精神病性障碍 变态心理学（课件）

第七章精神病性障碍 主讲 天津中医药大学心理系王雪艳授课对象 2009级应用心理班 变态心理学 AbnormalPsychology Page 2 精神障碍和精神残疾的定义 精神障碍 精神疾病 是指在各种因素的作用下造成心理功能失调 而出现感知 思维 情感 行为 意志以及智力等精神活动方面的异常 常常需要用医学的方法进行干预的一类疾病 精神残疾 各类精神障碍持续一年以上未痊愈 由于病人的认知 情感和行为障碍 影响其日常生活和社会参与 要点1 所有类别的精神障碍都可能导致残疾要点2 持续时间是指本次病程 而不是总病程要点3 社会功能包括 自我照料 人际交往 工作学习 社会参与等一 精神分裂症 偏执型 紧张型 青春型 单纯型 未分化型 其它二 偏执性精神障碍三 急性短暂性精神障碍 分裂样精神病 旅途性精神病 急性妄想发作 Page 3 从以下几方面认识精分 概述 定义 发病率与患病率病因及发病机制临床表现诊断标准临床类型治疗与康复 一 精神分裂症 Page 4 概述 精神分裂症 schizophrenia 是一组病因未明的精神疾病 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍 以精神活动和环境不协调为特征 通常意识清晰 智能尚好 部分有认知功能损害 多起病于青壮年 病程多迁延 有慢性化倾向和衰退的可能 病名的由来 我国古代医书的相关描述 公元4 7世纪 晋 隋医书中即有类似精神分裂症症状的描述 隋 诸病源候论 一书记载 其状不同 或言语错谬 或啼笑惊走 或癫狂昏乱 或喜怒悲哭 或大恐惧 如人来逐 20世纪初瑞士精神病学家E Bleuler为之命此名 Page 5 发病率与患病率 发病率 0 07 0 52 平均 0 24 患病率 0 9 17 4 平均 5 8 WHO报告 我国 1993年在7个地区的流行病学调查发现时点患病率 5 31 终生患病率 6 55 发病年龄多在青壮年女性多于男性 1 6 1 发病率 incidencerate 是指一定期间内 一定人群中某病新发病例数与同时期内的暴露人数的比值 即 发病率 新发病例数 同期暴露人数 发病率可以大于100 反映在某时间区间内变化的概率 一般用于对急性传染病的描述 患病率 prevalencerate 是一定时间内总暴露人口中新旧病例所占的比例 即 患病率 现患病人数 同期暴露人数 患病率不可以大于100 反映在某时间区间内某人群的患病状况 多用于慢性病的描述 Page 6 病因及发病机制 一 遗传因素1 患者近亲中的患病率比一般人群高数倍 且血缘关系愈近 发病率愈高 2 同卵双生子的同病率是异卵双生子的4 6倍 3 关于寄养子的研究 与遗传假说相一致 4 遗传传递方式的假设 多基因遗传 许多基因的积累作用 加上环境因素的共同作用 遗传度约75 左右 二 神经病理学及大脑结构异常1 尸解发现颞叶或额叶存在脑萎缩 2 CT发现患者有脑室扩大和沟回增宽 3 正电子发射成像提示患者额叶功能低下 Page 7 三 神经生化方面异常1 多巴胺假说 中枢多巴胺功能亢进 2 氨基酸类神经递质假说 中枢谷胺酸功能不足 3 5 羟色胺假说 中枢5 HT受体功能亢进 4 中枢去甲肾上腺素假说 精神分裂症的阴性症状部分是由于中枢NE犒赏系统受损所致 四 宫内感染与产伤 母孕期病毒感染 产科并发症多的新生儿 成年后易患精神分裂症 Page 8 五 神经发育病因假说 从胚胎期开始 大脑发育过程不良 六 社会心理因素 精神分析理论社会学习理论社会环境因素 生活事件 应激 病前个性特征 内向 孤僻 敏感多疑 好幻想 分裂样人格 七 内分泌异常慢病毒感染 Page 9 临床表现 一 感知觉障碍 幻听 评论性争论性命令性思维鸣响幻视幻嗅幻味机能性幻觉反射性幻觉感知综合障碍可给患者的思维 行为带来显著影响 Page 10 二 思维障碍1 妄想 是本病最常见的症状之一 被害妄想 关系妄想 嫉妒妄想 影响妄想 疑病妄想 钟情妄想 非血统妄想 夸大妄想 罪恶妄想等皆有可能出现 可为原发性 也可为继发性 精神分裂症妄想的特点 1 内容离奇 逻辑荒谬 发生突然 2 妄想涉及的范围有泛化趋势或具有特殊意义 3 病人对妄想内容多不愿主动暴露 2 被动体验 精神与躯体活动自主性方面的障碍 丧失了自我支配感 康金斯基综合征 3 思维形式障碍 思维散漫或思维破裂 语词新作 强制性思维 思维被夺或被插入 象征性思维 思维逻辑障碍 思维贫乏等 Page 11 三 情感障碍 情感反应迟钝或平淡情感淡漠情感倒错四 意志与行为障碍 1 意志减退2 意向倒错3 紧张综合征4 不协调性精神运动性兴奋五 自知力障碍 发病期一般自知力缺乏 Page 12 诊断标准 1 症状标准至少有下列2项 并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型精神障碍另规定 1 反复出现的语言性幻听 2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 3 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断或强制性思维 4 被动 被控制或被洞悉体验 5 原发性妄想 包括妄想感 妄想心境 或其他荒谬的妄想 6 思维逻辑倒错 病理性象征思维或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 Page 13 2 严重标准自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 3 病程标准1 符合症状标准和严重标准至少持续1个月 单纯型 青少年期的发病 另有规定 2 若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时 分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为精神分裂症 4 排除标准排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的精神分裂症患者 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 Page 14 临床类型 一 按临床现象学为基础划分 一 偏执型 paranoidschizophrenia 属常见类型 以相对稳定的妄想为主 伴有幻觉 尤其是听幻觉 情感 意志 行为障碍不突出 起病在30岁后多见 人格改变较轻 少衰退 二 紧张型 catatonicschizophrenia 可交替出现紧张性木僵或紧张性兴奋 可违拗 目前在临床上有减少的趋势 三 青春型 hebephrenicschizophrenia 多于青春期发病 起病较急 病情发展快 多于一周内达高峰 情感肤浅不协调 思维散漫破裂 可有片断幻觉妄想 行为紊乱 缺乏目的性 扮鬼脸恶作剧 不协调精神运动性兴奋 预后欠佳 四 单纯型起病慢 持续发展 早期类神经症症状 渐孤独退缩 懒散 情感淡漠 社交活动贫乏 意志减退 生活无目的 往往在多年病程后才就诊 治疗效果差 Page 15 五 未分化型 又名未定型或混合型 临床表现可同时具备以上某些亚型的某些 六 其他类型或状态1 衰退型 病期已达三年以上 最近一年以思维贫乏 情感淡漠 意志减退等阴性症状为主 缺乏动力 社交退缩 丧失礼仪 社会功能严重受损 成为精神残疾 2 残留型 符合精神分裂症诊断标准 至少二年一直未完全缓解 目前病情虽有好转 但残留个别阳性或阴性症状 3 精神分裂症后抑郁 症状部分控制或病情基本稳定后 出现抑郁症状 存在自杀危险性 应予注意 原因 或为疾病的一部分 或药物反应 或心理反应 应予区别处理 Page 16 二 按生物学与现象学统一的观点分型 一 I型精神分裂症 阳性精神分裂症 阳性症状指精神功能的异常或亢进 包括幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱和失控 二 II型精神分裂症 阴性精神分裂症 阴性症状指精神功能的减退或缺失 包括情感平淡 言语贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意缺损 兴致缺乏 社交不良等 三 混合型 包括不符合I型和II型精神分裂症标准或同时符合的患者 阴性症状和阳性症状评定量表 PANSS量表 对阴性 阳性症状的定量化评定和研究提供了较好的工具 Page 17 三 其他分型观点 一 进展性与反应性精神分裂症 二 器质性与遗传性精神分裂症以上分型仅为部分学者意见 未得到公认 Page 18 病史简介 患者女性 18岁 某校高三住宿生 三个月前无明显诱因渐出现精神失常 初为上课时听到后桌两男生不断用下流话骂她 报告老师查无实据 将两男生调开后 患者又听到周围几个女生不断骂她 下流 不要脸 下课时发现同学三三两两聚在一起谈心 患者认为一定是谈她的事 针对她 在去厕所的路上有人对她笑了一下 患者感到对方 不怀好意 一个多月前在食堂吃饭 尝出饭菜中有怪味 问其他同学 称吃不出怪味 患者便坚信是食堂服务员下毒要害她 与服务员吵架 后被家长接回 病例1 Page 19 回家数日 患者感到有阵发性头昏感 两小腿皮肤有阵发性针刺感 患者便坚信是某邻居使用一种先进的仪器在刺激她 后又常闻到一种刺鼻的气味 便认为邻居在向她家放毒气 告知家人 遭否定后 仍固执己见 对该邻居的行为倍加注意观察 甚至在该邻居外出购物时也尾随其后 跟踪监视 有时还漫骂对方 故被送住院 问题 从病史分析 该病人有哪些精神障碍的症状表现 患者的疾病如果是精神分裂症 最可能属哪一型 Page 20 病史简介 某男19岁未婚学生3个月前无明显诱因精神失常 于半夜起床 学鸡叫狗叫 以后常无目的外出乱跑 在家中打人 砸玻璃窗 拆墙毁物 有时捡地上的纸片 木屑 杂草吃 有时赤裸身体 乱蹦乱跳 行为幼稚愚蠢 常自言自语 说别人要解剖他 有人要害他 老神仙不让他吃饭 忽而大哭 忽而发笑 情感变化莫测 入院时否认有病 入院后与周围人接触差 经常独自发笑或自言自语 有时怪声唱歌 或突然提出奇怪问题 鸡的血压是多少 人是生出来的还是蹦出来的 说听见过蟋蟀叫他唱歌 病例2 Page 21 他承认拆过墙 因为他听见墙里有蚊子的声音说 不能吃甘草片 吃了就要死 吃了草木可以长生不老 病人有时讲话很乱 缺乏主题 病人常做出一些古怪的动作 用各种手势乱作比划 扮鬼脸装怪相 打自己的头 在床上翻滚 有时脱光衣服爬到床下 或拿痰盂扣在自己头上 经注射氯丙嗪后方能安静下来 一次病人向工作人员索取纸笔 在纸上写道 设想我假如那样死去 天上的月亮是圆圆的 老师讲过 然而我们总是夸耀自己 问题 从病史分析 该病人有哪些精神障碍的症状表现 患者的疾病如果是精神分裂症 最可能属哪一型 Page 22 治疗与康复 一 物理化学疗法 一 药物疗法经典药物 神经阻滞剂 对阳性症状作用强 如氯丙嗪 氟哌啶醇 非经典抗精神病药 为多巴胺及5 羟色胺受体平衡拮抗剂 对精神分裂症阳性 阴性症状皆有效 如利培酮 奥氮平 氯氮平等 二 休克治疗1 适应症 本病兴奋躁动伤人毁物者 拒食 有自杀倾向者 2 禁忌症 重要脏器疾患 颅高压 发热 骨折史等 3 操作过程注意事项并发症及处理4 无抽搐电休克 胰岛素昏迷治疗 Page 23 二 心理治疗作为药物治疗的辅助 有利于病人痊愈和康复 精神分析模型当事人中心模型直接分析 错误和父母行为是产生精分的决定性因素 激励心理疗法 在病人自己的环境中 对反应 恐惧 未来进行讨论 鼓励以新的行为方式来消除恐惧或担忧 代换卷制度和环境 对于矫正许多行为都很成功 对于改进多数住过院的精分患者在社会技能方面的主要缺陷非常有效 Page 24 三 精神外科20世纪50年代 额叶白质切除术 疗效不理想 后遗人格及智能障碍 20世纪60年代后 立体定向手术 多靶毁损术 对慢性精神分裂症的冲动攻击行为有效 对分裂症本身的疗效并不理想 仅控制使用于危害家庭社会的慢性病人 且要取得监护人的知情同意 四 心理与社会康复目的 减少精神残疾 恢复病人精力和体力 恢复或改善工作学习能力 重建稳定的人际关系 方法 进行人际交往和职业劳动训练 鼓励参加社会活动和从事力所能及的工作 进行健康教育 了解疾病基本知识 建立工疗站 农疗站 社区康复网络等 Page 25 五 精神分裂症的早期干预与全病程管理 出现精神病性症状后立即干预 重视首次发病的治疗 在纵向上保持精神卫生工作者与病人及家属的联系 在横向上联络相应机构 部门 人员为患者及其家庭提供多方位支持 Page 26 推荐影视 美丽心灵 ABeautifulMind 环球公司 UniversalPictures USA 2001年主演 罗素 克洛 RussellCrowe 埃德 哈里斯 EdHarris 珍妮弗 康奈利 JenniferConnelly 导演 朗 霍华德 RonHoward Page 27 推荐影视 钢琴师 ThePianist 2002年主演 艾德林 布罗迪 AdrienBrody 托马斯 克莱彻曼 ThomasKretschmann 弗兰克 芬利 FrankFinlay 导演 罗曼 波兰斯基 RomanPolanski Page 28 推荐影视 飞越疯人院 OneFlewOvertheCuckoo sNest 1975年主演 杰克 尼科尔森 JackNicholson 路易丝 弗莱彻 LouiseFletcher 威廉 雷德菲尔德 WilliamRedfield 导演 米洛斯 福曼 Milosforman Page 29 二 偏执性精神障碍 偏执性精神障碍 paranoidmentaldisorders 亦称妄想性障碍 是一组以系统妄想为主要症状而病因未明的精神病 若有幻觉则历时短暂且不突出 在不涉及妄想的情况下 不表现明显的精神异常 好发于女性 多于30 40岁缓慢起病 病前性格多有主观 固执 好强等特征 1 3起病前有心理因素 疾病定义疾病病因临床表现诊断标准治疗措施 妄想的内容连贯 结构紧凑者称为系统妄想 内容支离 前后矛盾 缺乏逻辑性者称为非系统性妄想 Page 30 疾病病因 本病原因不明 起病年龄一般在30岁以后 女性偏多 未婚者多见 病前性格多具固执 主观 敏感 猜疑好强等特征 一般认为本病是在个性缺陷基础上遭受刺激而诱发 由于自负和敏感 对所遭遇的挫折作歪曲的理解而逐步形成妄想 而在妄想的影响下则容易和环境发生冲突 反过来又强化其妄想 生活环境的改变如移民 服役 被监禁及社会隔绝状态 可能会诱发妄想性障碍 老年人中出现的感官功能缺陷如失聪 失明 也易伴发妄想症状 Page 31 临床表现 本病发展缓慢 多不为周围人所察觉 病初与现实接触能力保持良好 往往不易被人发现 多误为性格固执 病情明显时常有相应情绪与行为表现 主要表现为固定 持续 较系统的妄想 常见妄想为被害 嫉妒 诉讼 钟情 夸大 疑病等形式 妄想多接近现实 坚信不疑 不能被说服 一般不泛化 常伴有反复控告 跟踪 伤人 逃走或自伤或自杀等违法行为 被害妄想可导致报复行为或反复诉讼 嫉妒妄想男性多见 钟情妄想女性多见 很少出现幻觉 也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感 思维被广播等 Page 32 诊断标准 症状标准 以系统妄想为主要症状 内容固定 并有一定的现实性 不经了解 难辨真伪 主要表现为被害 嫉妒 夸大 疑病 或钟情等 严重标准 社会功能严重受损和自知力障碍 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续3个月 排除标准 排除器质性精神障碍 精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍 分裂症和情感性精神障碍 Page 33 治疗措施 主动求医者甚少 多由家人伴来会诊 1 可服用抗精神病药和心理治疗 可望获得改善