面知识进行叙述）生长速度，即定期连续测定身高体重等多个单项数据，并自己进行比较观察（称纵向观察），可及时发现孩子“生长偏离”的异常情况，以能及时加以干预。匀称程度，即评价身体是否匀称及胖与瘦。身体是否匀称用坐高/身高的比值评价，以及胖与瘦判别均见下述“6、孩子的胖与瘦”的方法评价（详见下）。2、注意统计学差异，慎重评估表范围值外的儿童，不要随便下诊断：由于附表一、表二的身高、体重“标准范围”是一个统计学数据，而且本文编录的仅是“平均数两个标准差”的范围数值（百分位数为P3P97），即仅包含所调查的95 %儿童。（注：所编录的“平均数两个标准差”的标准范围数值，符合公认的医学规定，即“在平均数两个标准差或百分位的第397位范围内的被调查儿童，都应属正常儿童。范围外的被查儿童，有可能属异常。”）这就出现一个问题，就是被调查的正常的健康的69760个儿童中，有约5 %的分布于两个极端的约697605%=3488例儿童，被排除在上述“正常范围”之外，属于“不正常儿童”。但事实上他们也被调查组认为是正常的健康的，仅仅相对绝大多数被查儿童来说，属“相对不正常”而已。这种情况应提醒我们，包括家长及医务工作者，对待表范围值外的儿童（应包括所有的所谓医学统计正常值），不要随便下诊断，以免造成大家甚至包括儿童自己的沉重思想负担，或发生不应该有的后果。范围值外的儿童确有属异常的，但也有属“相对不正常”即较特殊的实际是正常的孩子。要区别他们，只有在认为有必要的情况下作医学检查，而检查无异的，仍应该认为他们是正常的孩子。3、身高、体重需注意生活区域及籍贯等差异附表一、表二的身高、体重“标准范围”，是依据对国内东南西北中、九个城区的健康而又营养较好的共69760个儿童的调研所得（见：首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组.中国七岁以下儿童体重、身长/身高和头围生长标准值及标准化生长曲线.中华儿科杂志，2009，47：173-78. ），这仅仅是一个统计学的测定数据。但在所调查的实际人群中，身高、体重仍应存在着南方地区总体偏低、南方籍贯者偏低，而北方者偏高的趋向，故评价自己的孩子及参考表中数值时，南方地区或南方籍贯者，可能需向低范围值考虑，北方地区及北方籍贯者可向高范围值考虑，这才比较切合实际。4、身高、体重需注意城乡等差异因为是对九个城区的健康而又营养较好的儿童的调研所得，致附表一、表二的身高、体重各种“标准范围”都有偏高的倾向，故在评价农村及小城镇或城郊地区的儿童时，宜向低范围值考虑。5、身高、体重需注意民族等差异由于没有独立的族群调查研究，故少数民族地区及少数民族者，只能结合族群的历史状况慎重参考各表范围值。6、孩子的胖与瘦：从外观看可大体分出胖或瘦，这也是大家感兴趣的事，但儿科似乎未调查研究过此课题，故资料极少。现仅介绍几种粗略的方法供参考应用（所附表值均来自网上，仅供大致参考）：身体长得匀称的判断：坐高是头顶到坐骨结节（大腿根外侧的骨大转子）的长度（厘米）。坐高/身高比值若大于下表同龄比值，则孩子腿短，反之腿长，都长得不匀称；相等或近似，则长得匀称。年龄新生儿 1岁2岁6岁10岁14岁坐高/身高比值0 .670 .630.610 .560 .540.53、偏胖偏瘦的大致判断：若身高体重都正常，而且都处于相近位置的数值（用百分位法最宜判断），即：都偏高值，或都偏中间值，或都偏低值，则不胖不瘦。若身高体重数值分处两端，则可能过瘦或过胖。最常见的实际调查结果是：多为身高偏高值或中间值，而体重偏低值甚至在正常范围值之外，这种孩子多为偏瘦了；若上述数值情况相反，则过胖，而这种情况较为少见。、过瘦或过胖的公式计算：BMI 法 体重指数 =体重（公斤） 身高（米）的平方年龄 BMI 值（体块指数）正常 超重 轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 小于 6岁 15-18 18-20 20-22 22-25 25- 6- 11 岁 16-19 19-21 21-23 23-27 27- （注：正常男孩指数均值为12.7117.84，正常女孩指数均值为12 .6717 .31。若高于此范围值则偏胖，低于此范围值则偏瘦）、肥胖症或过瘦（营养不良）的医学诊断：孩子体重大于同性别同身高的参照的“正常平均值2个标准差”，则为肥胖病。孩子体重低于同性别同身高的参照的“正常平均值2个标准差”，则为营养不良。正常身高体重比例见附表三：45110cm身长的儿童相应的体重标准值7、与“发育”评定的一些相关认识：在对宝宝“长得怎样”的评价时，由于发育的评定标准难以记忆掌握等原因，家长们几乎都忽视了这方面的观察及评定，甚至较多的医疗保健机构都误认为身高、体重就是生长发育的唯一评定标准，这更是误导了家长，都是不对的。举个通俗例子：傻子身高体重都可在正常范围，你能说生长发育也是正常吗？对“发育”可用附表三内容作一初步的大体评定，若认为有必要作精细评价，可到各地儿科专门科室，或儿童保健等机构作儿童神经心理行为检测、儿童智力测定等能力或行为的心理测试。从新生儿到7岁，不同年龄段都可以测定。三、长牙不是生长发育评判的关键指标宝宝长牙特别是长第一颗乳牙是妈咪们津津乐道的话题，因为它看得见，摸得着，又有很多同龄的孩子可以进行相互比较 但长牙仅是评价生长的一个辅助性指标，不用作医学上评判生长发育的关键指标，原因是：1、实际生活中，仍有相当一部分孩子牙萌出特别是第一颗乳牙萌出，并不完全符合下表1的时间程序，但他们的身高体重却都正常，其他的生长发育等指标也未见异常；或尽管第一颗乳牙萌出较晚，或各牙萌出时间程序有“不正常”，但最终都能长齐20颗乳牙，并顺利萌替出3032颗恒牙。上述情况表明，医学上认定的生长发育正常儿童，牙萌出时间程序不一定“正常”。出现这种情况的原因可能是：. 统计学与实际的差异。正如上文第二节“2、注意统计学差异，慎重评估表范围值外的儿童”所述，表1的“牙萌出时间程序”也应是一个统计学结果，也会把上面所实际存在的少数的正常的群体归属为“不正常”。 、虽然牙齿生长与骨骼有一定关系，在婴幼儿时期，两者也都与钙及维生素AD等关系密切，但因胚胎来源不完全相同，所受到的遗传控制基因也有区别，故牙齿与骨骼的生长并不完全平行。这就可以解释了“为什么身高正常甚至X光照片骨龄也正常，也排除了佝偻病等，牙萌出却不一定正常”，因为身高主要是骨骼生长所致。2、评价骨的生长发育，骨骼X光照片更精确可靠，而不是牙齿。正如上述，因所受到的遗传控制基因有区别，故牙齿与骨骼的生长并不完全平行，两者不完全能互相代表，故目前评价骨的生长发育方法主要是骨骼X光照片，特别是长骨及手腕骨照片，并且也有了一套比较完整的成熟的检测及评判方法。三岁及以前想了解骨的生长发育情况，或鉴别有否佝偻病等，可作手腕、腿、肘骨X光照片即可诊断，而牙齿检查不能判断骨龄，也代替不了这样的诊断。明白了上述道理，妈妈们就不要再为孩子牙萌出过晚等而忧心忡忡或坐卧不安了。但也确实有病态的未长牙情况，而晚到什么时候仍未长牙才算异常？才需要诊视处理？目前儿科比较统一的意见，是生后12个月仍未长牙者可视为异常。若身高体重等基本正常，这时需要采取如下措施处理：1、作手腕、腿、肘骨X光照片，查血清钙磷及乘积，有条件查血清“25羟维生素D”等，以排除维生素D缺乏（即佝偻病）所引起的出牙延迟。2、牙科诊视：拍个x线片，排除先天缺牙的可能（极罕见），以及了解隐在牙床内的乳牙胚概况，从而让医师制定出相应解决方法。一些特殊原因如外伤等，可引起牙龈肥厚增生，使乳牙难以穿透。如果是牙龈肥厚引起，可在局部麻醉下切开牙龈，帮助乳牙萌出。等等。如果上述检测都没有问题，那只能再耐心的等待了。临床上也确有个别小孩子迟至一岁多后才长牙，最后也证实包括随后长乳牙、恒牙在内等等的一切生长发育均无异常。如果身高体重等不正常，这时就一定需要到儿科诊视，特别重点是查有无内分泌及遗传方面的疾病，如甲状腺功能疾病、先天性抗维生素D症、染色体病等等。总之，我们的意见是：孩子牙萌出时间程序符合表1范围，肯定属正常。不符合者，不一定为异常；一岁后仍未长牙可视为异常，并需诊视处理。此外，牙萌出后就不必再去关心牙萌出时间、程序或数量等等了，而要像牙科医师所强调的那样，要将注意力转到重视宝宝乳牙的护理上，具体的措施是：1、孩子何时开始看牙医在孩子的20颗乳牙慢慢萌出的期间，就可以带他去看牙医，因为越早接受检查，就越能早发现问题，预防更严重的状况发生，千万不要等到孩子牙痛才开始看医生，这样会使他对牙科有一个不好的印象，心理上把“痛”跟牙科医师联想在一起了，而产生抗拒的或不配合的诊疗行为。2、萌出过早要及早处理宝宝还未到乳牙萌出的时间，却在一出生或出生后不久就萌出了乳牙。过早萌出的乳牙，通常没有牙根，很不牢固，极易脱落下来。如果落入气管，就很容易造成窒息，危及宝宝生命。这种牙齿对宝宝没有任何用处，还会经常咬伤妈咪的乳头，发生乳头感染，影响宝宝吃奶。因此，当宝宝乳牙萌出过早时，妈咪一定要带宝宝及早去医院拔掉。3、龋牙、歪牙、挤长牙等都要到专科治疗或及早矫正如果乳牙龋坏或早失或歪长、挤长等，不仅使宝宝承受疼痛折磨，甚至可引起一系列严重并发症，如导致恒牙萌出时间过迟、排列不整齐、错位、颌关系紊乱等。还会形成歪脸、“地包天”等不美观的面容，使孩子日后身心受到严重影响。妈咪更要带宝宝及早去医院或修补，或作早期人工矫正治疗。4、预防形成“奶嘴型”嘴巴如果孩子每天吸奶嘴的时间太久，连睡觉时也一直吸着，就容易出现 奶嘴型的嘴巴形状（前牙有些暴牙），如果能早点戒掉奶嘴，两岁后尚可以得到纠正，能康复到较正常的嘴型。不管怎样，奶嘴最好都要在四岁前戒掉，不然，未来换牙时也会受到影响。5、表面凹凸不平正常情况下，乳牙是白色的，恒牙是淡黄色的。但如果孩子或在乳牙发育钙化时期患有较严重的全身疾病，如手足搐溺症、营养不良等，以及约有一半早产儿，都容易发生这种情况。都会使牙釉质发育不全，不仅乳牙变色，而且牙齿表面也凹凸不平。遇到这种情况，在乳牙萌出早期应注意宝宝牙面的清洁，还可请医生给牙面缺陷的部位涂氟化剂。等待日后牙齿发育成熟后，也可以做树脂修复。6、重视乳牙的清洁护理乳牙萌出的初期，一般只能由父母亲帮助作口腔清洁工作。具体方法是在父母亲的拇指和食指上缠上消毒纱布，在牙齿的唇舌面轻轻地擦洗，逐个清洁。待幼儿前面的牙齿完全萌出后，可将小儿仰放在腿上，左手掀开上唇，露出前牙，右手置牙刷于牙面，做小旋转刷洗动作。当儿童1岁半以后，乳尖牙已经萌出，幼儿一般已理解上、下、左、右的意思，手指运动也灵活一些，此时，可指导幼儿像握手那样手持牙刷练习刷牙。到小孩3岁时，乳牙已完全萌出，孩子具有了思维和模仿能力，这时，家长要耐心辅导孩子掌握简易的刷牙方法，具体方法是，从最后乳磨牙开始，沿牙龈缘逐个向前移动，进行各个面的仔细刷洗。（注：上述乳牙的护理资料主要摘编于百度网文：宝宝长牙答问录，等/田李静，口腔科主治医师，等）附：正常牙萌出的年龄时间、程序及数量1、乳牙数目：小孩长乳牙的规律是生后约510个月长第一颗下切齿（门牙），两岁半左右长完20颗乳牙，出牙总数目与年龄的关系是：出牙数目月龄46。（表1） 牙萌出时间程序牙类牙齿名称数目（个）萌出时大约年龄牙齿累计总数乳牙下中切牙 2 510月 2上切牙 4 614月 6下侧切牙 2 （ 同上切牙） 8第一乳磨牙 4 1017月 12尖牙 4 1824月 16第二乳磨牙 4 2030月 20恒牙第一磨牙（6岁牙） 4 67岁 4切牙 8 69岁 12双尖牙 8913岁 20尖牙 4914岁 24第二磨牙 41215岁 28第三磨牙（智齿） 41730岁 322、各牙长出的大体的顺序及规律图解：黑色为同图中该年（月）龄应初长乳牙注1：恒牙到了6岁后才长出。第一磨牙生长于全排乳牙位置之后，恒切牙与恒尖牙代替同位置的乳牙，双尖牙则代替第一乳磨牙、第二乳磨牙。注2：本表摘编于诸福棠，等主编：实用儿科学。第4版，：人民卫生出版社，北京，1985 .以及全国高等医药院校教材，儿科学，2008年.第七版.附表一 7岁以下男童身高（长）标准值（cm）与体重标准值（kg）（下述标准即正常参考范围数值为平均值2个标准差值。主要摘编于：首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组.中国七岁以下儿童体重、身长/身高和头围生长标准值及标准化生长曲线.中华儿科杂志，2009，47：173-78.）出生0月身高46.954.0公分 体重2.584.18公斤1月身高50.759.00公分 体重3.525.67公斤2月身高54.363.3公分 体重4.477.14公斤3月身高57.566.6公分 体重5.298.40公斤4月身高60.169.3公分 体重5.919.32公斤5月身高62.171.5公分 体重6.369.99公斤6月身高63.773.3公分 体重6.7010.50公斤7月身高65.074.8公分 体重6.9910.93公斤8月身高66.376.3公分 体重7.2311.29公斤9月身高67.677.8公分 体重7.4611.64公斤10月身高68.979.3公分 体重7.6711.95公斤11月身高70.180.8公分 体重7.8712.26公斤1岁 身高71.282.1公分 体重8.0612.54公斤15月身高74.085.8公分 体重8.5713.32公斤18月身高76.689.1公分 体重9.0714.09公斤21月身高79.192.4公分 体重9.5914.90公斤2岁 身高81.695.8公分 体重10.0915.67公斤27月身高83.998.6公分 体重10.5416.38公斤30月身高85.9101.0公分 体重10.9717.06公斤33月身高88.0103.2公分 体重11.3917.72公斤3岁 身高89.3104.6公分 体重11.7918.37公斤39月身高91.2106.7公分 体重12.1919.02公斤42月身高93.0108.6公分 体重12.5719.65公斤45月身高94.6110.4公分 体重12.9620.32公斤4岁 身高96.3112.3公分 体重13.3521.01公斤51月身高97.9114.2公分 体重13.7621.76公斤54月身高99.5116.2公分 体重14.1822.57公斤57月身高101.1118.2公分 体重14.6123.43公斤5岁 身高102.8120.1公分 体重15.0624.38公斤63月身高104.4122.0公分 体重15.4825.32公斤66月身高105.9123.8公分 体重15.8726.24公斤69月身高107.3125.6公分 体重16.2427.17公斤6岁 身高108.6127.2公分 体重16.5628.03公斤75月身高109.8128.8公分 体重16.9029.01公斤78月身高111.1130.5公分 体重17.2730.13公斤81月身高112.6132.4公分 体重17.7331.56公斤注：表中3岁前为身长，3岁及3岁后为身高附表二 7岁以下女童身高（长）标准值（cm）与体重标准值（kg）（下述标准即正常参考范围数值为平均值2个标准差值。主要摘编于：首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组.中国七岁以下儿童体重、身长/身高和头围生长标准值及标准化生长曲线.中华儿科杂志，2009，47：173-78.）出生0月身高46.453.2厘米 体重2.544.10 公斤1月身高49.857.8厘米 体重3.335.35公斤2月身高53.261.8厘米 体重4.156.60公斤3月身高56.365.1厘米 体重4.907.73公斤4月身高58.867.7厘米 体重5.488.59公斤5月身高60.869.8厘米 体重5.929.23公斤6月身高62.371.5厘米 体重6.269.73公斤7月身高63.673.1厘米 体重6.5510.15公斤8月身高64.874.7厘米 体重6.79 10.51公斤9月身高66.176.2厘米 体重7.0310.86公斤10月身高67.377.7厘米 体重7.2311.16公斤11月身高68.679.2厘米 体重7.4311.46公斤1岁 身高69.780.5厘米 体重7.6111.73公斤15月身高72.984.3厘米 体重8.1212.50公斤18月身高75.687.7厘米 体重8.6313.29公斤21月身高78.191.1厘米 体重9.1514.12公斤2岁 身高80.594.3厘米 体重9.6414.92公斤27月身高82.797.3厘米 体重10.0915.67公斤30月身高84.899.8厘米 体重10.5216.39公斤33月身高86.9102.0厘米 体重10.9417.11公斤3岁 身高88.2103.4厘米 体重11.3617.81公斤39月身高90.1105.4厘米 体重11.7718.50公斤42月身高91.9107.2厘米 体重12.1619.17公斤45月身高93.7109.2厘米 体重12.5519.85公斤4岁 身高95.4111.1厘米 体重12.9320.54公斤51月身高97.0113.1厘米 体重13.3221.25公斤54月身高98.7115.2厘米 体重13.7122.00公斤57月身高100.3117.1厘米 体重14.0822.75公斤5岁 身高101.8118.9厘米 体重14.4423.50公斤63月身高103.4120.7厘米 体重14.8024.28公斤66月身高104.9122.6厘米 体重15.1825.12公斤69月身高106.3124.4厘米 体重15.5425.96公斤6岁 身高107.6126.0厘米 体重15.8726.74公斤75月身高108.8127.6厘米 体重16.2127.57公斤78月身高110.1129.2厘米 体重16.5528.46公斤81月身高111.4130.9厘米 体重16.9229.42公斤注：表中3岁前为身长，3岁及3岁后为身高附表三 45110cm身长的儿童相应的体重标准值（摘编于百度网资料：卫生部妇幼保健与社区卫生司，二九年九月.中国7岁以下儿童生长发育参照标准。+2SD为中位数2个标准差数值，-2SD为中位数2个标准差数值。中位数约等于平均值。身长是平卧位时头顶至脚底的长度。比身高约多12厘米。）身长(厘米) 男孩体重（公斤） 身长(厘米) 女孩体重（公斤） -2SD 中位数 +2SD -2SD 中位数 +2SD46 1.99 2.41 2.91 46 2.07 2.52 3.0948 2.34 2.84 3.42 48 2.39 2.90 3.5450 2.68 3.25 3.91 50 2.72 3.29 4.0152 3.06 3.71 4.47 52 3.11 3.75 4.5654 3.51 4.25 5.12 54 3.56 4.27 5.1856 4.02 4.85 5.84 56 4.02 4.81 5.8258 4.53 5.46 6.57 58 4.50 5.37 6.4760 5.05 6.06 7.30 60 4.99 5.93 7.1362 5.56 6.66 8.00 62 5.48 6.49 7.7764 6.05 7.22 8.67 64 5.94 7.01 8.3866 6.50 7.74 9.28 66 6.37 7.51 8.9568 6.93 8.23 9.85 68 6.78 7.97 9.4970 7.34 8.69 10.38 70 7.16 8.41 9.9972 7.72 9.12 10.88 72 7.52 8.82 10.4674 8.08 9.52 11.34 74 7.87 9.20 10.9176 8.43 9.91 11.80 76 8.20 9.58 11.3478 8.78 10.31 12.25 78 8.53 9.95 11.7780 9.15 10.71 12.70 80 8.88 10.34 12.2282 9.52 11.12 13.17 82 9.23 10.74 12.6984 9.90 11.53 13.64 84 9.60 11.16 13.1686 10.28 11.96 14.13 86 9.98 11.58 13.6688 10.68 12.39 14.62 88 10.37 12.03 14.1890 11.08 12.83 15.12 90 10.78 12.50 14.7392 11.48 13.28 15.63 92 11.20 12.98 15.3194 11.90 13.75 16.16 94 11.64 13.49 15.9196 12.34 14.23 16.72 96 12.10 14.02 16.5498 12.79 14.74 17.32 98 12.55 14.55 17.19100 13.26 15.27 17.96 100 13.01 15.09 17.86102 13.75 15.83 18.64 102 13.47 15.64 18.55104 14.24 16.41 19.37 104 13.93 16.20 19.26106 14.74 17.01 20.15 106 14.39 16.77 20.00108 15.24 17.63 20.97 108 14.86 17.36 20.78110 15.74 18.27 21.85 110 15.34 17.