肿瘤的肠内营养课件

肿瘤治疗中的肠内营养支持 中山大学附属肿瘤防治中心临床营养支持中心叶文锋Tel 020 87343346E mail wenfengye 为什么要给予营养支持 适应症的选择 是否需要给予营养支持 是否存有营养不良是否存有主动摄食能力的下降是否临床治疗过程中的需要必要条件 治疗学上有价值 存在营养不良的原因 食物摄入不充分消化道受损或缺陷 或吸收不良额外丢失增加合成代谢下降 蛋白质合成减少分解代谢增加营养素不能被利用食物或食物补充剂的不正确应用 经口摄入的减少原因食欲不振恶心 呕吐味觉和嗅觉的改变吞咽困难过早的饱胀感其他因素疼痛焦虑和抑郁环境改变食物品种变化进餐次数变化药物 引起营养素摄入降低的因素 引起经口摄入减少食欲不振恶心 呕吐味觉和嗅觉的改变肿瘤的局部影响口咽痛 咽下困难肠或胃梗阻过早的饱腹感吸收不良心理因素抑郁 焦虑对食物的厌恶 抗肿瘤的影响外科手术咀嚼和吞咽功能的改变胃切除术后的症状胰腺机能不全吻合口狭窄化疗恶心 呕吐味觉和嗅觉的改变口炎 粘膜炎 腹泻放疗口咽痛 咽下困难口干 粘膜炎狭窄 瘘 营养支持的适应证 通常适用于有下列情形超过3天的病人 不能吃 不愿意吃 摄入量不充足 Nottingham筛查量表 营养评估的方法 病史 体重的变化 食欲的改变人体学测量 体重 平常体重 BMI 上臂肌围 三头肌皮褶厚度等临床症状与体征的检查 消化道功能状况 心肺肝肾等重要器官的功能 握力等实验室检查 血红蛋白 白蛋白 淋巴细胞总数等饮食史 SGA的主要内容及评定标准 谁能从营养支持中获取益处 有一段时间 7 10天 不能吃的病人下列病人营养支持可能有好处 有严重营养不良而需接受大手术者超过7 10天不能吃并有轻度营养不良需接受治疗者有经口摄入有并发症的接受放化疗者术前TPN仅限于有重度营养不良者应用PN的指征 有营养不良并对治疗有反应的病人因肠内或经口供给不充分而致营养不良需接受综合治疗 并需要维持良好机体营养的病人 营养支持的时机 营养支持必需在病人的内环境处于稳定状态时使用 营养支持的途径 口服肠内营养 适用于胃肠道有消化和吸收功能 或肠道至少有吸收功能 并且能够安全使用 不会在使用过程中产生难以纠正的胃肠道及其他器官并发症 而需要营养支持的病人肠外营养 适用于胃肠道无足够的消化和吸收功能 或肠内营养不能满足机体需要 或应用肠内营养过程中有难以克服的并发症的病人 胃肠道的功能状况如何 有功能 肠内营养无功能或重度营养不良或肠内营养过程中有难以克服的胃肠道并发症 肠外营养有部分功能或肠内营养不充分而不能满足病人需要时 肠内营养 肠外营养 肠内营养的途径选择 暂时性 口服 鼻胃管 鼻空肠管长期或永久性 胃造瘘或空肠造瘘管胃肠道完整 口服或鼻胃管鼻空肠管或空肠造瘘管 有吸入危险 老人 小儿 胃蠕动不佳幽门梗阻 肠内营养的配方选择 聚合型 Polymeric 要素型 Elemental 特殊配方型 Special 匀浆型 Blenderized 构件型 实验室检查项目 血电解质 血糖 血尿素 血肌酐血清钙 磷 镁前白蛋白肝酶24小时尿素氮营养摄入评估液体出入量 给多少 根据需要量制定具体给予营养素的份量确定给予营养素的总体积确定输注营养素的浓度确定输注营养素的速度 管道选择的原则 病人情况肠内营养支持时间的长短配方粘度重力或泵进入 肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应证 一次性输注 操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力滴注 操作简单患者有较多的活动时间 胃肠道并发症仍较多 适用于鼻饲喂养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空肠造口的患者 如何实现最佳的肠内营养 监测肠内营养的反应发现问题避免并发症的发生最佳的临床反应及效果 抗肿瘤治疗开始后应追踪观察的内容 病情 治疗方案或策略的改变营养状态的改变营养需要量的修正与相关症状治疗的改变 病例1 邓 住院号 135511 男性 57岁 H 174cm BW 60kg UBW 60kg 因诊为 胸中段食管鳞癌化疗放疗后 16 3入院 行半量放射治疗后 于04年5月19日进行手术 POD5经鼻 十二指肠营养管行EN POD10拔营养管 停EN POD11发现吻合口瘘 病人拒绝重新置入管道 予TPN 29 6因肝功能损害 置入鼻胃管 行EN 20 7停EN 病例2 唐 住院号 135929 女性 5岁 因诊为 四脑室内肿瘤 髓母细胞瘤 于30 3入院 入院时H 104cm BW 20kg 7 4手术 术后处于昏迷 代谢不稳定 13 4置入鼻胃管行EN 26 5因原发疾病加重转院 在院期间 病儿的营养状况能较好地维持 病例3 邱 住院号 134765 男性 70岁 因诊为 左上肺癌 于18 2入院 入院时H 165cm BW 57 5kg UBW 60kg 3 3行左全肺切除术 术后右肺炎症 呼吸功能差 予呼吸机以辅助呼吸 25 3支纤镜诱导下置入鼻胃管 始EN 过程顺利 4 6停EN 病例4 陈 住院号 134889 男性 71岁 因诊为 胸下段食管低分化癌 于23 2入院 入院时H 169cm BW 62kg 27 2行食管部分切除 弓下食管胃吻合术 术中置入三腔管 POD1予EN PN 过程顺利 但术后胃瘫 1 3胃肠减压800ml d 12 3泛影葡胺示吻合口瘘 25 3瘘口愈合 停EN 病例5 巫 住院号 104398 男性 62岁 因诊为 贲门腺癌 入院 入院后进行了根治术 POD1经鼻肠管予EN POD2在胃肠减压液中见大量营养液存在 确认为管道移位 停EN 病例6 黄 住院号 138312 女性 62岁 因诊为 双侧腮腺混合瘤 入院 入院时H 147cm BW 38kg 术后出现脑梗塞 在ICU置入鼻胃管行EN 但进程不顺利 病人出现胃潴留 调整速度 用胃肠动力药 都无法解决 只好放弃EN 病例7 柯 住院号 135802 男性 60岁 因肝胆管腺癌术后复发而收入院行化学治疗 入院时H 170cm BW 48kg 因身体太弱 有高位不完全性梗阻 且不宜行造瘘术 给病人口服部分营养液 另外部分经静脉系统予静脉营养支持 病例8 陈 住院号