胆道疾病1课件

第49章胆道疾病BiliaryDiseases 第1节解剖生理概要 1 胆道的应用解剖 1 肝内胆管 2 肝外胆管 左 右肝管肝总管 commonhepaticduct 胆囊 gallbladder 胆囊三角 cystictriangle 胆总管 commonbileduct 肝外胆管解剖示意图 摘自 Townsend SabistonTextbookofSurgery 17thed 肝外胆管的局部解剖 胆囊底腺肌增生症 有肝硬化 胆囊三角 胆囊三角 cystictriangle 是由肝总管 肝下缘和胆囊管围成的三角区 胆囊动脉的常见解剖位置 胆囊动脉 肝右动脉 胆囊淋巴结及副右肝管均在胆囊三角经过 胆囊三角是胆道手术 尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域 胆囊管和胆囊动脉被结扎 距胆管0 5cm结扎胆囊管 肝门和肝蒂的解剖特点 肝十二指肠韧带又称肝蒂 hepaticpedicle 内有胆总管 肝固有动脉和门静脉呈倒 品 字排列 肝十二指肠韧带内的主要结构和解剖位置 肝十二指肠韧带被解剖 2 胆道系统的生理功能 1 胆汁的生成 分泌 成分及作用 生成 每日分泌胆汁约500 1000ml分泌 刺激迷走神经 促胰液素 secretin 以及脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加 刺激交感神经使其分泌减少 作用 排泄代谢产物 乳化脂肪 促进消化吸收等 2 胆道系统的生理功能 2 胆固醇的溶解和运输 微胶粒形式 动态平衡 2 胆道系统的生理功能 3 胆汁中的胆红素 4 胆囊的功能 胆汁的浓缩和贮存收缩 排空胆汁分泌功能 白胆汁 whitebile 2 胆道系统的生理功能 5 胆囊和胆管的流体力学 低压 低流量系统 6 胆汁酸的肠肝循环 enterohepaticcirculation 95 以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收少量非结合型胆汁酸转变成次级胆汁酸随粪便排出体外 第2节特殊的诊断方法 X线检查超声诊断 ultrasonography CT computertomography 经皮经肝胆道造影 PTC 和经皮经肝胆道引流 PTBD 经内镜逆行性胰胆管造影 endoscopicretrogradecho1angiopancreatograpy ERCP MRCP内镜超声检查 endoscopicultrasonography EUS 胆道闪烁成像 biliaryscintgraphy 胆道镜检查 choledochoscopy 术中或术后胆道造影正电子发射计算机断层显像 Fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography FDG PET 先天胆总管囊肿的MRCP 囊肿呈纺锤形 肝内胆管不扩张 MRCP显示胆囊内多发结石 肝内外肝管轻度扩张 第3节成人先天性胆管囊状扩张症 病理和分类 好发于胆总管 型为最多见 占50 并发症包括 胆管炎 胆结石 胆汁性肝硬化 门静脉高压症 囊肿破裂 恶变等 临床表现 三联征 右上腹痛黄疸腹部肿块 诊断 超声 首选 上腹部增强CT胆道核素扫描及ERCP 治疗 原则是早期手术减轻症状并预防远期并发症 肝内胆管囊状扩张症 Caroli s病 的治疗 部分肝切除肝移植 第4节胆道蛔虫症AscariasisofBiliaryTract 临床表现 诊断与鉴别诊断 超声可显示蛔虫影像与胆石病 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃痉挛和心绞痛等病鉴别 突发性剑突下方钻顶样绞痛放射至肩部可见寒战高热 第5节胆石症Cholelithiasis 临床表现 诊断 根据病史和临床表现B超检查发现胆囊内有结石光团和声影 胆绞痛 biliarycolic 是其典型的首发症状常伴恶心 呕吐也可自行缓解 1 胆囊结石 胆囊内的多发胆固醇结石 胆囊内单发结石 治疗 2 溶 碎 石治疗效果不肯定 危险性大3 无症状胆囊结石的处理定期随访并择期手术 1 胆囊切除术是最佳治疗方式开腹胆囊切除术 opencholecystectomy OC 腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口胆囊切除术 openminicholecystectomy OM 胆囊结石 切除的胆囊标本内的砂砾样结石 因胆囊内多发小沙砾样结石导致反复发作的急性胰腺炎 经手术治疗后痊愈 2 肝外胆管结石 临床表现 常表现为胆管炎 Charcot三联征 反复发作的腹痛寒战高热黄疸 jaundice 诊断 根据病史及临床表现超声是首选的诊断方法ERCPCTMRCP内镜超声检查 MRCP ERCP FromMoonJH ChoYD ChaSW etal Thedetectionofbileductstonesinsuspectedbiliarypancreatitis ComparisonofMRCP ERCP andintraductalUS AmJGastroenterol100 1051 1057 2005 手术原则 应积极外科手术治疗 取净结石畅通引流解除胆道梗阻 预防结石复发应用抗生素 常用术式有 胆总管切开取石T管引流术Oddi括约肌切开成形术胆总管与空肠Roux en y吻合术微创外科治疗 ERCP行Oddi括约肌切开 EST 内镜鼻胆管引流 endoscopicnasobiliarydrainage ENBD 胆道镜取石 先天胆总管囊肿内结石 此图为切开的胆总管囊肿内可见多枚结石 病因和病理 3 肝内胆管结石Hepatolithiasis 胆道感染 胆汁淤积 胆道寄生虫 胆管解剖变异 肝脓肿 全身脓毒症 胆道出血 胆管炎 肝硬化 胆管癌 临床表现 影像学诊断 B超CT 平扫加增强 MR或MRCPPTC ERCP 可观察到结石强回声及后方声影 能较直观反映结石的部位 大小 胆管位置 合并的肝萎缩 肝硬化 门静脉高压等 并能及时发现胆管癌 能清晰显示肝内外胆管 但有创 仅用于诊断困难及准备手术的病人 治疗原则 无症状 无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石 一般可不作治疗反复发作胆管炎的肝内胆管结石 主要采用手术治疗 取净结石去除病灶通畅引流防止复发 手术治疗 肝切除术胆管切开取石胆肠吻合术肝移植 最常用 最有效 第6节胆道感染InfectionofBiliaryTract 急性非结石性胆囊炎 acuteacalculouscholecystitis 急性结石性胆囊炎 acuteaalculouscholecystitis 胆囊管梗阻 胆汁排出受阻致病菌入侵 约占急性胆囊炎的5 10 多见于老年人重病者较常发生胆囊坏死 积脓或穿孔 1 急性胆囊炎 病理 右上腹部的剧烈绞痛或胀痛常放射至右肩或右背部伴恶心呕吐可伴高热 临床表现 体征 右上腹压痛或叩痛Murphy征阳性 实验室及影像学检查 血白细胞明显增高血清转氨酶和血清总胆红素可有升高超声检查为首选诊断方法 治疗 对症支持后择期手术 尽早手术治疗 手术方法 开腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊切开取石胆囊造口术 临床症状及诊断 治疗 胆囊切除术非手术治疗 调整饮食 利胆 临床症状不典型超声检查是首选较常发生胆囊坏死 积脓或穿孔 2 慢性胆囊炎 chroniccholecystitis 急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 3 急性胆管炎 胆总管结石胆道蛔虫良性 恶性狭窄 AOSC AOSC为胆道外科的急症 可发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭 严重者可在短期内死亡 临床表现 Charcot三联征 黄疸 剧烈腹痛 神志改变 低血压 寒战高热 Reynolds五联征 辅助检查 血白细胞和中性粒细胞均明显增高尿胆红素阳性血胆红素升高血培养有细菌生长 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法 治疗 原则是紧急手术 解除梗阻 AOSC 切开减压 抗休克 通畅引流 抗生素 第7节原发性硬化性胆管炎PrimarySclerosingCholangitis PSC 慢性炎性肠病遗传和自身免疫疾病与病毒感染有关 病因 PSC患胆囊癌的危险明显增高 可累及肝内 肝外胆道各个部位胆道管壁明显增厚管腔狭窄明显 病理 间歇性发作发作时有无痛性黄疸 发热等可有胆管炎类似症状晚期出现腹水 呕血 黑便 昏迷等 临床表现 直接胆红素升高显著血浆铜 铜蓝蛋白和尿铜升高MRCP诊断最有效最终依赖病理检查 诊断 药物治疗外科治疗肝移植终末期最有效的治疗方式 治疗 本病缺乏有效治疗 预后差 第8节胆道疾病的常见并发症 1 胆囊或胆管穿孔须急诊手术 切除胆囊 修补胆管及瘘口2 胆道出血周期性发作的特点 3 胆源性细菌性肝脓肿4 胆管炎性狭窄 第9节胆道肿瘤 良性肿瘤不常见胆囊癌约占1 2胆管癌约占1 3其他为壶腹部癌 1 胆囊息肉样病变 polypoidlesionsofgallbladder PLG 胆囊胆固醇息肉胆囊腺肌增生症胆囊腺瘤 最常见 多10mm 超声下局部增厚伴特征性微囊肿瘤性息肉 无黏膜侵润 可恶变 手术指征 有症状者蒂粗 体积大 有恶变可能者影响胆囊排空者伴有胆囊结石者年龄大于60岁者 2 胆囊癌 gallbladdercancer 病理上主要分为肿块型和浸润型转移方式主要为直接侵犯肝实质或邻近器官 胆囊底部癌侵及肝脏 胆囊癌切除标本 胆囊壁增厚并向胆囊腔内呈菜花样突出合并肝侵润 分期 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和 或 转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 期 期 I期 Nevin分期 临床表现 缺乏特异症状右上腹痛消瘦黄疸腹部包块 诊断 超声CTMRC肝动脉造影内镜超声 术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的 常可以发现胆囊微小癌灶 治疗 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和 或 转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 姑息治疗 单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术 extendedcholecystectomy 3 胆管癌 cholangiocarcinoma 按发生部位可分为 肝内胆管癌肝门部胆管癌 HilarCholangiocarcinomas 胆总管癌 胆囊底部癌侵及肝脏 临床表现 进行性无痛性黄疸陶土便食欲缺乏 恶心 胆囊底部癌侵及肝脏 诊断 总胆红素和直接胆红素明显升高尿胆红素阳性CA19 9升高超声是首选影像学检查MRCP最有价值 胆囊底部癌侵及肝脏 胆总管肿瘤的MRCP图像 肝内外肝管扩张 胆囊增大 扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶 胆总管下段和主胰管不扩张 胆总管肿瘤的MRCP图像 此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除 放T型管引流 术后两个月经T型管照影显示 肝内外胆管明显扩张 胆总管于下段中断呈鸟嘴样 胆总管上段癌的MRCP 肝内胆管轻度扩张 肝总管扩张 胆囊明显肿大 此例病人由于胆囊管会合点高 肝总管短 其图像又与肝门胆管癌相似 肝门胆管癌的MRCP 型 显示肝内胆管扩张 肝总管扩张 肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断 胆囊未显示 肝门胆管癌的MRCP 型 显示肝内胆管明显扩张 胆囊未显示 胆总管不扩张 肝门胆管癌的MRCP 型 显示肝内胆管明显扩张 左右肝胆管未会合 肝总管和胆囊未显示 胆总管不扩张 治疗 肝门胆管癌根治切除术姑息治疗中 上段胆总管癌应切除肿瘤 淋巴结清扫中 下段胆总管癌 治疗同壶腹部癌 胆囊底部癌侵及肝脏 肝门胆管癌切除术的肝门部解剖 肝门胆管癌 型 切除后显露肝总管开口 肝门胆管癌 型 切除后显露左 右肝胆管开口 肝门胆管癌 型 切除后显露多个肝胆管开口 各肝胆管内临时放置支撑管 第10节胆道损伤 创伤性胆道损伤 traumaticbileductinjury 医源性胆道损伤 iatrogenicbileductinjury 造成胆道损伤的原因 将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎胆囊切除术中胆囊牵拉过度 钳夹胆囊管过多电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤匆忙止血中损伤肝总管或右肝管胆总管下端探查 取石或扩张造成胆总管损伤第一肝门的结构保护不够十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭 术中及时发现胆管损伤非常重要 术中发现胆汁漏出胆囊切除标本剖开后 发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口术中胆道造影显示胆管影像中断 狭窄或造