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文档简介

国风上观蓝天幼儿园儿 童 入 园 基 本 资 料 学期: 儿童姓名： 男 女 生日： 年/ 月/ 日乳名： 国籍： 家庭地址： 家庭电话： 邮编： 家庭资料项目父亲母亲姓名身份证/号码国籍职务工作单位工作地址公司电话手机电邮紧急状况联系人资料姓名电话电邮请选择您孩子的班级: 亲子班 23岁班 3-4岁班 45岁班 5-6岁班 计划入学日期： 年/ 月 / 日健康状况表健康史既往病史是否过敏史是否皮肤药物过敏头、颈、甲状腺食物过敏眼睛、耳朵其他过敏口腔胸、肺疫苗接种史是否心血管脊髓灰质炎疫苗消化系统甲乙肝炎疫苗神经系统卡介苗骨骼、肌肉系统麻风腮疫苗泌尿系统白百破疫苗其它几疾病乙脑疫苗 ”如果上述回答“是”，请详细说明：。如果您的孩子不能参加体育课和园外活动，请特别说明：。医疗诊治授权 当我的孩子报告身体不适或在园内受伤时，特此授权幼儿园保健医对孩子进行诊治。请任选一项当我的孩子需要送医院诊治时，仅授权园方将孩子送到园方安排的医院诊治。o 当我的孩子需要送医院诊治时，仅授权园方将孩子送到我指定的医院 我同意支付园方所垫付的医疗费用。我清楚了解，在园方不能联系到我时，幼儿园保健医会尽职尽责，并在紧急情况下送孩子去医院诊治。因此，特授权园方在不能联系到我的情况下，让孩子得到紧急救治。在孩子需要看急诊时，幼儿园会派其员工将孩子送到最近的医院或家长指定的医院
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