化疗静脉用药途径picc置管常见问题课件

化疗静脉用药途径PICC置管常见问题 肿瘤化疗发展的三个阶段 一 1945年 1960年凭经验单用一种药二 1960年 1970年对实体瘤有所提高三 1970年 现在 第三阶段多药联合并多学科综合治疗的形成 化疗途径 全身用药局部用药 动脉插管等介入化疗和腔内化疗多学科综合治疗 生化调节剂 免疫调节剂 诱导分化类药物 新靶点治疗 化疗的禁忌证 全身衰竭或恶病质 如KARNOFSKY生活功能指数在40分民下时一般不宜用全身化疗心功能失代偿时禁用蒽环类抗生素类化疗药 特别是阿霉素 大剂量环磷酰胺和氟尿嘧啶 三尖杉酯碱和喜树碱等也可引发心脏毒性 明显黄疸或肝功能异常时不宜用全身化疗 化疗后如屡次出现肝功能异常者也不宜用全身化疗肾功能不全禁用顺铂和大剂量甲氨蝶呤严重肺功能减退时禁用博来霉素 甲氨蝶呤和白消安等化疗药已知对某类化疗药过敏者 肿瘤化疗的毒副反应 局部反应氮芥长春碱及丝裂霉素骨髓抑制博来霉素 长春新碱 顺铂胃肠道反应发生率高肝功能损害心脏功能损害阿霉素的慢性心肌毒性它迟至用药后2年以上才发生肺毒性泌尿系统毒性脱发和皮肤反应神经系统反应生殖功能障碍 肿瘤化疗的毒副反应局部反应 静脉注射如外渗往往引起局部疼痛 肿胀甚至坏死 化脓 可经久不愈而致肢体功能受限一旦发生应立刻在外溢处周围注射生理盐水 如氮芥外溢可注射硫代硫酸钠溶液 并以普鲁卡因局封 也可用冰袋 可的松油膏或金黄散外敷 在顺利畅流的滴注过程中 直接推注或经输液管将这些药物注入静脉然后再予冲洗 可最有把握地避免静脉炎或栓塞 5 FU等静脉注射后 可在沿静脉走向处发生色素沉着 化疗用药的静脉途径 静脉头皮针静脉留置针中心静脉留置针 经外周静脉置入中心静脉导管PICC 一种由外周静脉穿刺的中心静脉导管 其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉 留置时间最长可达1年 操作简单 操作危险性低 临床广泛用于中长期 5d 1年 需要静脉输液的患者 尤其是对于需要反复多次进行静脉化疗的肿瘤患者 PICC置管是安全可靠的选择 PICC不仅能够减少反复多次静脉穿刺带来的痛苦 更重要的是可以避免化疗药对外周血管的破坏和局部组织的刺激 避免了反复静脉穿刺引起的机械性静脉炎 化疗药外渗引起的化学性静脉炎与组织坏 虽然PICC有以上优点 但在使用过程中仍会出现一些问题 这些问题如处理不当 可造成各种并发症 增加患者的痛苦 甚至影响治疗效果 常见问题的原因分析及护理 无菌性静脉炎感染穿刺点出血穿刺局部疼痛导管堵塞血栓形成导管渗漏导管异位导管漂移导管脱出管脱落进入体内对导管材质过敏 一 无菌性静脉炎 临床症状穿刺点上方 上臂中段沿静脉走行出现红 肿 热 痛 持续数天原因分析一是因为PICC导管的材质虽然生物相容性很好 但是对机体而言毕竟是一种异物 机体自然会对此导管产生一定程度的反应 二是置管初期由于术肢活动 肌肉挤压血管 血管与导管产生摩擦导致的机械性静脉炎 三是置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉或滑石粉进入血管 刺激血管壁导致的无菌性静脉炎 一 无菌性静脉炎 护理选择较粗 直 弹性好 充盈的静脉进行穿刺 穿刺前应用无菌生理盐水反复冲洗无菌手套 以去除附着于手套上的滑石粉或生物粉 避免滑石粉进入血管刺激血管发生静脉炎 穿刺时避免反复穿刺 尽量保证一次穿刺成功 减少穿刺针头对血管壁及血管内皮的损伤 穿刺前用肝素盐水浸泡导管 置入肝素盐水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎的发生率 穿刺后预防性行理疗 以避免或减轻静脉炎的程度及持续时间 术后1周内尽量减少术肢活动 避免术肢的剧烈活动 二 感染 临床症状穿刺点处红 肿 疼痛 有脓性分泌物 对分泌物进行培养证实为细菌感染 原因分析行穿刺操作时 未严格执行无菌原则 操作过程中可能污染局部 穿刺后局部出血未及时清理或清理不到位 留置期间维护导管时消毒不彻底 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换贴膜 知识宣教不到位 患者缺乏有关导管自我维护的相关知识 患者免疫力低下护理进行PICC穿刺时 由经过专门培训的护士执行操作 严格遵守无菌原则 导管留置期间 无论是住院环境还是非住院环境 导管的维护均需由经过专门培训的护士来执行 天气炎热或其他原因导致出汗较多时 应及时更换贴膜并彻底消毒 根据情况及时进行健康宣教 使患者掌握相应的知识 以更好地进行自我或穿刺上方出现红 肿 热 痛 分泌物增多时 应考虑局部感染 留取分泌物做细菌培养和药敏 有针对性地应用抗菌素 局部照射紫外线 每日换药 如局部感染严重 控制不理想时 可考虑拔除导管 三 穿刺点出血 原因分析穿刺针头较粗 局部损伤较大 患者凝血功能欠佳 化疗后患者骨髓功能抑制 有出血倾向 穿刺后局部按压止血不足护理穿刺后局部加压包扎30min 必要时针眼处覆盖明胶海绵止血 置管后3d内术肢减少活动 避免剧烈活动 穿刺处出血后及时更换贴膜 消毒 清理血液 因血液是最好的培养基 极易滋生细菌导致感染 患者化疗后骨髓功能受抑制 血象下降 及时与医生取得联系 四 穿刺局部疼痛 原因分析主要原因是患者血管条件较差 经局部反复穿刺后置管成功 对血管和局部组织损伤后引起护理穿刺前对血管条件进行充分评估 进行心理疏导 解除紧张情绪 取得良好的配合 由富有经验技术熟练的护士进行穿刺 穿刺前可行局部热敷 术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈 尽可能选择粗 直 弹性好 分支少的血管 尽可能保证一次穿刺成功 如经过多次穿刺 置管后行理疗 连续7d 必要时可外涂扶他林乳剂 如疼痛影响睡眠 可酌情应用安眠药 五 导管堵塞 原因分析未严格执行正压脉冲式封管 封管时应用了小于10ml的注射器 血液返流进入导管 应用导管抽血后 冲管不彻底 持续应用配有脂肪乳剂的大静脉营养袋 未严格执行每4h冲管1次 术肢持重物 患者活动 咳嗽 便秘时静脉压力增大 使血液返流至导管 护理每次输液完毕 必须用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管 正压脉冲式封管是预防堵管的关键 不使用PICC导管进行抽血操作 一般情况下不建议应用PICC导管输注大静脉营养袋 因为大静脉营养袋液体粘稠度高 脂肪乳剂分子大 容易在导管壁上形成沉淀 最终导致导管堵塞 如果必须应用PICC导管输注大静脉营养袋 必须保证每4h冲管1次方能保证导管通畅 对患者进行健康宣 术肢避免提持重 以避免术肢压力增大导致三向瓣膜向内打开 血液返流入导管引起导管堵塞 加强护士规范性操作的培训 提高一次性穿刺成功率 可减少堵管的机率 随时观察导管情况 如可疑血液返流应立即进行处理 导管堵塞后应在6h内处理 此时血栓形成时间短 对溶栓药物敏感导管堵塞后可采用以下方法处理 生理盐水0ml 尿激酶10 104U或生理盐水20ml 肝素钠12500U缓慢静推 如阻力较大 不可暴力推注 保留20min抽出后再静推回抽 如此反复 导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管 通管失败 拔除导管 六 血栓形成 原因分析肿瘤晚期患者血液粘稠度高 处于高凝态 患者血管条件较差 经反复穿刺置管成功 血管内皮损伤 形成血栓 PICC毕竟是一种异物 长期留置在血管中容易形成涡流 导致血栓形成护理选择血管时 尽量选择较粗 直 充盈度好的血管 可减轻导管在血管中产生的涡流作用 避免血栓的形成 穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导管 现已证明肝素能被血管内皮吸附 促进内源性氨基多糖释放 使受损内皮细胞电荷恢复 防止血小板粘附 促进血液流动性 预防血栓形成 穿刺时尽可能保证一次穿刺成功 避免对血管内皮产生损伤 如可疑血管内皮损伤 可在置管后3d内给予小剂量的抗凝治疗 以利于内皮修复 避免血栓形成 如术肢出现肿胀 麻木等不适 经血管超声确诊血栓形成 可给予全身溶栓药物治疗 如溶栓治疗失败 可在导管室行溶栓取栓治疗 必要时可拔除导管 七 导管渗漏 原因分析锐器划伤 留置中贴膜使用不规范 贴膜边缘未贴在路呃式接头的硬端 而是在柔软的导管上 导管长时间弯折扭曲 导管损伤导致渗漏护理PICC使用过程中应时刻注意远离锐器 防止锐器划伤导管 对护士及患者和家属进行知识宣教 使其了解更换导管贴膜的操作要领和程序 如已发生或可疑导管渗漏 应立即在无菌操作下于渗漏的上端垂直剪断导管 接上备用的减压套筒和路呃式接头 并连接可来福输液接头 用20ml生理盐水脉冲式封管 外敷透明敷料 再以蝶翼交叉的方式固定导管与贴膜 八 导管异位 原因分析PICC导管穿刺过程中患者配合不理想 偏头不到位 术肢与躯干未成垂直角度 穿刺血管选择的是头静脉 贵要静脉和正中静脉以外分支较多的静脉 患者血管畸形护理穿刺前对患者进行宣教 讲解置管的目的 意义 术中体位与配合的重要性 取得患者的配合并在术前练习偏头动作 穿刺前对患者的血管情况进行正确的评估 尽可能选择规定的头静脉 贵要静脉和正中静脉进行穿刺 其他小静脉管径细 血管分支多 穿刺成功率低 导管进入侧支循环的机率较大 导致送管失败 如果穿刺过程顺利 术后经影像学显影 提示导管未送入上腔静脉而是进入颈内静脉或胸壁静脉 可在导管室在血管显影的情况下 应用导丝将导管重新送入上腔静脉 九 导管漂移 原因分析PICC导管留置过程中从事剧烈运动或剧烈咳嗽等 导致上腔静脉压升高 导管产生折返导致漂移移位护理PICC导管留置前 要对患者进行相关知识宣教 强调留置期间避免剧烈运动的重要性 如果剧烈运动或咳嗽后出现颈部包块及疼痛 头痛等 应及时予拍X光片观察 确认PICC导管的走行和位置 十 导管脱出 原因分析导管固定不合理 更换贴膜方法错误 穿脱衣服或睡眠时意外拔出护理对护士进行专门培训 合理 严格地进行导管的维护 尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方式 更换贴膜时动作应轻柔 应从下向上撕去贴膜 以避免撕贴膜时将导管带出 教会患者及家属改良术肢衣袖 以避免穿脱上衣时将导管拔出 尤其是在睡眠时保护好导管 防止意外情况的发生 十一 管脱落进入体内 原因分析由于各种原因导致导管渗漏需剪断导管 更换减压套筒及路呃式接头时 导管与路呃式接头衔接不紧护理当各种原因导致导管渗漏时 应以无菌剪与导管呈90e垂直剪断导管 穿过减压套筒后与路呃式接头衔接时必须连接紧密无缝 如发生导管脱落且进入体内 应立即备皮 在导管室经股动脉穿刺后送入导丝将导管取出 穿刺处加压包扎固定 返回病房后术肢继续加压包扎并制动6h 观察生命体征 足背动脉搏动及皮肤温度 色泽 24h后如无异常情况方可去除绷带 正常下地活动 十二 对导管材质过敏 临床症状置管后24h内患者主诉不可耐受的酸胀 轻度疼痛 查体见术肢轻度肿胀 沿静脉走行可触及呈串珠样包块护理如确认为患者对PICC导管材质过敏 应立即拔出导管 穿刺处予消毒包扎