脑血管病一二级预防20121122ppt课件

缺血性脑血管病的一级和二级预防 新密市第一人民医院刘爱菊电话 1383835715969886517 1 第一章脑血管病的一级预防 什么是一级预防 指发病前的预防 即通过早期改变不健康的生活方式 积极主动控制各种危险因素 总而达到使脑血管病不发生或者推迟发生的目的 3 缺血性脑血管病危险因素有哪些 4 5 脑卒中的危险因素 1 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 8 20021991知晓率 30 2 26 6 治疗率 24 7 12 2 控制率 6 1 2 9 我国人群高血压的 三率 变化 9 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南 2004 10 高血压 建议 1 进一步强化健康教育 使居民普遍提高KAP 知识 态度 行为 水平 2 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度 3 积极创建示范社区 筛查 建档 随诊高血压患者 4 成年人应经常测量血压 一般至少每年需测量一次 高血压患者每2 3个月至少测量一次 5 对早期或轻症患者首先选用非药物治疗 11 降压目标 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 12 防治高血压的非药物措施 13 高血压患者的随访 中危及低危患者 至少每6个月随访一次药物治疗3个月后为达到降压目标时 若无明显高危及很高危患者 至少每3个月随访一次不良反应 可加用另一类药物合并治疗如有明显不良反应 改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗各类患者都应强化改善生活方式 14 心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍 冠心病发生卒中的相对危险性为2 2 高血压性心脏病的相对危险性为2 2 先天性心脏病的相对危险性为1 7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 15 心脏病 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3 5 约占血栓栓塞性卒中的50 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68 16 非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率 高危因素危险分层脑卒中发生率 年 曾患TIA或卒中 65岁 无其他危险因素1 0高血压 65岁 1个其他危险因素4 9糖尿病65 75岁 无其他危险因素4 365 75岁 1个其他危险因素5 7高龄 75岁 无其他危险因素3 5 75岁 1个其他危险因素8 1 心脏病 建议 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 18 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素 RR2 5 5 6 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等被动吸烟同样有害 RR 1 82 19 吸烟与脑卒中 美国 吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1 6 女性为1 9 日本 研究证明 吸烟对卒中的相对危险度平均为2 5 1 8 3 5 另有几项研究结果 报告其相对危险度为2 5 5 7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 其相对危险度为2 5 3 5 吸烟 建议 1 进一步加强健康教育 劝吸烟者戒烟 2 尽快制定合理的公共场所吸烟法规 3 动员全社会参与 加强人群干预力度 21 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中的危险 22 血脂异常防治建议标准 mmol L 脂质名称合适范围需治疗水平TC5 72 220mg dl TG1 70 150mg dl HDL C 1 04 40mg dl 3 64 140mg dl 23 血脂异常 建议 1 成年人应定期复查血脂 2 重视并采用生活方式治疗 3 对既往有卒中或冠心病史 且TC高于5 0mmol L者 采用他汀类药物治疗 4 TG增高选用贝丁酸类药物治疗 5 LDL 160mg dl 130mg dl 100mg dl无CHD和 2个CHD危险因素者 目标 160mg dl无CHD但 2个CHD危险因素者 目标 130mg dl确定有CHD或其他动脉硬化性疾病 目标 100mg dl 24 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 25 糖尿病的诊断标准 中国糖尿病指南 2003 1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 01mmol L 126mg dl 或3 OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 26 糖尿病 建议 1 有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者应通过控制饮食 加强体育锻炼活动 2 3个月血糖控制仍不佳 应使用药物治疗 3 患者同时积极控制血压 体重和降低血脂水平 27 糖尿病的控制目标 1 项目理想良好差血糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0HbA1c 7 5血压 mmHg 130 80 140 90 140 90BMI kg m2 男性 25 27 27女性 24 26 26 28 糖尿病的 血脂 控制目标 2 项目理想良好差TC mmol L 1 1 42mg 1 1 0 9 0 9TG mmol L 1 5 132mg 1 5 2 2 2 2LDL C mmol L 2 6 100mg 2 6 3 3 3 3 29 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系 每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 1个 drink 相当于11 14g酒精含量 30 饮酒 建议 1 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 2 喝酒者应适度 不可酗酒 3 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 31 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的捡出率为7 10 65岁以上女性捡出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 其中狭窄60 74 的人群发生卒中为3 0 狭窄75 94 的患者卒中发生率为3 7 狭窄95 99 者卒中发生率为2 9 32 颈动脉狭窄 建议 1 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 2 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 33 肥胖与卒中 定义 西方人 BMI 30 中国 BMI 28 美国研究 男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2 23BMI27 28 9 相对危险度为1 75BMI29 31 9 相对危险度为1 90BMI 32 相对危险度上升为2 37 最近的研究证据支持 男性腹部肥胖 女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素 34 其他危险因素 一 肥胖提倡健康的生活方式 成年人BMI应控制在 28 或腰 臀围比 1 二 高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸 16 mol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 美国指南 重点推荐饮食摄入为主 叶酸400 g 日 维生素B61 7mg 日 B122 4 g 日 可从蔬菜 水果 肉类 鱼类或谷物等食物中摄取 35 三 代谢综合征 特征 糖尿病 胰岛素抵抗 腹型肥胖 血脂异常 高血压 微量白蛋白尿等目标 控制病因 肥胖 体力活动过少 控制血压 降血脂治疗 36 四 缺乏体力活动 成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 五 口服避孕药 35岁的女性 伴有吸烟 高血压 糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药 37 六 饮食营养素摄入不合理 提倡 饮食种类多样化总脂肪入量 30 日摄入能量饱和脂肪入量 10 日摄入能量胆固醇入量 300mg 日钠盐摄入 8g 日 38 第二章脑卒中的二级预防 什么是二级预防 是针对发生过一次或多次脑卒中的患者 通过寻找卒中事件发生的原因 纠正所有可预防的危险因素 达到降低卒中复发危险性的目的 对已发生卒中的患者 选择必要的影像学检查或其它实验室检查以明确患者卒中的类型及相关危险因素 40 脑卒中后的复发问题相当多见 卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重 并使死亡率明显增加 首次卒中后 个月内是卒中复发危险性最高的阶段 所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防 减少复发率 并提高患者的生活质量 41 卒中复发的相关危险因素 高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式 42 首次卒中发病机制的正确评估卒中后血压管理干预血小板聚集抗凝治疗干预治疗TIA颈动脉狭窄治疗 高半胱氨酸血症 血脂异常 高血糖管理 同一级预防 43 首次脑梗死发病机制的正确评估 动脉硬化血栓形成性梗死 心源性栓塞 腔隙性梗死 原因不明建议 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查 尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素 以便针对病因采用合理的治疗措施 44 出血性卒中发病原因的正确评估 高血压性脑出血 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 其它 45 卒中后的血压管理 建议 1 改变不良生活方式2 控制血压 可选用2种或2种以上药物 使患者血压尽可能缓慢降至 140 90mmHg3 降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 一般为卒中后2 4周 开始 46 干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为50 150mg 日 联合用药 小剂量阿司匹林 25mg 及潘生丁缓释剂 200mg 的复方制剂 每日二次 有条件者 高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷 75mg 日 47 抗凝治疗 卒中急性期不宜抗凝治疗 一般可在2周后开始 非瓣膜性房颤可用华法令 2 4mg 日 治疗 并应限于有监测INR条件的医院 注意 INR值应控制在2 0 3 0之间 48 干预TIA 积极寻找病因 控制相关危险因素使用抗血小板聚集药物治疗 阿司匹林 氯吡格雷 或小剂量阿司匹林 潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗不建议用抵克力得 如用应注意监测血细胞 49 卒中后血脂与血糖的管理 有研究认为 血清总胆固醇水平 240mg dl 6 24mmol L 时 卒中复发的危险性增加 空腹血糖水平 140mg dl 7 84mmol L 时卒中再发的风险增加 50 高血脂 高血糖治疗与建议 他汀类降血脂药 早期静注GIK液 葡萄糖 氯化钾 胰岛素 建议定期监测血糖 血脂 饮食监控 增加运动 必要时药物治疗 SBP 收缩压 DBP 舒张压 BP 血压 CHD 冠心病 INR 国际标准化比 TC 血清总胆固醇 CHD危险因素 男性 45岁 女性 55岁 或早期绝经无激素替代治疗 吸烟 高血压 糖尿病 HDL 0 90mmol L 房颤危险因素 高血压 糖尿病 左心功能不全 风心病 有TIA或卒中史 修复的心脏瓣膜 可能需要更高的INR值 中国脑血管病防治指南 危险因素干预治疗建议 综合表 因素高血压 建议经常测量血压 一般成人每隔2年至少测量一次 35岁者每年测量一次 高血压患者每2 3个月应至少测量一次改变生活方式 控制体重 加强体育锻炼 嗜酒者应减至适量 减少食盐摄入 多吃蔬菜 水果 低脂乳制品 生活习惯改变后3个月 如果BP 140 90mmHg 或如果最初BP 180 100mmHg 加抗高血压药物 根据患者的其他特点给予个体化治疗 见中国高血压防治指南 中国脑血管病防治指南 危险因素干预治疗建议 综合表 因素 吸烟 糖尿病 颈动脉狭窄 建议 强烈劝说患者及家属戒烟 提供忠告 介绍有效的 可行的戒烟方案 饮食控制 口服降糖药物或用胰岛素 参见中国糖尿病防治指南 颈动脉狭窄 70 的患者 有条件时可以考虑选择性地进行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但必须根据联合致病条件 患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患者 对无症状性颈动脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗 中国脑血管病防治指南 危险因素干预治疗建议 综合表 因素 房颤年龄75岁 有或没有危险因素 建议阿司匹林 50 300mg d 华法令 目标INR 2 5 范围2 0 3 0 阿司匹林或华法令华法令 目标INR 2 5 范围2 0 3 0 华法令 目标INR 2 0 范围1 6 2 5 中国脑血管病防治指南 危险因素干预治疗建议 综合表 因素 血脂异常初始评价 无CHD TC 5 70mmol LTG 1 70mmol LHDL2个CHD危险因素确定有CHD或其他动脉