缺血性脑血管疾的二级预防课件

缺血性脑血管疾的二级预防 中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平 高润霖 吕传真代表中REACH研究中国参加者 JAMA中文版 2007年8月第26卷第4期 入组患者病变部位的比例比较 已发生过一次事件的患者 在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险 冠心病 24 8 22 0 2个血管床 2 8 3个血管床 脑血管病 40 2 34 3 2个血管床 5 9 3个血管床 外周动脉病 61 5 48 0 2个血管床 13 5 3个血管床 CAD CVD PAD CerebrovascDis2008 25 366 374 1435例脑卒中患者的血管性危险因素 卒中 高血脂 常查BP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 HTN DM HD 缺血组 出血组 危险分层 0 3分 4 6分中危 7 9分极高危 观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着ESRS的升高而稳步升高 WeimarCetal 代表REACH登记研究的研究者们 Stroke 2009 全文待发表 CVD 脑血管疾病 ESRS Essen卒中风险评分 REACH研究中CVD人群验证ESRS 预测卒中复发 TIA和小的缺血卒中患者有高的早期卒中复发危险 Age 60岁Bloodpressure 140 90mmHgClinicalfeatures 偏瘫伴 或吞咽异常Durationsofsymptoms 10分钟Etiology 大动脉粥样硬化血栓形成 AF者的危险分级 缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识 卒中是可以预防的 下降80 二级预防可减少卒中 下降50 危险因素越多则受益越多预防是cost effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet ASA卒中二级预防的内容 预防干预所降低的相对危险下降 28 43 27 15 33 67 80 70 60 50 40 30 20 10 0 降压 症状性颈动脉内膜剥离 他汀 抗栓 相对危险下降 Hankey Lancet1999 354 1457 63 戒烟 抗凝 缺血性脑血管疾病的二级预防 控制血压60岁以上单纯SBP高者 血压下降12mmHg可减少危险36 VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中 血压下降9 4mmHg 卒中危险下降28 meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29 血压下降5 6mmHg 可下降卒中危险42 JNC7 成人高血压分类和处理 TreatmentdeterminedbyhighestBPcategory TreatpatientswithchronickidneydiseaseordiabetestoBPgoalof 130 80mmHg InitialcombinedtherapyshouldbeusedcautiouslyinthoseatriskfororthostatichypotensionJNC7 May2003 NIHpublication03 5233 ASA血压控制 降压药推荐在急性期后使用 ClassI EvidenceA 对有或无HTN者有益 ClassIIa EvidenceB 靶目标BP不明 正常BP为 120 80 JNC 7 ClassIIa EvidenceB 生活方式调整有降低血压作用 应包括其中 ClassIIb EvidenceC 理想药物不明 证据支持ACEI ClassI EvidenceA ChobanianAVetal JAMA2003 289 2560 71 ESO推荐2008降压降低复发降压治疗适于高血压和正常上限 小于130 80获益最主要来自降压 各种药均有益脑血管保护作用待证实急性期使用待证实与认知功能关系待研究 相同 不同 PROGRESS试验结果高血压对无高血压 事件 患者药物安慰剂 倾向药物 倾向安慰剂 RR 95 CI 卒中 高血压163 1464235 1452无高血压144 1587185 1602总卒中307 3051420 3054重要血管事件高血压240 1464331 1452无高血压218 1587273 1602总事件458 3051604 3054 32 17to44 27 8to42 28 17to38 29 16to40 24 9to37 26 16to34 0 5 1 0 Hazardratio PROGRESSCollaborativeGroup Lancet2001 358 1033 41 CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析 KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验 试验 n 基线IMT m 改变 年 m ACEIs CCBs11 1118 2116 1534 3563 63142 145 ACEIs CCBs 680 720820 840792 7631075 1019 ACEIs CCBs22 104 80 40 65 110 27 480 17 100 50 0 50 100 倾向CCBs 倾向ACEls 与ACEI相比 CCB每年更多减少CIMT进展23 m 95 CI 42to 4 P 0 02 X 4 5 P 0 34 Heterogeneity 23 m 42to 4 p 0 02 差别 m 年 95 Cls WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 ATPIII进一步强调分层 极高危病人 心血管疾病 1 多重危险因素 特别是糖尿病 2 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是长期吸烟 3 代谢综合征的多重危险因素 特别是高甘油三酯 200mg dL 非 HDL C 130mg dL 伴有HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征病人 ATPIII 不同危险层的干预强度 中国血脂异常防治指南的危险分层 极高危病人 缺血性心血管疾病 CHD 1 急性冠脉综合征2 糖尿病 基于SPARCL研究证据 AHA ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群 2006卒中二级预防指南 2008年更新指南 卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者 他汀降LDL C的目标值为 100mg dl 对合并多种危险因素的极高危患者LDL C 70mg dl 基于SPARCL研究的证据 对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者 即使无冠心病病史 也推荐强化降脂治疗 以降低卒中和心血管事件风险 AdamsRJ etal Stroke 2008 39 基于SPARCL研究证据 ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群 一级预防 应常规检测血胆固醇水平 如果胆固醇水平升高 如LDL C 150mg dl 3 9mmol L 建议进行生活方式干预 Class LevelC 和他汀治疗 Class LevelA 二级预防 非心源性的卒中患者 建议他汀治疗 Class LevelA CerebrovascDis2008 25 457 507 40 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 中华内科杂志 2008年10月第47卷第10期 中国专家共识他汀治疗方案和LDL C目标值 oldrecommendation ClassIIa LevelA ER DP extended releasedipyridamole ASA aspirin CP clopidogrel NICE TA90 2005 Dieneretal AktNeurol2007 34 8 12 Adamsetal Stroke2008 39 1647 1652 Albersetal Chest2004 126 3Suppl 483S 512S ESOGuidelines2008 PublicationpendinginCerebrovascDis 缺血性卒中 TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 建议一 非心源性栓塞的缺血性卒中 TIA患者 脑动脉粥样硬化性 腔隙性和病因不明性 为减少卒中复发或其他血管事件的风险 建议使用抗血小板药物 而不能用其他任何药物替代 I类推荐 A级证据 缺血性卒中 TIA后应尽早启动抗血小板治疗 I类推荐 A级证据 如果没有禁忌症 应该长期使用抗血小板药物 I类推荐 A级证据 Reference 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed March2009 Vol 48 No 3 缺血性卒中 TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 建议二 氯吡格雷 75mg 日 阿司匹林 50 325mg 日 缓释双嘧达莫 200mg 与阿司匹林 25mg 复方制剂 2次 日 都可作为首选的抗血小板药物 I类推荐 A级证据 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应风险及费用进行个体化治疗 II类推荐 C级证据 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 75mg 日 I类推荐 B级证据 Reference 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed March2009 Vol 48 No 3 ASA糖尿病控制 对糖尿病者应更严格控制血压和血糖BP目标130 80mmHg ClassIIa EvidenceB ACEIs和ARBs推荐为一线药 ClassI EvidenceA 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 ClassI EvidenceA 和可能的大血管并发症 ClassIIb EvidenceB 糖化血红蛋白目标 7 ClassIIa EvidenceB 行为生活方式调整 吸烟 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 ClassI LevelC 酒精 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 ClassI LevelA 肥胖 降低体重适于所有体重过高的患者 ClassIIb LevelC 活动 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 ClassIIB LevelC 症状性颈动脉病 同侧严重 70 99 颈动脉狭窄 推荐CEA ClassI EvidenceA 同侧中等度 50 69 颈动脉狭窄 根据年龄 性别 共病和症状严重程度考虑CEA ClassI EvidenceA 狭窄70 手术困难 有增加手术危险 CEA后再狭窄等情况CAS的围治疗期残疾和死亡率应不超过4 6 ClassIIa EvidenceB ASA房颤推荐 有持续或阵发AF者 推荐根据INR调整剂量的华法令 靶INR2 5 范围2 0 3 0 ClassI EvidenceA 不能用抗凝者 推荐ASA每日325mg ClassI EvidenceA 阵发性 持续性或永久性AF 判断卒中 血栓风险 高危缺血性卒中 TIA或血栓性事件史年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病瓣膜病 心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据 中危年龄 65岁 无高危因素年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病 低危年龄 65岁 无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症 阿司匹林75 300mg d 华法令禁忌症 有 无 华法令治疗 INR2 5 2 0 3