胆道疾病超声诊断八年制课件

中山大学第一医院超声科郑艳玲 胆道疾病超声诊断 梨形或椭圆形无回声分颈 体 底三部后方回声多增强 正常胆囊结构 纵径7 9cm横径 4cm进食后囊腔变小 正常胆管 不易显示肝内胆管与门静脉伴行呈等号状左右肝管 3mm汇合形成总肝管 总胆管直径4 8mm 胆结石症 基本声像图特征囊腔内强回声团后方伴声影随体位改变而移动 一 胆囊结石 单发结石 多发结石 充满型结石1 高回声的胆囊壁2 与胆囊壁走行一致的强回声带3 宽大的声影区囊壁结石声影综合征 WES征 泥沙样结石均质高 等回声随体位变化而缓慢移动后方伴声影 一 肝内胆管结石 1 肝内出现强回声团 后方伴声影 二 胆管结石 2 与胆管走行一致的条状排列 胆管扩张 二 肝外胆管结石 总胆管内强回声团伴后方声影 胆囊炎 一 急性胆囊炎胆囊肿大长径 9cm 胆囊壁弥漫性增厚 4mm绝大部分病例有伴结石 二 慢性胆囊炎 1 胆囊腔缩小 1 依病变程度不同 囊腔大小可从无明显改变到萎缩成如拇指头大小 2 炎症反复发作者胆囊与周围组织器官粘连成团 分界不清 超声扫查难以描绘出胆囊的轮廓和真实大小 3 如胆囊慢性穿孔与消化管发生内瘘 则无回声的液性胆囊腔消失 回声杂乱并含气体回声 几乎不能和胃肠道鉴别 2 胆囊壁增 5mm 壁毛糙 3 胆囊壁钙化又称为 瓷器样胆囊 最常见于50岁以上的妇女 是胆囊长期慢性炎症纤维化的结果 瓷器样胆囊发生率不高 仅占切除胆囊标本的0 1 0 8 但一旦发生据统计胆囊癌的合并率高达11 33 声像图表现为三种类型 靠近探头侧的胆囊壁呈带状或半月状强回声 后方伴宽大声影区 胆囊腔和其他部分的胆囊壁均不能显示 双凸面曲线状强回声伴变化不定的声影 不规则集合状强回声伴有声影 声影区内一般都比较干净 但如果钙化严重也会产生多重反射 4 胆囊结石 胆囊息肉样病变 胆囊息肉一般分为两大类 一 非赘生性息肉 二 赘生性息肉 胆固醇性息肉 炎性息肉 节段型胆囊腺肌症 腺瘤性息肉 息肉型胆囊癌 一 胆固醇性息肉1 单发或多发 以多发常见2 回声较高3 基底部较窄或带窄蒂4 表面呈桑椹状则有肯定性的诊断意义 胆固醇性息肉 二 炎症性息肉数目常不止一个基底宽 无蒂同时伴有胆囊炎 胆囊结石声像表现 1 属癌前病变2 单发者多见3 多数基底部较宽 但也有带蒂者4 大小10mm以上5 结节状或局部隆起样6 等回声 内部回声均质7 表面平滑8 癌变发生率3 13 宽基者的恶变机率比带蒂者高 三 腺瘤性息肉 该病分为三型 基底型 增厚局限在胆囊底部 形成一环状囊壁肥厚 胆囊腺肌增生症胆囊壁增厚的特点是囊壁内回声不均 散在分布多个无回声的小囊 常见囊内斑点状强回声伴彗星尾征 胆囊腺肌增生症 弥漫型 胆囊壁全体增厚 节段型 1 增厚多发生在胆囊体 颈部 2 显著肥厚的肌层呈三角形向腔内突出 尖端指向腔内 3 如前后两壁都有增厚 两个 三角 的尖端相接 胆囊形似眼镜被分隔成两个囊腔 胆囊癌 分为四种类型 1 息肉型 1 大小常超过20mm 2 呈乳头状或结节状突出于胆囊腔内 3 基底部直接与胆囊壁相连 或带蒂 4 回声强度与胆囊壁一致或偏低 内部回声均质 表面平滑 5 病理上基本属于浸润未超出肌层的早期胆囊癌 Nevin氏 期 2 肿块型 1 胆囊壁上基底部较宽的实性肿块 2 或局部隆起突向腔内伴胆囊壁局部增厚 3 也有病变其隆起并不突向胆囊腔仅表现为局部囊壁肥厚 4 肿块 隆起或壁肥厚均呈低 等回声 5 表面回声不规整 6 增厚的囊壁内部回声不均 7 本型癌瘤多已浸润至胆囊浆膜下层 Nevin氏 期 但也包含一小部分早期胆囊癌 3 厚壁型 1 囊壁弥漫性或大部分增厚 肥厚程度不均匀 2 囊壁呈不规则低回声或混合回声 3 本型肿瘤侵犯胆囊壁全层 有的甚至已直接浸润肝脏 Nevin氏 期 4 弥漫型 1 胆囊全体被实性肿瘤占据 囊腔消失 2 胆囊肿大且轮廓不规则 与肝脏及周围脏器境界不清 3 肿瘤内部回声粗杂混乱 高 低回声相间 其中夹有斑状或块状强回声 4 本型代表相当晚期的胆囊癌 为Nevin氏 期或TNM分期中的第 期 3 肿瘤内部回声粗杂混乱 高 低回声相间 其中夹有斑状或块状强回声 4 本型代表相当晚期的胆囊癌 为Nevin氏 期或TNM分期中的第 期 其他的声像学表现 1 50 80 的胆囊癌合并胆囊结石及囊壁增厚等慢性胆囊炎 2 癌肿侵犯总肝管引起上段胆道梗阻 肝内胆管普遍扩张 3 肝内转移性实质肿块 肝门部 胰周及腹主动脉旁淋巴结肿大 肝外胆管癌 一 肝门部胆管癌 根据肿瘤的部位临床分为五型 型 肿瘤位于胆囊管开口以上的总肝管 型 位于左 右肝管汇合部 A型 位于右肝管 B型 位于左肝管 型 位于左 右双侧肝管 超声所见首先是肝内胆管普遍性扩张 累及范围依病型有所不同 型导致全肝内胆管扩张 A型或 B型则分别引起右半肝或左半肝内的胆管扩张 扩张的胆管在块状回声或胆管闭锁处突然中断或呈圆锥状终止 超声检查所见另外一个重要的特征是胆囊缩小 肝外胆管不扩张 二 中 下段胆管癌 1 肝内外胆管均扩张 胆囊肿大2 扩张的总胆管内 可见结节状或乳头状等回声 高回声堵塞管腔 直径可达2cm或以上 紧贴管壁3 内部回声不均 不伴声影4 肿物以下胆管不显示 5 彩色多普勒超声见肿块内有血流信号显示 多为动脉频谱 6 发生在壶腹部的总胆管末端癌 特征是同时伴随胰管显著扩张 癌瘤体积小 检出率较低 此部的胆管癌实际上属于壶腹周围癌的范畴 7 胆管癌其他表现包括肝脏不同程度的肿大 晚期病例出现肝内转移性病灶 肝门部及胰周淋巴结肿大 I型 胆总管囊肿 多见 占80 90 II型 胆总管憩室 占2 III型 壁内段胆总管囊状膨出 占1 4 5 IV型 多发性肝内外囊肿 占19 V型 肝内多发性囊肿 即Caroli病 Ia 肝外胆管全部囊状扩张 Ib 胆总管局部囊状扩张 Ic 胆总管梭形扩张 IVa 肝内外多发胆管囊肿 IVb 肝外多发胆管囊肿 先天性胆管囊状扩张症 1 肝内单发或多发性球形或串珠状的无回声灶2 局限于一个肝段 肝叶或散在分布全肝3 直径多大于3cm 少数超过10cm4 囊肿与邻近胆管相通 连接的胆管不扩张或仅轻度扩张5 囊状扩张的胆管壁平滑 与周围组织境界清楚 一 肝内胆管囊性扩张症 Caroli病 6 在体积较大的囊肿 腔内回声模糊不清晰 甚至见胆泥样回声 这是胆汁郁积的结果7 部分病例合并结石 囊腔内堆积强回声团伴后方声影8 还有少数病例发生癌变 在囊壁上突出结节状或乳头状等 高回声肿块 内部回声不均 表面不规整 二 肝外胆管囊性扩张症 总胆管呈球形或纺锤形扩张 直径可超过3cm 甚至10cm以上 有些病例仅表现为轻度梭形扩张或肝外胆管全程均匀扩张 缺乏囊性特点 管腔内含大量无回声胆汁 部分病例沉积不均质的等 高回声的胆泥 如合并癌变 可有不规整的团块紧贴管壁 回声特点与胆泥相似 容易被忽视 常合并结石 为强回声伴后方声影 肝内胆管正常或也有局部的囊性扩张 胆囊一般无异常 一 胆道蛔虫 1 肝外胆管轻 中度扩张2 管腔内见 管状样回声 即两条平行的高回声带 中间夹一低回声腔 高回声带是蛔虫的体壁 中间的低回声层是虫的消化管 胆道寄生虫性疾病 3 蛔虫也可占入胆囊内 多呈蜷曲状 4 扫查中如见虫体蠕动 有确诊意义 5 如蛔虫死后萎缩 解体 上述典型的管状样回声随之消失 衍变为条索状或碎片样回声 并可