脑卒中诊疗课件

脑卒中的诊疗 脑卒中俗称脑中风 又称 脑血管意外 凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功或结构损害的疾病都可以称为脑卒中 可以分为两大类 即缺血性脑卒中和出血性脑卒中 缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的60 70 主要包括脑血栓形成和脑栓塞 另外 有一小部分缺血性脑卒中的病人是由于大脑小动脉逐渐狭窄而最终闭塞所致 管腔内既无血栓亦无栓子 这种情况也叫脑梗死 此外 还有一些病人脑血管没有真正堵塞 只是暂性缺血 也可以造成一过性脑损害的症状 称之为短暂性脑缺血发作 俗称 小卒中 或 小中风 出血性脑卒中占脑卒中病例的30 40 根据出血部位的不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血 脑出血俗称 脑溢血 是由于脑内动脉破裂 血液溢出到脑组织内 蛛网膜下腔出血则是脑表面或脑底部的血管破裂 血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中 根据原发还是继发分两种 外伤性脑出血 继发性脑出血 和自发性脑出血 原发性脑出血 不论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中 都会造成不同范围 不同程度的脑组织损害 因而产生多种多样的神经精神症状 严重的还会危及生命 治愈后很多病人留有后遗症 因此 脑卒中是危害人类健康的大敌 急性缺血性脑卒中 脑梗死 是最常见的脑卒中类型 占全部脑卒中的60 80 一 院前脑卒中的识别二 现场处理及运送三急诊室诊断及处理 一 院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛 呕吐 意识障碍或抽搐 二 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理 包括 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 应避免 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 应迅速获取简要病史 包括 症状开始时间 近期患病史 既往病史 近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院 能24h进行急诊CT检查 三急诊室诊断及处理及时评估病情和诊断至关重要 医院应建立脑卒中诊治快速通道 尽可能优先处理和收治脑卒中患者 1急性缺血性脑卒中的诊断 1 急性起病 2 局灶性神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损 3 症状和体征持续数小时以上 4 脑cT或MRI排除脑出血和其他病变 5 脑cT或MRI有梗死病灶 2 尽快进行病史采集和体格检查 3 评估步骤 1 是否为脑卒中 注意发病形式 发病时间 排除脑外伤 中毒 癫痫后状态 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 2 是缺血性还是出血性脑卒中 除非特殊原因不能检查 所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学 cT或MRI 检查 排除出血性脑卒中 确立缺血性脑卒中的诊断 二 处理 一 吸氧与呼吸支持 1 合并低氧血症患者 血氧饱和度低于92 或血气分析提示缺氧 应给予吸氧 气道功能严重障碍者应给予气道支持 气管插管或切开 及辅助呼吸 2 无低氧血症的患者不需常规吸氧 二 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查 必要时进行心电监护 以便早期发现心脏病变并进行相应处理 避免或慎用增加心脏负担的药物 三 体温控制 1 对体温升高的患者应明确发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 2 对体温 38 的患者应给予退热措施 四 血压控制1 高血压 约70 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 原因主要包括 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高 意识模糊 焦虑 脑卒中后应激状态 病前存在高血压等 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低 2 低血压 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层 血容量减少以及心输出量减少等 应积极查明原因 给予相应处理 五 血糖控制1 高血糖 约40 的患者存在脑卒中后高血糖 对预后不利 目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制 2 低血糖 因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重 对预后不利 故应尽快纠正低血糖 推荐意见 1 血糖超过11 1mmoL L时给予胰岛素治疗 2 血糖低于2 8mmol L时给予10 一20 葡萄糖口服或注射治疗 六 营养支持脑卒中后由于呕吐 吞咽困难可引起脱水及营养不良 可导致神经功能恢复减慢 应重视脑卒中后液体及营养状况评估 必要时给予补液和营养支持 1 正常经口进食者无需额外补充营养 2 不能正常经口进食者可鼻饲 持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘 PEG 管饲补充营养 三 特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预 近年研究热点为改善脑血循环的多种措施 如溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容等方法 及神经保护的多种药物 一 改善脑血循环1 溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 和尿激酶 UK 是我国目前使用的主要溶栓药 2 抗血小板 大样本试验研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效 结果显示 阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率 减少复发 仅轻度增加症状性颅内出血的风险 一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的 可能减少血管事件但差异无统计学意义 推荐意见 1 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300ms d 急性期后可改为预防剂 50 150mg d 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 3 抗凝 急性期抗凝治疗虽已应用50多年 但一直存在争议 药物包括普通肝素 低分子肝素 类肝素 口服抗凝剂和凝血酶抑制剂 4 降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高 蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用 1 降纤酶 defibrase 降纤酶可改善神经功能 降低脑卒中复发率 发病6h内效果更佳 但纤维蛋白原降至1 3g L以下时增加了出血倾向 2 巴曲酶 3 安克洛酶 ancrod 安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂 4 其他降纤制剂 如蚓激酶 蕲蛇酶等临床也有应用 有待研究 推荐意见 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 5 扩容 推荐意见 1 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩容 2 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 6 扩张血管 推荐意见 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩血管治疗 神经保护理论上 针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物 神经保护剂 可保护脑细胞 提高对缺血缺氧的耐受性 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著增高 三 其他疗法 四 中医中药1 中成药 中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年 2 针刺 四 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高推荐意见 1 卧床 避免和处理引起颅内压增高的因素 如头颈部过度扭曲 激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 2 可使用甘露醇静脉滴注 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 3 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高 内科治疗不满意且无禁忌证者 可请脑外科会诊考虑是否行减压术 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 二 出血转化脑梗死出血转化发生率为8 5 一30 推荐意见 停用抗栓治疗等致出血药物 三 癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2 33 晚期发生率为3 一67 四 吞咽困难 五 肺炎 六 排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见 主要包括尿失禁与尿潴留 七 深静脉血栓形成 de叩veinthrombosis DVT 和肺栓塞 1 鼓励患者尽早活动 抬高下肢 尽量避免下肢 尤其是瘫痪侧 静脉输液 2 可给予低分子肝素或普通肝素 有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗 3 可联合加压治疗 长筒袜或交替式压迫装置 和药物预防DVT 4 溶栓治疗 关于脑出血 机制 微动脉瘤学说 由于长期高血压 血管承受较大的冲击 在血管分叉部 血流切应力长期作用于脑动脉内膜表面 可造成内皮细胞的损伤 脱落或通透性增加 血压的波动造成湍流 导致内膜损伤和动脉粥样硬化 在脑内的穿通动脉中常形成微型动脉瘤 如豆纹动脉也称之为出血动脉 也是我们常说的壳核出血 微型动脉瘤的产生 是在高血压的持续作用下 导致动脉管壁本身结构改变 动脉壁的强度和弹性降低 引起血管壁薄弱部位向外隆起 而形成囊状的微型动脉瘤 当血压突然升高时 可引起微型动脉瘤的破裂而造成脑出血 1 血压是发生脑出血的重要原因 无论是收缩压还是舒张压的升高都可导致脑出血 其中收缩压尤为重要 随着收缩压的增高 脑出血的发病率也逐渐增加 2 躁脾气 有这种性格的人 具有强烈的求成 速达欲望 目标过高 热衷于竞争 有时间紧迫感 过于好胜 说话与行动节奏快 整天处于紧张状态 脾气急躁 由于精神紧张 交感神经兴奋性增高 儿茶酚胺分泌增加 脉搏 心跳加快 血管收缩反应强烈 致使血压升高 脑血管容易破裂发生高血压性脑出血 3 肥胖可通过血压因素间接影响脑血管病的发生 研究证实 每降低体重1公斤 就使收缩压降低2 25毫米汞柱 舒张压下降1 5毫米汞柱 超过标准体重20 以上的肥胖者 高血压的患病率 比正常体重者高2 9倍 4 食盐过量是高血压的促发因素 从而增加脑出血的机会 研究证实 食盐对血管壁有直接损害作用 可增加血管的敏感性 使血容量增加 血压增高 易于发生脑出血 5 其他引发脑出血发病的原因如吸烟 酗酒 情绪激动 过度疲劳 性交 便秘 脑力紧张活动等 均是脑出血的促发因素 脑出血最常见的部位一是在大脑半球基底节 也就是这个部位约占全部脑出血的70 基底节部位的脑出血常分为壳核出血 尾状核出血和丘脑出血 故也是高血压性脑出血的最常见的部位 二是桥脑出血 约占脑出血的10 桥脑出血多累及生命中枢 病情危重 死亡率高 三是脑叶出血 约占脑出血10 可发生于额 颞 枕叶 其中以顶叶 颞叶多见 四是小脑出血 大多数发生于一侧小脑半球及小脑蚓部 仅1 4的患者起病时有小脑症状 五是脑室出血 绝大部分系继发性脑室出血 即脑室附近的脑组织内出血破入脑室 极少数病人可为原发性脑室出血 脑出血多起病急 病情进展快 多发生在白天 寒冷季节多见或季节变化时多见 病前多有体力和脑力紧张活动或情绪激动等诱因 多有头痛 恶心呕吐 血压增高 脉搏慢 眼位改变 偏瘫 失语 轻度意识障碍等 严重者可出现意识障碍加深 呼吸功能障碍 节律不正 间停等 鼾声大作 眼底有出血或视乳头水肿 大汗 呕吐咖啡色胃内容物 尿便失禁 中枢性高热等 定位体征 主要表现 三偏 偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 和凝视麻痹 此外可有脑膜刺激征 辅助检查 白细胞增高 血糖升高 心电图异常 腰穿 脑脊液压力高 80 的病人脑脊液中混有血液 约半数呈血性脑脊液 CT检查 可见脑内高密度阴影 出血病灶呈白色 周围水肿带密度低于正常脑实质 可见脑室受压 移位 因出血部位和出血量的不同 临床症状和体征因出血部位的不同各有差异 典型症状有 头痛剧烈 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 昏迷 发热 呼吸慢而深 血压升高 血肿入脑室可出现高热 大小便失禁等症状 脑出血急救的原则是制止继续出血和再出血 减轻和控制脑水肿 防止并发症 维持生命体征使病人顺利度过急性期 处理方法如下 1 保持安静和卧床休息 尽量减少不必要的搬动 最好就近治疗 定时观察血压 脉搏 呼吸和意识的变化 保持呼吸道通畅 松解衣领 取下义齿 侧卧位较好 便于口腔分泌物自行流出和防止舌后坠 呼吸道分泌物及痰液过多者 必要时作气管切开 2 持营养和水 电解质平衡 3 治疗脑水肿 降低颅内压 4 调整血压 原则上降压不宜过低 过快 血压一般保持在150 90毫米汞柱左右为宜 5 防治并发症 昏迷病人常发生肺部感染 以避免呕吐或消化道出血 甚至造成吸入性肺炎等并发症 不翻身容易发生褥疮及关节强直 对于重病人 早期给予抗生素以预防肺部感染 如有感染发生 给予足量有效的抗生素治疗 注意病人口腔清洁 随时吸出口腔分泌物及呕吐物 定时更换体位 保持肢体功能位等 6 用止血药 常用止血敏 7 外科治疗 部分脑出血患者有手术指征者 可手术治疗 可做血肿穿刺抽吸 或开颅清除血肿 目的是为了挽救生命 争取得到良好的功能恢复 高血压性脑出血的治疗 分为内科保守治疗和外科手术治疗 多数人倾向于早期手术治疗 因为手术疗法比较积极有效 可明显降低死亡率及减少残废 手术治疗脑出血的关键是选好适应证 据病情选择手术方法 手术的目的是清除血肿 减低颅内压和止血 手术治疗的方式有多种 据当时当地条件可采用以下方法 1 颅骨钻孔抽吸清除血肿 2 血肿或脑室持续引流 3 开颅清除血肿 4 立体定向手术 现在认为手术适应证的选择随着医疗技术的提高 人员的素质 设备更新 方法改进等 越来越放宽 有下列情况者应请外科会诊决定是否做手术 半球出血 壳核或脑叶血30 mml 头痛较明显 脑室移位 脑疝前期者 内科保守治疗病情进展的 脑室积血形成筑型者 有脑室扩张者 丘脑出血10 mml 小脑出血 10 mml 内科治疗和外科治疗是脑出血治疗过程中不可缺少的 所谓 内科治疗 是指治疗脑出血轻者和过重者要采取内科保守治疗 外科治疗 是指手术治疗 从病情发展看 病情已趋稳定者内科治疗 病情进行性加重者 应不失时机地进行手术治疗 手术治疗指征选好 手术方法适当 自然会得到较好的效果 一定要根据实际情况 酌定是内科治疗还是手术治疗 1 治疗脑出血病因和诱发因素 在第一次脑出血稳定好转后 一定注意再发问题 再发脑出血的死亡率和病残率都更高 必须稳定血压 包括服降血压药物 稳定情绪等 凡能引起血压波动的事情均应避免 2 做好康复期功能锻炼 3 康复期心理平衡 4 注意其他内脏并发症 5 保持营养与水 电解质平衡 鼻饲管每周更换1次 6 尿便管理 保持排便通畅 经常化验尿常规 及时处理尿路感染 按摩 针刺能增强肌肉收缩功能 改善体内神经递质及酶系统活性 促进新陈代谢 因此 在病情许可时 可采用针刺 按摩治疗 这是恢复期主要治疗措施之一 脑出血多有不同程度的肢体瘫痪 语言 记忆 智力障碍 进行康复治疗目的是争取功能恢复 一般情况下 因为脑出血后会导致不同程度的脑组织破坏和脑功能障碍 虽经治疗仍留有不同程度的后遗症 是否会有后遗症及后遗症严重与否与以下因素有关 1 出血的部位 不同部位的出血 脑功能受损的程度不一 如在基底节区的出血 常遗留较重的肢体功能障碍 而脑干出血病灶小也常造成死亡 非功能区的出血或出血部位未影响运动和感觉通路 所以不留神经功能障碍 某些病人因病灶水肿 压迫已影响到运动和感觉通路 但实际上没有损坏其通路 经治疗消除了水肿 解除了压迫性影响 则又恢复了功能 2 出血量 出血量的多少直接影响到临床症状的严重程度 半球内出血量在25毫升以上者常留有后遗症 出血量越多 不单是死亡率高 后遗症也越重 这是不难理解的 3 康复期的治疗和护理 此应首先肯定与后遗症有关 但后遗症的严重程度 主要取决于病灶大小 部位和急性期治疗措施得当与否 预防措施是