糖尿病病人的护理课件

1 内科护理学 糖尿病病人的护理广东药学院护理学院李静芝 2 教学目标 掌握 1 糖尿病的概念 临床表现 2 糖尿病病人的护理评估 主要护理诊断及护理措施 3 糖尿病酮症酸中毒的临床表现 预防及处理措施 4 糖尿病药物治疗常见不良反应及处理措施 5 糖尿病病人的健康指导 熟悉 1 糖尿病的检查 诊断标准 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷与糖尿病酮症酸中毒昏迷的临床表现 了解 1 糖尿病的分类 2 糖尿病的病因和发病机制 3 一 概述 糖尿病 是一组以慢性血糖水平增高为特征的疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷而引起 糖 脂肪 蛋白质 水及电解质等一系列代谢异常 临床表现为多食 多饮 多尿 消瘦 三多一少 久病可致多系统损害 4 糖尿病的患病率 中国 患病率从80年代至90年代中期增加了4 5倍 估计现有糖尿病病人约4千万 居世界第2位世界 目前全世界约有糖尿病病人2 3亿 预测到2025年将上升到3亿 5 6 糖尿病新分型 WHO 1999 1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病 7 8 遗传因素 环境因素 B细胞 胰岛素缺陷周围组织胰岛素利用不足 三大物质代谢紊乱 二 病因和发病机制 9 三 病理生理 DM 葡萄糖 利用减少 肝糖输出增多血糖 脂肪代谢 脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少脂蛋白活性降低 血中游离脂肪酸和TG引发慢性并发症 蛋白质 合成减少 分解增加 负氮平衡 10 四 临床表现 一 代谢紊乱症候群 二 并发症急性并发症慢性并发症 11 四 临床表现 一 代谢紊乱症群1 多尿 多饮 多食和体重减轻 多饮多食 多尿 体重减轻 12 四 临床表现 2 皮肤瘙痒由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒 3 其他症状四肢酸痛 麻木 腰痛 性欲减退 阳痿不育 月经失调 便秘等 13 四 临床表现 二 并发症急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 感染 慢性并发症 糖尿病视网膜病变 周围血管 神经病变 足 大血管病变 心脏 微血管病变 糖尿病肾病 脑 14 酮症酸中毒 DKA 1 概念 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 这些酮体均为较强的有机酸 血酮继续升高 便发生代酸而称之 特点 高血糖 高血酮和代谢性酸中毒 2 诱因 感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等 15 酮症酸中毒 DKA 3 临床表现 早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重 酸中毒出现时表现 1 消化系统 食欲减退 恶心 呕吐2 呼吸系统 呼吸加深 加快有酮味 烂苹果 3 循环系统 脉细速 血压下降4 神经系统 常伴头痛 嗜睡或烦躁 最终各种反射迟钝消失 病人昏迷 后期严重脱水 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷 四肢厥冷 也有少数病人出现腹痛等急腹症表现 16 酮症酸中毒 DKA 4 化验血 血糖16 7 33 3mmol L血酮 4 8mmol L 50mg dl PH 7 35尿 糖 酮 17 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 病死率高达40 多见于50 70岁约2 3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外以及某些药物使用等 18 糖尿病高渗性非酮症昏迷 多饮 多尿多食不明显 失水加重 神经 精神症状 昏迷 临床表现 19 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等也较常见泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎 呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 20 21 糖尿病大血管病变 心脏 冠状动脉硬化性心脏病 心绞痛 心衰 心律不齐大脑 脑缺血 脑血栓 半身不遂下肢 下肢疼痛 感觉异常 间歇性跛行 22 微血管病变 病理改变 1 受累部位 视网膜 肾 心肌 神经组织2 微血管病变 微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚 23 视网膜病变 正常眼底 糖尿病视网膜病变I期 黄斑部可见少量微血管瘤 24 II期视网膜可见小出血微血管瘤 硬性渗出 III期视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出和棉绒斑 是视网膜缺氧的表现 25 IV期视网膜开始出现新生血管 V期新生血管引起玻璃体出血 26 糖尿病视网膜病变VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 27 微血管病变 视网膜病变 眼 致盲原因 1 视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因 2 其他白内障 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 28 微血管病变 肾脏病变 病史常 10年毛细血管间肾小球硬化是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 29 微血管病变 心肌 糖尿病心肌病 心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死 30 神经病变 神经 1 感觉神经2 运动神经3 自主神经病变 31 糖尿病足 diabeticfoot 概念 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 32 糖尿病足 diabeticfoot 0级 有危险因素 无溃疡 1级 浅溃疡 无感染 2级 深溃疡 感染 3级 深溃疡 感染 骨病变或脓肿 33 糖尿病足 diabeticfoot 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽 34 五 实验室检查 1 尿糖的测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索 但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 2 血糖的测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据 3 葡萄糖耐量试验有口服和静脉注射两种 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者需进行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 35 五 实验室检查 4 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定 糖化血红蛋白A1 GhbA1 测定可反应取血前4 12周血糖的总水平5 血浆胰岛素和C 肽水平 了解B细胞功能 包括储备功能 6 其他 甘油三酯和胆固醇多增高 高密度脂蛋白常降低 36 六 诊断标准 FPG 6 0mmol L 110mg L 正常 7 0mmol L 126mg l 糖尿病60 7 0mmol lIFGOGTT中2小时血糖 7 8正常 11 1mmol L糖尿病7 8 11 1mmol LIGT症状 随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 37 七 治疗要点 饮食 糖尿病教育 糖尿病监测 运动 原则 早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化 38 八 主要护理诊断 1 营养失调 低于机体需求量与代谢紊乱有关 2 有感染的危险与血糖增高 脂质代谢紊乱 营养不良和微循环障碍有关 3 有皮肤完整性受损的危险与感觉障碍 皮肤营养不良有关 4 潜在并发症 1 酮症酸中毒 2 低血糖 3 糖尿病足 39 九 护理措施 饮食护理休息与运动药物并发症的护理健康指导 40 一 饮食治疗和护理 1 标准体重 按病人年龄 性别 身高推算标准体重 身高cm 105 2 计算每日所需总热量 根据标准体重及工作性质来计算 儿童 孕妇 乳母 营养不良者等应酌加 肥胖者酌减 3 食物中碳水化合物 蛋白质 脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的50 60 蛋白质约占食物总热量的12 15 脂肪占食物总热量的30 35 4 热量分布 三餐热量分布大概为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3 四餐为1 7 2 7 2 7 2 7 41 一 饮食治疗和护理 制定总热量确定标准体重标准体重 身高 cm 105超重或肥胖 标准体重10 20 体重不足及消瘦 标准体重10 20 根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量 42 不同劳动强度每公斤体重每日所需热量 kcal 1kcal 4 19kJ 43 饮食护理 食物的组成和分配 44 早中晚1 52 52 51 31 31 3 早餐 中餐 晚餐 一日多餐如何分配饭量 45 注意事项 1 严格定时进食 2 控制饮食的关键在于控制总热量 3 严格限制各种甜食 包括各种食糖 糖果 甜点心 饼干 冷饮 水果及各种含糖饮料等 4 病人进行体育锻炼时不宜空腹 应补充适量食物 防止低血糖 5 保持大便通畅 多食含纤维素高的食物 6 每周定期测量体重一次 衣服重量要相同 且用同一磅秤 46 甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸 糖尿病患者饮食注意要点 47 一 饮食治疗和护理 48 有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪 使人心情舒畅 规律运动的益处 二 休息与运动 49 二 休息与运动 体育锻炼 项目 全身性 长时间 低强度 简单易行 时间 餐后1小时开始 运动量 靶心率 170 年龄 原则 循序渐进 持之以恒 量力而行 方法 准备活动 锻炼 放松活动 50 二 休息与运动 注意事项运动前评估预防意外发生其他注意事项 下列情况不能运动 血糖 13 3mmol L或尿酮阳性有心脑血管疾患 收缩压 180mmHg 51 运动的注意事项 运动前评估 运动前评估糖尿病的控制情况 根据病人具体情况决定运动方式 时间以及所采用的运动量 预防意外发生 随身携带糖果 当出现饥饿感 心慌 出冷汗 头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用 身体状况不良时应暂停运动 在运动中若出现胸闷 胸痛 视力模糊等应立即停止并及时处理 52 运动的注意事项 其他 运动时随身携带糖尿病卡 卡上写有本人的姓名 年龄 家庭住址 电话号码和病情以备急需 运动后应做好运动日记 以便观察疗效和不良反应 53 三 用药护理 1 促进胰岛素分泌的药物 磺脲类药物2 增加胰岛素敏感的药物 双胍类药物3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂4 增强胰岛素作用的药物 TZD 噻唑烷二酮类 口服降糖药物治疗 54 磺酰脲类与苯甲酸衍生物 刺激胰腺分泌胰岛素 脂肪组织 血糖 胃肠道 胰腺 肌肉 肝脏 胰岛素 二甲双胍抑制肝糖分解 糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收 传统口服抗糖尿病药物 胰岛素增敏剂提高细胞对胰岛素的敏感性 三 用药护理 55 三 用药护理 口服降糖药 1 磺脲类 刺激B细胞分泌胰岛素 提高机体对胰岛素敏感性常用药物 甲苯磺丁脲 D860 0 5 1 5g d 2 3次餐前半小时口服 最大剂量为3g d 格列本脲 优降糖 2 5 10mg d 1 2次餐前半小时口服 最大不超20mg d 格列齐特 达美康 治疗剂量为80 240mg d 分1 2次餐前半小时口服 不良反应 低血糖反应 其他有胃肠道反应 偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 56 三 用药护理 口服降糖药 2 双胍类 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖 加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生 常用药物 甲福明 二甲双胍 每日剂量500 1500mg 分2 3次口服 副作用 食欲减退 恶心 呕吐 口干苦 金属味 偶有过敏反应 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 57 三 用药护理 口服降糖药 3 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 小肠粘膜刷状缘的 葡萄糖苷酶 AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收 常用药物 阿卡波糖 拜糖平 优格列波糖 倍欣 4 胰岛素增敏剂 本类为噻唑烷二酮 TZD 也称格列酮类药物 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 58 三 用药护理 胰岛素治疗 胰岛素的主要作用 1 促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 抑制糖原分解和糖的异生 4 抑制脂肪的分解 59 三 用药护理 胰岛素治疗 适应症 1型DM及急性并发症 2型糖尿病经口服降糖药无效的病人 及合并心 脑 肾等并发症 伴发病需手术治疗的围手术期 妊娠 分娩等 制剂及类型 速效 中效和长效 胰岛素笔 胰岛素泵 60 胰岛素注射器材 61 胰岛素泵系统 泵 植入式泵 动态血糖仪 Com Station 62 1 抽取胰岛素 洗手 混匀胰岛素 消毒瓶塞 抽取胰岛素 2 消毒注射部位 从内向外 3 注射 轻捏皮肤 以45 90 角度刺入皮下层 针头的大部分进入皮肤 缓慢将胰岛素注入 注完后快速拔出针头 用一干棉球轻压注射部位 无需磨擦 胰岛素注射 三 用药护理 胰岛素治疗 63 注射部分的选择 常用注射部位 上臂外侧 腹部 肚脐周围及腰围除外 大腿外侧 臀部 正面反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区 每次注射应在一个注射区域内 64 三 用药护理 胰岛素治疗 注意事项 胰岛素不宜冰冻 使用期间宜放在室温20 以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确 采用1ml注射器抽药注射时间准确 正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射 鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射注射部位应经常更换 以防局部组织硬化影响吸收 局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素 后抽长效制剂 以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法 一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g L葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次 检查尿糖 65 三 用药护理 胰岛素治疗 胰岛素的不良反应1 低血糖反应2 注射部位皮下脂肪萎缩或增生3 过敏反应 66 三 用药护理 低血糖 类型 反应性低血糖 药物性低血糖 临床表现 血糖 2 8mmol L 饥饿感 伴软弱无力 出汗 恶心 心悸 面色苍白 重者可昏迷 67 三 用药护理 低血糖 低血糖紧急护理措施 进食含糖的食物 静脉推注5O 葡萄糖40 60ml 胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救 68 四 并发症的护理 酮症酸中毒1 补液 在2h内输入1000 2000ml 以便迅速补充血容量 改善周围循环和肾功从第3 6h约输1000 2000ml 第一个24h输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml 治疗前已有低血压或休克 快速输液不能有效升高血压 应输入胶体溶液 2 胰岛素 小剂量胰岛素治疗方案 将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴 3 纠正电解质及酸碱平衡失调4 防治诱因和处理并发症高渗昏迷 治疗与酮症酸中毒相似 69 四 并发症的护