急性胰腺炎病情评估与分类的新认识（合肥）课件

急性重症胰腺炎临床诊治的问题与共识 许建明安徽医科大学第一附属医院消化科 国际上胰腺炎分类过程回顾 急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎 急性胰腺炎慢性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 1963年第一次马赛会议分类 1984年第二次马赛会议分类 1992年亚特兰大会议分类 急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎并发症 急性液体集聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿 简化 以临床为基础的急性胰腺炎分类法 1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准 急性胰腺炎Atlanta术语和分类 全球临床指南的重要参考依据 现病史 患者 M 29岁 经商 2011 9 19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛 发热 腹部胀满血清 淀粉酶246U L 脂肪酶334 2U L TG35mmol L TCH18mmol L BS13 7mmol L WBC12 6 109 L N 81 0 尿液 酮体3 葡萄糖 心电图 窦性心动过速腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史 不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷 于2011 9 20转入安医消化科 病例1 入院时体格检查 体格检查痛苦貌 烦躁 颜面浮肿T38 P105次 分 R23次 分 BP154 99mmHg全腹膨隆 压痛 无反跳痛和移动性浊音 实验室检查Na 129mmol L HCO315 0mmol L WBC11 5 109 L N 79 1 CRP406mg L淀粉酶148U L 脂肪酶1035U L TG35mmol L TCH18 48mmol L BS13 9mmol LALT50U L 入院时影像学检查 超声检查 符合急性胰腺炎改变 重度脂肪肝 胆囊壁胆固醇结晶 脾大CT 9 19 胰腺体积略增大 边界略模糊 左肾周筋膜增厚CT 9 29 胰腺体积增大 胰腺体尾部肿胀 边缘模糊 胰周渗出 左肾周筋膜增厚 诊断 急性胰腺炎重症可能 糖尿病酮症酸中毒 高脂血症 脂肪肝 神智模糊 心率 呼吸增快 血氧饱和度下降 PaO258mmHg 生命体征稳定 腹胀腹痛缓解 淀粉酶 脂肪酶正常 逐渐恢复饮食出院 皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U静滴BID洛赛克40mgVBID 生命体征稳定 腹胀腹痛 排便肝肾功能正常 无腹部症状血脂 血糖基本正常CRP基本恢复正常 9 21 9 22 9 22 9 25 9 26 9 30 10 1 10 8 住院治疗经过 转ICU监护治疗监护 雾化吸入BID补液支持 胰岛素抗感染 头孢甲肟 乌司他丁30万UQD细辛脑剂24mgBID皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID 补液支持胰岛素持续泵入 酌情调整浓度乌司他丁30万U静滴BID 值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理 病情特点症状重 有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显 一过性血氧分压降低 住ICU1天伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒住院时间较长 20天 康复 病情评估轻症还是重症 预后如何 重症胰腺炎Atlanta诊断标准及其含糊之处 急性胰腺炎局部并发症的影像学征象 讨论1 可否建立以CT成像为基础的形态学分类 CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估 急性胰腺炎形态学分类 CT成像 间质水肿性胰腺炎 IEP 单纯胰周坏死 胰腺实质坏死和胰周坏死 单纯腺实质坏死 急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名 APFCs ANCs pseudocyst WONofpancreaticbody tail andportionofthehead LargeinfectedWON 急性胰腺炎液体积聚再分类及其干预措施 Radiology2012 262 751 764 急性胰腺炎器官衰竭的预后意义 讨论2 急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义 是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准 1W SIRS期 急性胰腺炎病理生理过程近代认识 两个阶段 2 6W 感染并发症期 炎症反应和器官衰竭 局部并发症和感染 Gut2004 53 1340 1344 Question1 分析方法 资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院 包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料 动态评价器官衰竭 早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志 早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局 急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭有关 有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高存在器官衰竭的预后也是不一样的 持续的器官衰竭 48h 比一过性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高 结论 暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象 1周内出现的器官衰竭 若48 内得到控制 则不被认为是急性胰腺炎重症的指征 UK2005指南 Gut2005 54 SupplIII iii1 iii9 DepartmentofMedicine MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases MayoClinic Rochester Minnesota USA 2DepartmentofMedicine SectionofGastroenterologyandHepatology Dartmouth HitchcockMedicalCenter Lebanon NewHampshire USA 3DepartmentofSurgery MayoClinic Rochester Minnesota USA Correspondence SanthiSwaroopVege MD MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases MayoClinic 200FirstStreetSW Rochester Minnesota55905 USA E mail vege santhi mayo edu Question2 调查方法 回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组 无器官衰竭 NOF 单一器官衰竭 SOF 多器官衰竭 MOF 比较三组病人的住院死亡率 住院时间 ICU需要率 ICU住院时间 三组病人基线资料 器官衰竭与SAP预后密切相关 没有器官功能障碍的SAP和MOF相比 平均住院天数较短 28vs55 并且病死率显著低于后者 2 vs46 VegeSS etal AmJGastroenterol 2009 104 710 提议 增加中度胰腺炎分类 前瞻性连续收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料分组 1 重症急性胰腺炎 SAP N 15 2 中度重症急性胰腺炎 MSAP N 27 有OF伴 不伴有LCS 3 轻症急性胰腺炎 MAP N 95 没有OF和LCS主要结局指标 ICU需要率 ICU住院时间 总住院时间 干预需要率 住院死亡率 方法 除APACHE 和SIRS评分外 一般基线资料具有可比性 中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似 比较三种程度急性胰腺炎的临床结局 急性胰腺炎病情评估的认识进展 新的认识没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低胰腺炎应该是分为轻度 中度和严重的形式 已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因 急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型 急性胰腺炎国内新指南 质疑急性胰腺炎的传统临床分类 急性持续性腹痛血清淀粉酶 正常值上限3倍影像学表现 具备AP的临床表现和生化改变无器官功能障碍与局部并发症Ranson 3APACHE 8 具备AP的临床表现和生化改变 且具下列之一者 局部并发症器官衰竭Ranson 3APACHE 8BISAP 3CT 4 发病后72h内出现下列之一者 肾功能衰竭呼吸衰竭休克凝血功能障碍败血症全身炎症反应综合征 中华内科杂志 2004 43 236 238 优点 简便 易掌握 分类数目少缺点 重症比例高 未突出 重中之重 修订要点1 1 2采用亚特兰大共识修订意见 2012 增加MSAP分类 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 MSAP SAP MAP 重症急性胰腺炎持续性脏器衰竭单器官 多器官 轻症急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症 中度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭和 或有局部或全身并发症 MSAP的临床特点 可伴有可逆的脏器功能衰竭 48h 有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛 白细胞升高 发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预 呼吸机 血滤等 死亡率远低于SAP BanksPAetal Gut2013 62 102 111 新分类的国内临床证据 采用该分类法对既往的 SAP 病例进行再次分类SAP组病死率 ICU监护率和器官支持治疗率均比原亚特兰大定义的SAP组高 MSAP组均低 但三者住院时间 ICU监护时间 介入治疗率相似 周晓兰 许建明 胡静等 中华消化杂志 2012 32 632 区分MSAP的临床意义 按照传统的AP分类标准 SAP的比例有被 过度评估 的趋势部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死 或者因为全身炎症反应综合征 SIRS 而引起APACHEII等评分系统的重症化 但是预后还是相对较好 正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类 筛选出 重中之重 的患者 有利于及时采取特殊的治疗措施 集中有限的医疗资源 从而提高SAP的救治成功率 SAP 重中之重 以持续性脏器衰竭为特征 48h SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加 需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭 死亡率高达36 50 既往称FAP 若脏器衰竭的同时伴有全身感染 则死亡率 80 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 推荐的AP诊断流程 中上腹痛 压痛 血淀粉酶 脂肪酶测定 升高 正常 AP初步建立 血液生化 B超 病因诊断 评分系统评估 增强CT MAP MSAP 动态测定增高 严重度评估 SAP SAP的全身并发症 脏器衰竭 两个脏器以上 MOF SIRS 全身炎症反应综合征 败血症腹腔间室综合征 ACS 胰性脑病 PE BanksPAetal Gut2013 62 102 111 SIRS 符合以下两项及以上 体温38 呼吸频率 20次 分或PCO290次 分 白细胞总数12 109 L如果SIRS持续存在将会增加器官衰竭发生的风险SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征 CARS 从而增加感染的风险 SinghVK etal ClinGastroenterolHepatol 2009 7 1247 败血症 SAP若合并败血症 死亡率可高达50 80 机体免疫防御机制遭受严重破坏 胰腺继发感染或肠源菌移位引起细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主 真菌感染也有大量报道 MifkovicA etal BratislLekListy 2006 107 296SuMS etal ChinMedJ 2012 125 1772 腹腔间室综合征 ACS SAP的ACS发生率约为10 腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一最易发生衰竭的器官依次是肺 95 心血管 91 肾脏 86 膀胱压 UBP 测定是诊断ACS的重要指标 UBP 20 25mmHg 伴有少尿 无尿 呼吸困难 吸气压增高 血压降低时应考虑为ACS降低腹内压对改善症状 逆转器官功能 以及提高患者的存活率有一定作用 RosasJM etal Surgery 2007 141 173KeL etal JGastrointestSurg 2011 15 1426DeWaeleJJ etal CritCare 2005 9 R452 胰性脑病 PE PE是AP的严重并发症之一 可表现为耳鸣 复视 谵妄 语言障碍及肢体僵硬 昏迷等 在SAP中的发生率可高达18 2 病死率为67 PE多发生于AP早期 但其具体机制不明 可能和SAP时过多的氧自由基 细胞因子的释放 微循环障碍等因素有关 DingX etal HepatobiliaryPancreatDisInt 2004 3 608ZhangXP TianH HepatobiliaryPancreatDisInt 2007 6 134 一 发病初期的处理和监护 AP发病初期治疗原则 补充体液 维持水电解质平衡 能量 营养支持 减少及抑制胰腺分泌 防治局部及全身并发症监护仪每小时监护生命体征严密观察每小时尿量 严格记录24小时出入量留置深静脉置管 监测中心静脉压 CVP 评估患者神志 口渴 皮肤弹性恢复情况 DimagnoMJ Advancesinmanagingacutepancreatitis F1000MedRep 2009 1 59 治疗要点1 二 脏器功能维护 早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持 1 早期液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量严格控制晶体 胶体比 实时调整 控制性液体复苏 策略第一阶段 积极扩快速充血容量 晶胶比 2 1 6h内完成 第二阶段 调控液体的体内分布 晶胶比 3 1 小剂量速尿 WarndorfMG etal ClinGastroenterolHepatol 2011 9 705FisherJM AmJGastroenterol 2012 107 1146DuXJ etal Pancreas 2011 40 1220TrikudanathanG Pancreas 2012 41 827HuberW etal CritCareMed 2008 36 2348 2 ARDS的治疗 机械通气呼吸机模式 同步正压间歇指令通气 SIMV 模式潮气量 10ml kg 最高吸气压 35cmH2O 推荐行呼气末正压通气 PEEP 治疗 降低吸入氧浓度早期 大剂量 短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术 3 急性肾损伤或衰竭的治疗 连续肾脏替代疗法 CRRT 指征 伴急性肾功能衰竭 或尿量 0 5ml kg h 早期伴2个或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速 呼吸急促 经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附 CPFA 持续静脉 静脉血液滤过 CVVH HeCetal JClinGastroenterol2012 Oct17 CRRT的治疗效果 CRRT组患者存活率明显高于常规治疗组 75 0 vs58 3 CRRT组患者血浆TNF a IL 1 IL 10水平均显著下降 吴灏等 内科急危重症杂志2011 17 84 4 其他脏器功能的支持 肝功能异常 保肝药物弥散性血管内凝血 DIC 肝素上消化道出血 PPI肠道功能维护 生大黄 硫酸镁 乳果糖 谷氨酰胺制剂 肠内营养等 三 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌胰酶抑制剂 乌司他丁 主张早期 足量应用 YangF etal Pancreas 2012 41 1206 四 早期肠内营养 肠内营养 EN 优点 改善门静脉系统循环 恢复肠功能 维护肠屏障 有利于蛋白合成目前倾向于早期EN 48 72h内 营养需要量 热卡25 35Kcal kg d 蛋白1 2 1 5g kg d 短肽制剂 整蛋白制剂 MirtalloJM etal JParenterEnteralNutr 2012 36 284SinghN etal Pancreas 2012 41 153 AP严重程度的演化 AP入院 MAP SAP MSAP SAP 无 有 是 否 入院后 24h48h7d发病 24h48h72h 关键节点 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 48h内恢复 脏器衰竭 AP的时相 1周内1 SIRS心率 90次 分体温 38 WBC 12 109 L呼吸 20次 分2 脏器衰竭3 局部并发症 初期 数周 数月仅发生于中 重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征 CARS 持续脏器衰竭局部并发症可延续 后期 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 2 修订AP的影像学分类 间隙水肿性胰腺炎 interstitialoedematouspancreatitis 坏死性胰腺炎 necrotisingpancreatitis ZaheerA etal AbdomImaging 2012May15 既往只强调胰腺实质的坏死 而忽视了胰周组织坏死 容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上 坏死性胰腺炎的 坏死 常同时累及胰腺及其胰周组织 很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关 修订要点2 CT检查的最佳时机 入院后5 7天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 发生症状5天后坏死完全形态学的变化与脏器衰竭无关即使发现胰周液体积聚 一周内不必要处理单纯胰周感染的死亡率 6 11 远低于脏器衰竭 间隙水肿性胰腺炎 CT示胰腺实质均一的增强 伴有胰周脂肪的炎症改变 可伴有胰周液体积聚临床特征 症状通常于1周内缓解 胰周脂肪间隙模糊 但没有液体积聚 胰周液体积聚 但缺乏完整的壁 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 坏死性胰腺炎 比例约5 10 坏死包括胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死在发病初期 胰腺增强CT会有灌注减弱的表现 1周后更加明显 1周的CT更有价值 包括下列三种情况 单纯胰周组织坏死 多见胰腺和胰周组织坏死 少见单纯胰腺组织坏死 罕见 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 影像学的 坏死性胰腺炎 和针对病理而言的不同 胰周组织坏死 胰腺实质均一强化 胰周组织呈不均匀非液性成分 数周后胰周液体积聚 其中有衰减区 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 胰腺实质和胰周组织坏死 三例患者均有胰腺实质的坏死和胰周组织坏死 不均匀液体积聚 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 单纯胰腺组织坏死 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 胰腺颈部不均匀液体积聚 胰腺 胰周液体积聚的分类 急性胰周液体积聚 acuteperipancreaticfluidcollection APFC 急性坏死物积聚 acutenecroticcollection ANC 胰腺假性囊肿 pancreaticpseudocyst 包裹性坏死 walled offnecrosis WON 坏死性感染 infectednecrosis WON WON 假性囊肿 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 new 胰腺 胰周液体积聚的关系 急性胰周液体积聚 APFC 急性坏死物积聚 ANC 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 WON 胰腺坏死性感染 4w 4w ZaheerA etal AbdomImaging 2012May15 1w 2w 4w 5w 引流后 SAP的局部并发症 胰腺 胰周液体积聚胸腔积液胃流出道梗阻脾静脉 门静脉血栓结肠坏死 推荐采用高分辨率 多层增强CT扫描局部并发症的存在并不影响胰腺炎的严重程度 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 现病史 患者 M 66岁 退伍军人反复上腹痛伴背部不适一月余 再发一周 于2012 12 11转入安医消化科1月前有AP史慢性病容 全腹软 剑突下及左上腹压痛 无反跳痛 腹水征 肠鸣音不亢WBC11 18 10 9 L N 89 61 Hb84g L淀粉酶 脂肪酶 CRP117mg L ALB32g L 腹水WBC336 10 6 L 腹水淀粉酶5u L腹部CT平扫 急性胰腺炎 腹腔局限性积液 两侧胸腔少量积液 入院诊断 急性胰腺炎 中度重症 腹腔液体积聚 病例2 影像学改变 入院后5天 12 17 腹部CT 胰周及左肾旁前间隙包裹性积液 腹水 两侧胸腔积液伴两下叶膨胀不全 入院后35天 1 16 上腹部增强CT 腹腔积液积脓 双侧胸腔积液 入院时 12 12 腹部CT平扫 胰腺边缘模糊 左侧肾前筋膜显示增厚 考虑急性胰腺炎 腹腔局限性积液 两侧胸腔少量积液 胰周坏死性积液 上腹痛 胸闷气促 胸闷呼吸困难减轻 腹胀腹痛 腹水WBC明显升高 空肠营养胰腺周围包裹性坏死置管引流 抗感染 输血 抗感染腹腔置管引流清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴加贝酯静滴抑酸营养支持 一般情况差 胸闷呼吸困难腹胀痛 消瘦 反复低热 贫血 腹胀 大量腹水腹水WBC 12 11 12 24 12 25 12 30 12 31 1 15 1 16 1 26 住院治疗经过 监护 持续吸氧补液支持奥曲肽泵入乌司他丁静滴加贝酯静滴抑酸抗感染 补液支持空肠营养管肠内营养祛除腹腔置管抗感染 泰能 凯复隆 腹穿 抽液 现病史 患者 F 48岁 农民 病初外院诊治入院前半天饮酒及高脂饮食后出现上腹部持续性剧烈疼痛伴恶心 呕吐 因腹痛难忍 于2013 2 25转入安医消化科有肥胖史痛苦貌 烦躁 颜面浮肿 全腹膨隆 压痛明显 肌稍紧WBC14 64 109 L N 91 8 淀粉酶483U L 脂肪酶3219U L TG5 93mmol L TCH7 12mmol L腹部CT平扫 胰腺体积明显普遍性增大 边缘模糊 密度均匀 左侧肾前筋膜显示增厚 考虑急性胰腺炎 入院诊断 急性胰腺炎 重症可能 高脂血症 病例2 影像学改变 入院后9天 3 5 上腹部CT 胰腺体积增大 边缘模糊 胰周积液 肾前筋膜增厚 腹腔 两侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全 入院后18天 3 14上腹部增强CT 胰腺边缘模糊 胰周及腹腔积液 肾前筋膜增厚 入院时 2 25 腹部CT平扫 胰腺体积明显普遍性增大 边缘模糊 密度均匀 左侧肾前筋膜显示增厚 考虑急性胰腺炎 胰周坏死性积液伴感染 精神差 心率 呼吸增快 血氧饱和度下降 SaO290 生命体征稳定 腹胀腹痛缓解 淀粉酶 脂肪酶正常 继续空肠营养米汤 鱼汤出院 抗感染 头孢曲松 泰能 皮硝腹部外敷清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴加贝酯静滴抑酸空肠营养管置入肠内营养 持续高热 气促 心率快 腹胀痛 排便肾功能正常 无腹部症状血脂 WBC ALB CRP恢复正常 2 25 2 26 3 13 3 14 3 19 3 20 3 25 住院治疗经过 监护 持续吸氧补液支持奥曲肽泵入抑酸清胰汤胃管内注入对症止痛 补液支持空肠营养管肠内营养输注白蛋白乌司他丁静滴抗感染 降级 胰腺坏死伴有感染 胰腺和胰周坏死的范围与感染的危险度无关发病一周内的感染罕见感染的诊断 增强CT显示腔外气体经皮FNA找到细菌或真菌 摒弃胰腺脓肿 pancreaticabscess 的定义 代之以 坏死感染 Infectednecrosis BanksPAetal Gut2013 62 102 111 修订要点3 经皮FNA指证 病人临床无好转 或临床状况不稳定 例如 心动过速 白细胞升高 发热 器官功能衰竭 但影像学无感染的证据 需对坏死组织行FNA以排除感染性坏死 或直接采用清创手术和抗生素治疗感染性胰腺坏死 抗生素使用 Gastroenterology2007 132 1127 既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 因此预防性使用抗生素能够显著改善SAP预后 降低病死率 减少胰腺和胰周感染发生率 预防性使用抗生素 多篇Meta分析显示 预防性应用