结直肠癌筛查课件

大肠癌筛查ScreeningofColorectalCarcinoma 解放军第三医院消化内科张冲 在现代预防医学中 疾病筛查的观念一直是最重要的概念之一 早期检出和治疗疾病的目的在于提高无症状个体和疾病危险个体的存活率 早发现 早诊断 早治疗 是故圣人不治已病治未病 不治已乱治未乱 此之谓也 夫病已成而后药之 乱已成而后治之 譬犹渴而穿井 斗而铸锥 不亦晚乎 黄帝内经 素问 四气调神大论 被筛查疾病是重要的常见健康问题治疗有效具备能为公众所接受的诊断工具疾病早期阶段无症状对疾病的自然史有充分了解随访程序有效并具有成本效益优势 世界卫生组织于1968年发布了一组筛查基本标准作为筛查程序的参考 WilsonJM JungnerG Principlesandpracticeofscreeningfordisease Geneva WorldHealthOrg PublicHealthPaperNo 34 1968 已有确切证据提示在可治疗阶段早期检出疾病 尤其是癌症可降低其死亡率 这一观念已在CRC中得到了很好的应用 美国癌症协会 AmericanCancerSociety ACS 最先于1980年发布正式的大肠癌筛查指南 此后经济较发达国家及各组织 机构均拟定各自的大肠肿瘤筛查共识或指南 20余个国家相继开展自然人群大肠肿瘤筛查 制订了方案 并根据研究进展及国情定期更新 主要筛查方法 FOBT是一种简单 快速的大肠肿瘤筛查方法 据统计 大肠癌患者中50 60 大肠息肉患者中30 的FOBT试验均呈阳性 本试验有3种检测方法 愈创木脂为代表的化学法 免疫金标法为代表的免疫法和卟啉试验 如果FOBT阳性需行全结肠镜检查 其正确的操作方法为 每个标本采样2次 连续采3个标本为一次检测过程 阳性的样本越多 阳性的结果越有意义 大便隐血检查 FOBT 值得注意的是 FOBT是目前唯一得到循证医学证实能有效降低大肠癌病死率的筛检手段 有约25万人分别参加了美国 英国 丹麦3个相关的大型随机临床对照试验 RCT 最长的历时18年 试验证明 FOBT可减低15 33 的大肠癌病死率 此据推算 每2年1次的FOBT可降低0 8 1000人年大肠癌病死率 每年1次FOBT降低4 6 1000人年 双重对比钡剂造影 DCBE DCBE的特点是能检查全结肠 但它既不能进行诊疗操作 敏感度也较结肠镜差 DCBE在那些不愿或无法行结肠镜检查的患者不失为一种补充手段 乙状结肠镜仅有60cm 检查范围较局限容易造成漏诊 一项基本针对男性的研究表明FS阴性者中约有2 7 在近端结肠存在高危病变 52 的近端结肠存在高危病变患者的远端大肠是正常的 与之相对应的一项基本针对女性的研究表明 相对全结肠镜检查 单纯的FS检查可能会造成65 3 的高危病变漏诊率 可屈式乙状结肠镜 FS 全结肠镜检查 目前全结肠镜检查在大肠癌的早期诊断 介入 治疗等各方面的作用是其他各方法所无法取代的 不仅可以直接观察大肠黏膜的病变 还可以活检对病变进行组织学评价 也是结肠癌术后随访的主要手段 目前各新指南中绝大部分均推荐为筛查中首选检查手段 随着内镜技术的不断完善 配合放大 染色 窄带影象 自发荧光 共聚焦 超声等技术的不断加入 未来前景广阔 粪便DNA分析 粪便结直肠脱落细胞检测 CT结肠成像术或CT仿真结肠镜检查 为近年来开展的较新的筛查技术 目前仅有少量应用 筛查需要注意的问题 成本 效益患者的依从性 美国CRC筛查 美国三大机构关于普通人群大肠癌的筛查方案 联邦大肠癌协作组 1 每10年1次全结肠镜检查 2 每年1次FOBT 3 每5年1次FS 4 每年1次FOBT加每5年1次FS 5 每5年1次DCBE 没有特别指定哪种为首选 ASGE1 每10年1次全结肠镜为标准方案 2 每年1次FOBT 每5年1次FS 每年1次FOBT加每5年1次FS 三者均可作为替代方案 NCCN1 每10年1次全结肠镜为标准方案 2 每年1次FOBT加每5年1次FS或每5年1次DCBE作为替代方案 美国三大机构关于FAP患者及家族成员的大肠癌筛查方案 联邦大肠癌协作组 FAP患者以及因种种原因不能进行基因检测但符合筛选标准的患者及其家族成员从10 12岁起应每年1次FS 一旦发现多发性腺瘤即做肠段切除术 ASGE 1如发现APC基因突变阳性者 家族中所有10岁以上成员都应做同样的基因检测 2FAP患者从10 12岁起应每年1次FS 一旦发现多发性腺瘤即做肠段切除术 如未发现过腺瘤 40岁后可每3 5年做1次FS 3FAP家族中的APC基因检测阴性者 每7 10年做1次FS 4如因种种原因不能进行基因检测 符合筛选标准的患者及其家族成员应从10 12岁起应每年做1次FS NCCN 1除了在检查方面增加了结肠镜之外 处理APC基因突变阳性者与ASGE基本一致 2APC基因检测阴性者按普通人群处理 3不能做基因检测的患者 10 15岁起每年1次全结肠镜或FS 24岁起每2年1次全结肠镜或FS 34岁起每3年1次全结肠镜或FS 44岁起每3 5年1次全结肠镜或FS 美国三大机构关于散发大肠癌或大肠腺瘤性息肉患者的家族成员的大肠癌筛查方案 联邦大肠癌协作组 1 有1个一级亲属在60岁之前诊断大肠癌 或腺瘤 或有2个一级亲属在任一年龄诊断大肠癌的个体 应当在40岁起 或是家族里被诊断为HNPCC最年轻的年龄减10岁起 接受肠镜检查 每5年随访一次 2 有1个一级亲属在60岁之后诊断大肠癌 或腺瘤 2个二级亲属患有大肠癌 可作为普通人群处理 筛查时间提前到40岁 3 有1个患大肠癌的二级亲属 或任意数目的三级亲属 的个体 筛查策略同普通人群 ASGE 1 有1个大肠癌患者的一级亲属个体 应当从40岁起 或是家族里被诊断为HNPCC最年轻的年龄减10岁起 接受肠镜检查 如果一级亲属诊断患该病时60岁被诊断的情况下 采取任何对策尚无定论 NCCN 1 有1个 50岁时 或是有2个在任何年龄 诊断大肠癌的一级亲属个体 应当从40岁起 或是家族里被诊断为HNPCC最年轻的年龄减10岁起 接受肠镜检查 如果一级亲属诊断患该病时 60岁 需要每3 5年1次肠镜检查 2 有1个患大肠癌的一级亲属个体 应当从40岁起 或是家族里被诊断为HNPCC最年轻的年龄减10岁起 接受肠镜检查 每5年随访一次 3 有2个患大肠癌的二级亲属的个体 筛查策略同2 4 有1个患大肠癌的二级亲属 或任意数目的三级亲属 的个体 筛查策略同普通人 中国CRC筛查现状 据全国肿瘤登记中心的统计 我国2007年CRC发病率为29 62例 10万人 居第三位 死亡率为14 15例 10万 居第五位 我国CRC发病明显呈现出城市高于农村 高收入地区高于低收入地区 男性高于女性 老年人高发的特征 在东南沿海一些大城市 CRC发病率正在逼近居首位的肺癌 如上海市2007年CRC粗发病率已超过胃癌 达到了54 28例 10万人 接近肺癌的60 94例 10万人 我国从20世纪60 70年代就开始进行大肠癌普查研究 1988 1989年 我国对河北和山西省一些大中城市进行大肠癌抽样普查 1990 1991年 对北方大中城市及部分农村进行大肠癌抽样普查 1990年在浙江省嘉善县进行大肠癌普查 1987 2002年 在北京市自然居民中开展大肠癌普查 郑树等根据大肠癌高发地浙江省嘉善 海宁等地区的调查研究 明确我国结直肠癌的高危因素 并在此基础上创立 优化的无症状大肠癌筛检方案 嘉善县和海宁市的改良CRC筛查模式 目标人群 40 74岁人群初筛 量化的危险因素评估问卷 免疫法FOBT复筛 结肠镜检查 以下4项任一项阳性者为高危人群 需进行结肠镜复筛 1 FOBT免疫法检查阳性 2 一级亲属有CRC病史 3 本人有癌症或肠息肉史 4 具有以下两项及两项以上者 慢性便秘 近两年内 便秘发生时间 2个月 年 黏液血便 慢性腹泻 近两年内 腹泻累计持续 3个月 每次发作持续 1周 慢性阑尾炎 精神刺激史 慢性胆道疾病 内镜下发现的息肉样病变或可疑肿瘤部位均予以切除 并进行病理检查 效果 与上世纪70年代相比 嘉善县和海宁市CRC标化死亡率分别降低68 04 和25 32 而同期全国平均水平升高了11 19 自2006年开始实施的国家卫生部和中国癌症基金会开展的CRC早诊早治项目 2007年 项目正式在嘉善和海宁实施 至2011年6月 该项目CRC筛查已扩展到全国12个省区共14个项目点 已实际完成近24万目标人群筛查 完成结肠镜检查约2 3万余人 嘉善县大肠癌筛查的成本测算 初筛的依从性为84 6 精筛的依从性为78 7 平均初筛1例成本为27 2元 每确定1例高危人群平均成本为180 5元 每确诊1例大肠癌平均成本为42963 3元 每确诊1例大肠腺瘤平均成本为4384 0元 每减少1例大肠癌的平均成本为12768元 通过多年实践发现 由于人群筛查依从性差 耗费大量时间 人力和物力等不利因素 一些发达国家如美国 意大利 澳大利亚 新加坡等均提出大肠肿瘤的伺机性筛查模式 伺机筛查 也称机会性筛查 是一种临床筛查 针对的是个体 由医师与患者面对面进行 可以是受检者主动找医师 也可以是医师根据受检者的危险水平决定是否进行筛查 优点 简便 经济 可操作性强 不需要特殊经费支持和额外的工作人员 缺点 无法判定筛查工作是否影响人群大肠癌的发病率和病死率 我国适合进行伺机性筛查的理由 我国难以进行人群筛查费用昂贵我国人口基数大 即便使用花费最低的便潜血血试验 也仅筛查60岁以上的人群 每年进行全国性CRC筛查的总费用可达180 81亿元 如果根据中国癌症基金会制定的 中国主要癌症的筛查及早诊早治指南 的要求 40岁以上的人群均需要进行CRC筛查 或按照国外指南 50岁以上的人群均需要接受筛查 这将是一个更加庞大的天文数字 医疗资源严重不足进行大规模的人群筛查需要大量专职医务人员和专门的医疗设施 而我国现阶段卫生资源 人力资源短缺 无法实现上述职能 依从性难以保证以往CRC筛查的工作经验表明 我国CRC筛查与西方国家类似 同样存在实际筛查率低及人群依从性差的问题 伺机性筛查的步骤 1 社区 医院门诊及健康体检中心均可实施筛查 2 筛查方式和策略可因人而异 3 分为初筛和精查两个步骤 初筛方法 1 粪便隐血试验 免