某公司业务管理制度汇编(DOC 65页)

【规章制度业务管理制度】第三篇 业务管理制度第一章 药品管理第一节 机构药品管理办法为了更好地为临床服务，确保患者用药安全有效，加强对药品的科学管理，特制定本办法。1 药品的采购供应工作（1）各医疗机构在医疗活动中所需要的药品、化学试剂等必须由药房统一编制申购计划,统一管理,其他科室（或个人）不得自行申购。（2）原则上要求所有机构的药品及医疗器械均统一由神州新奥进行采购。（3）机构药品采购品种以公司提供的基本药品目录为依据,神州新奥要严格对合格的厂家、医药公司进行药品的遴选。（4）神州新奥提供的药品必须有“三证”，同时保持每月提供的药品、医疗器械价目表是市场上最新的。2 基本用药采购工作遵循如下原则（1）严格按照公司药事管理委员会审定的现代女子医院基本用药目录（以下简称用药目录）采购药品。（2）非用药目录的药品根据主诊医生实际需求情况向药房申请，药房要根据主诊医生的用药习惯以及门诊需求量来编制申购计划。（3）因临床抢救急需，由主诊医生填写申请报告,业务主任签署意见，可先采购,后补办进药手续。（4）首次引进的药品,对生产厂家要进行资格审查,严禁采购“无批准文号”、“无注册商标”、“无批号”、“无有效期”、“无厂牌”的“五无药品”。（5）在药品采购活动中,不允许以任何形式收受回扣,经营单位给予的优惠收入,一律纳入财务统一管理。3 用药采购计划的编制与审批（1）药房管理员根据机构每月每种药品消耗的数量，编制药品申购计划，库存量不宜太大。规定：常用药品安全库存量为15天，最大库存量为45天；其他药品安全库存量为2030天，最大库存量为5060天，以减少机构流动资金的积压。（2）药品申购计划每两周1次。周一编制计划，二级审批（业务主任一审，经营主任二审），周二由库管员上报申购计划。药品申购具体要求如下：a、原则上每个月申购不得超过两次，每月1日为月首次采购，15号作补充；b、申购时，首先要检查药品库存，常用药品库存量在15天以下，其他药品库存量在2030天以下，则可以进行采购；c、药品采购量公式如下：1、常用药品：首次采购量=30天的库存量-当前该药品的库存量+15天安全库存量；2、其他药品：首次采购量=30天的库存量-当前该药品的库存量+2030天安全库存量。（3）药品库存结构：为更合理地编制每次的药品申购计划，特对库存药品进行分类，详情分类请参见现代女子医院基本用药目录。（4）要求各机构对同一类专科药品的品种数量要控制在三种以内，各机构可自行在基本用药目录同一类药品里选择三种，如果需要增加则须申请公司业务部审批，使机构药品的总品种始终控制在一定的范围内，做到既保证临床用药又减少了药品的积压，同时使每次进药的品种数量和总价也相对稳定,避免了采购员和药品管理员的工作量相对集中或松散,减少了不必要的加班。（5）对于门诊存在大量闲置的药品，建议医生进行替代使用（同类药品可以替代使用，由门诊正式通知医生来执行）或片区内部自行消化；（6）库管和药房人员要按规定时间对药房、库房进行认真、细致盘存，及时发现问题并上报解决。只有掌握正确的库存量，才能保证采购量的科学、合理。4 药品采购流程库存达到安全库存药房编制采购计划库管员审核业主主任审批经营主任审批机构采购员跟踪神州新奥采购神州新奥采购货送至机构、库管验收必须当天及时联系神州新奥解决有质量、数量、包装等问题？ 无验收合格入库、办理入库手续完 成要求：1) 神州新奥收到门诊的订单，必须在3-5天之内将药品送至门诊。2) 门诊在收到药品时，由仓管、药房人员同时参与验收入库工作。3) 在验收过程中必须对数量、规格型号、有效期限（一年以上）进行严格的检查，若发现所送的药品质量存在问题（如伪劣、变质、破损）或与门诊订单的数量、规格型号、有效期限不符，门诊有权拒绝收货。4) 对拒收的药品门诊必须当天及时通知神州新奥，并将拒收的药品列明清单发至神州新奥要求退货处理。5) 神州新奥收到门诊的退货清单应及时与门诊联系，协助门诊办理退货；并在2-3天之内补齐退货的药品或遗漏的药品。6) 退货完成，门诊应根据退货清单调减神州新奥应付帐款；神州新奥应调减门诊应收帐款，同时调减供应商应收帐款。5 药品的验收入库（1）药品采购员要把发票或送货单上的每个药品的名称、规格、数量、单价、金额、供应公司、生产厂家、批号、有效期等等，按审批的申购计划逐一核对验收并签字。（2）库管员按照发票或送货单对每种药品(或化学试剂)的名称、规格、数量、单价、金额、批号及使用有效期进行核对，符合规定者予以验收入库。药品入库前要严格验收药品质量,严防假药、劣药流入机构。（3）原则上普药直接入药房，耗材和低值易耗品直接入库房。（4）药房要及时对药品及进行电脑系统入库，每种药品(或化学试剂)的名称、规格、数量、单价、金额、批号及使用有效期均要认真无误的输入电脑。详细的出入库流程请查看物资出入库管理制度6 库房药品发放（1）药房领用药品：药房组长填好领药目录单，交由库管员,库管员根据目录单信息(药品名称、规格、数量)编制出库单,按清单发药。 （2）科室领用药品：库管员根据主诊医生或护士长签发的领药目录单，编制出库单，领用人签字确认，库管员发药。(如果库房没药，可从药房取，药房作出库处理)（3）开放式药房下班时间必须把抽屉、药品柜台锁好，防止他人随意取药或盗药。7 药品的日常维护（1）积极主动地处理好近效期药品和积压药品是药品日常维护的重要工作之一 ，要对已积压和近效期药品（电脑系统里要设置药品有效期报警时间，原则上有效时间设为半年）采取一些积极主动的措施对其进行处理。通过请求科室使用、提前通知商家退换或请兄弟机构调济使用等办法，尽量用完；药库对积压和近效期药品要以书面通知及电话通知等方式告知使用科室；与科室建立密切的联系，经各方面的积极配合，能尽快地将积压药品用于临床，避免了机构的经济损失。（2）使用微机进行药品日常管理。微机管理可提高划价的准确率，减少因人而异出现的划价错误;发药时要把处方、药品与微机资料核对无误后才可将药发出，同时在微机上对所发出的药进行确认，微机就会对发出的药品的库存量作相应扣除，这样就做到投药准确无误。每种药品要在微机内根据日常用量设定相应最低库存报警线，及时提醒到库房领药或及时采购；每种药品的实际库存、电脑库存、实际消耗都要进行实时监控，这对于特殊药品和贵重药品的管理更具有重要意义。 （3）加强药品出入库帐目核对:库管员、药房根据送货单及发票单进行电脑入库，编制入库单后，由会计员，按入库单与送货单核对每个入库药品的名称、规格、数量、单价、金额、供应公司、生产厂家等逐一核对验收，对有疑问和错误的可及时纠正记录，以避免因入库输入错误而造成的帐物不符。库管员根据各领药单位填写的领药单进行电脑出库，编制出库单后，由库管员按出库单进行药品发放工作，领药单位再根据出库单对所发药品进行核对,有疑问和错误可及时纠正，以避免因出库输入错误而造成的帐物不符。 （4）核查药品库存：随着药品品种的不断增加，库存药品也相应增加，用药量的增加及领发药频率的加快,都在一定程度上给药品的帐物相符率带来困难。因此要求库房和药房要每月定期对药品进行盘点，盘点时要对药品要进行分类登记管理。同时为尽量达到工作指标，各机构要经常性的对药品的帐物相符率进行抽查，并每月进行月结，与奖金挂钩。根据电脑记载数据，对库存药品进行清点,如有帐物不符时，尽快(3天内)查出原因，并进行纠正，避免因错误的累计和因时间过长而增加查帐难度，通过这样的措施，提高我们的帐物相符率，降低损失。8 附则 （1）要实现药库的科学管理，首先应完善管理机制，坚持以药品采购与保管分开制，对各个环节、岗位制定了切实可行的各项规章制度，如药品采购审批流程、药品验收制度、药品出入库流程、药房工作制度等，做到有章可循，违章必究；（2）提高药房及库房库管理人员的素质，药房管理人员工作责任心强,熟悉国家药品管理法,了解和掌握药品的性质、作用,由具备药品鉴别能力和正确管理方法的人员担任,并通过自学或培训,不断提高管理人员的素质，明确管理职责。只有在人力、财力、资源和信息之间进行最佳配置、才能使这一工作与机构的发展相协调,从而更好地作好医疗保障供应工作。第二节 现代女子医院基本用药目录详见电子版本第二章 医疗纠纷、医疗缺陷第一节 医疗纠纷预防制度医疗纠纷构成是多因素过程，就医院（门诊）本身而言，部分医护人员防范意识差，服务不到位，导致医患关系紧张，甚至发生冲突，这是构成部分医疗纠纷的重要因素。为保障企业和患者的权益，强化服务观念，提高工作质量，预防医疗纠纷。公司根据各机构在经营过程中可能引起医疗纠纷的医疗行为做以下几点要求：（一）、强化意识；医务人员要以病人为中心，强化服务意识，增强责任心，努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，要充分地认识到强烈的工作责任心和良好的医疗技术都是避免医疗差错事故的重要因素。医疗服务的对象是病人，人命关天，责任重大，全体医护人员要有“如履薄冰、如临深渊”的谨慎态度对待每一个病员，实行谨慎服务。（二）、实行公平服务：针对我们服务对象是病人，所有的医务人员应具备平等博爱，仁慈宽厚的传统美德，决不能见利忘义，以貌取人，无论是领导干部、平民或亲友都应该一视同仁，不能有亲疏之分。（三）、言行举止得体：医护人员要注意服务态度，尊重病人。在病人面前要有良好形象，着装整齐，举止文雅，不在病人面前开玩笑，更不得嬉笑打闹。要充分尊重病人的各种权利，对性病等病人严格保护性医疗制度，不歧视病人。（四）、预后交待要清楚：许多重患者家属十分关心病员预后，反复提出问题，医生必须实事求是，客观中肯的回答，以便患者家属有足够思想准备，避免出现不必要的医疗纠纷。（五）、思想工作要动情：对患者家属无理要求或无端指责，医护人员或医院职能部门要耐心细致做思想工作，晓之以理，动之以情，争取理解和谅解，决不可说气话、过头话，避免事态扩大。（六）、术前谈话要认真：各类手术前均应认真交待诊断、术式、术中术后可能发生的并发症及意外等。（七）、签字手续要严格；凡病人手术、中途退院、拒绝治疗等均应履行签字手续，以备不测。（八）、答复问题要迅速：病人及家属提出问题无特殊情况均应及时答复，患者出现异常情况需要医生到病房诊视的，必须随叫随到，不能拖延，也不能让护士代劳，避免出现医疗问题。不对同行、同事诊疗方案妄加评论指责，不随意评价和贬低其它医院诊疗结果。（九）、检诊谨慎：医师要全面查体，不遗漏阳性征和有重要诊断意义的阴性体征，并认真做好筛选实验室检查。落实首诊医师负责制，严禁互相推诿病人。（十）、诊疗谨慎：诊断依据要充分，最大限度减少误诊、漏诊。诊疗操作要认真执行技术常规。使用高档药物或高档检查前应向病人家家属征求意见，避免引起不必要的医疗纠纷。（十一）、提高病历书写质量，加强病案的管理。病历是医疗过程的真实记录，是发生医疗纠纷时的重要证据，它具有法律上的重要意义，也是决定医疗赔偿或官司的胜负，医疗过失鉴定的重要依据。1、 重要病情变化的记录，时间准确，用词贴切。2、 实施检查和治疗应及时记录，尤其是重病人。3、 手术前的讨论，会诊意见，术式选择，出现问题的处理，记录要详细全面。4、 签字手续要严格；术前谈话要认真：凡各类手术前均应认真交待诊断、术式、术中 术后可能发生的并发症及意外；病人手术、中途退诊、拒绝治疗等均应履行签字手续，患者家属拒绝签字，要记录在案，并请第三人在场作证。以备不测。5、 不能随意涂改、更换病历，更不能事后无中生有的补充。6、 医学证明具有法律效力，出具必须谨慎，不得开具虚假证明。7、 加强病案保管，避免发生病历丢失。（十二）、讲究语言艺术和效果。1、 注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。2、 不要说不负责任的话和不确定的话。3、 手术台操作中不议论住房、工资等与手术无关的话题。4、 治疗、抢救时注意说话方式，不要问病用何种方法治疗，以免产生不信任感。5、 介绍病情时不能用“没事”，“不可能”，“一定会”等过于肯定的话。（十三）、加强医德教育，提高医院的声誉和尊严，自觉抵制不正之风，严格收费标准，不乱收费。绝对不允许私自收费，反对吃请、受礼、收红包，收回扣以免发生纠纷。严肃处理搬弄是非，激化矛盾的内部人员。（十四）、护士站、治疗室要严格按照医疗护理技术操作常规操作，提高穿刺率和确保治疗达到预期效果。（十五）、药房收费、发药时，应认真核对药品、项目的价格要唱收唱付，发药时严格执行“三查八对”制度。（十六）、B超、化验单按时出报告，而且准确，遇有疑义的结果应及时和临床医生联系定论后再出报告单。以上要求请各机构遵照执行，对在工作期间不严格按照该要求执行，所引发的医疗纠纷或事故而给机构造成的损失将由责任人承担经济损失的1030%。具体责任参考医疗缺陷责任制度。第二节 医疗纠纷处理流程、接到投诉纠纷事件、在场人员真诚接受投诉；视情节上报业务主任；、根据投诉记录中相关投诉内容，报告经营主任，同时告知投诉人目前我方态度以及作出的反映，并将立即处理；、业务主任在第一时间出面处理，向投诉人表示诚挚的歉意，安抚情绪；、说明针对于该事件，他（她）将代表门诊方做出相关的处理和修正决定，并邀请投诉人进行长期监督，提出宝贵意见；、 当天上报片区，提出持续改进方法第三节 医疗缺陷责任制度一、医疗缺陷对疾病的诊断与治疗是医疗活动中最重要的内容，其质量的优劣直接影响着病人疾病的治愈、好转或恶化以及生命安危转归、预后。日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错、及医疗护理缺点，我们统称为医疗缺陷。能否正确预防和处理这些医疗缺陷，是机构质量管理的重要环节，是医疗活动得以顺利进行的根本保证，是关系到广大患者生命安危的大事。为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，提高全体医护人员的责任意识，根据有关要求结合我公司实际情况特制定本制度。二、医疗护理缺陷界定标准医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对病人的影响程度，可分为轻、中、重三度。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻度缺陷：对病人不造成影响或对顾客有轻微影响而无不良后果。三、具体责任制随着社会经济的发展、人们就医观念的改变、群众法律意识的提高和媒体的传播,再加上医护人员的医疗操作缺陷，近年来医疗纠纷明显增多，同时对医疗缺陷相关人员、部门没有及时有效处理，给机构造成或多或少的损失。为有效预防医疗差错事故的发生，把医疗纠纷、医疗事故减少到最低限度，保障企业和患者的权益，依据医疗护理缺陷界定标准，对于发生医疗缺陷的，责任人未能及时有效处理而给机构造成的损失，将按照以下制度追究责任人的相应责任：（1）发生重度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负30%的责任（2）发生中度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负20%的责任（3）发生轻度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负10%的责任四、具体分类1、病历书写缺陷重度缺陷（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前知情同意、谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术、新开展的手术，未报告机构领导批准者。中度缺陷（1）既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）新入院病人及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；（3）连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。2、诊断缺陷重度缺陷（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成病人痛苦；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；3、治疗缺陷重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。（4）治疗过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷（1）用药、治疗设备使用不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。轻度缺陷（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。4、抢救缺陷重度缺陷（1）抢救不及时导致延误抢救时机；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中，科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；中度缺陷（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。5、手术缺陷重度缺陷（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。中度缺陷（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术，未造成不良后果；（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。6、院内感染控制缺陷重度缺陷（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；（3）因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。（4）因输血、输液导致爱滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷（1）法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2）无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）用药不当引起二重感染；（4）因输血、输液导致的血源性感染。轻度缺陷（1）器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；（2）住院期间发生感染。（3）检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。7、护理缺陷重度缺陷：（1）护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；（2）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（3）违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；（4）输液（静注）外漏造成组织坏死达3x3cm以上；（5）护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；（6）因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；中度缺陷：（1）护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅；（2）未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；（3）各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者；（4）遗失检查标本影响诊断治疗者；（5）病危病人无护理计划者。轻度缺陷：（1）违章操作而增加顾客痛苦；（2）各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；（3）标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；（4）无菌技术操作不熟练，造成顾客轻度感染。8、麻醉缺陷重度缺陷 （1）麻醉科医生抢救病人时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。 （2）麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。 （3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。 （4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。 （5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷 （1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。 （2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。 （3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤； 轻度缺陷（1）麻醉不全，严重影响手术进行。 （2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。9、手术室缺陷重度缺陷（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品。（2）手术室接送顾客或手术前、后坠车、坠床。中度缺陷（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者。（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。轻度缺陷（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡者。（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。医技工作缺陷界定标准医技工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对顾客的影响程度，可分为轻、中、重三度。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻度缺陷：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。1、放射科重度缺陷（1）因错照顾客部位，而导致诊断治疗错误。 （2）配错显影液、定影液造成废片者。 （3）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成损坏，影响工作者。（4）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等）。造成顾客痛苦及药物、胶片浪费者。（5）X光片有征象显示而未作出诊断。 中度缺陷（1）错照顾客或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查者。（2）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料。（3）因技术原因致使重要特殊检查失败者。（4）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。轻度缺陷（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。 （2）未按操作规程操作，造成胶片报废。 （3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。 （4） 错配显影、定影液未使用者。 （5）因摄片技术原因造成显影不清影响诊断。 2、检验科 重度缺陷 （1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。 （2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗。 （3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本。 （4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损坏者。（5）急诊检验无故未按时报告影响诊断治疗。（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗。中度缺陷 （1）丢失或损坏标本不能检查或需补查者。 （2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者。搞错标本而标本已处理不能复查者。（3） 错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。（4）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确。轻度缺陷（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范。 （2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。 3、药剂科 重度缺陷（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗者。 （2）配制大输液含有杂质，致顾客使用后有严重输液反应者。 （3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于顾客。 （4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，价值400元以上者。 （5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于顾客者。 中度缺陷 （1）毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。 （2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于顾客。（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。（5）临床供药不及时而影响诊断治疗。轻度缺陷 （1）膏、粉、片剂药物制作不符合要求，或药物发霉变质。 （2）自制注射剂混有杂质，或有输液反应，但未引起严重后果。 4、功能检查诊断科（心功能、B超等）重度缺陷（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。 （2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏者。中度缺陷（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告者。 （2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。（3）未按规定时间发出检查报告，影响顾客诊治者。轻度缺陷 （1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。 （2）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。第四节 处方书写质量标准处方是医师对患者用药的书面文件，是药剂人员配药的依据，具有法律上、技术上和经济上的责任。医务工作者必须以严肃的态度和高度的责任感来对待处方，切不可草率，以免造成医疗差错事故。为统一门诊的处方书写,提高处方质量,特制定本标准和要求，医务人员开写处方时,必须严格按规定执行。1、类型与内容（1）处方的类型可分为门诊处方、病房处方、麻醉药品处方和急症处方。门诊处方指门诊各科室处方；病房处方指医院内病房各科室的专用药品处方；麻醉药品处方用红色字体印刷，以示区别；急诊处方系用于急诊，在门诊或病房处方的右上角注“急”字，对急诊处方要优先调配发药。（2）处方内容：一般分为上项、中项、下项三部分。上项为医院全称，处方笺的标题、姓名、性别、年龄单位（地址）和处方日期；中项左上角注明“R”或“ Rp”，处方的正文是处方的主要部分，包括药物剂型、名称、规格、数量和用法；处方下项包括医师、调配人、记帐或收款人签字(盖章)，签名应签全名及医师处方开出的年、月、日。2、处方书写要求（1）处方上项:处方上项内容必须按上述基本要求项目书写齐全。年龄须写实足年龄，小儿年龄须写明几个月，新生儿须注明天数，不能用y、m、d代表年、月、日、天。日期用公历，均用阿拉伯数字填写。（2）药品名称：药品名称以新版药典或正式出版药学权威出版物收载的药品名称，新药以国家食品药品监督管理局颁发的药品标准中的名称为准，亦可采用写商品名。药品名称可用中文、拉丁文、英文书写。但不得用化学元素符号、化学分子式、中外文合称、汉语拼音、更不能用代号书写或随意简写、缩写。西药不得与中成药和中药饮片书写在同一处方上。中文名、拉丁文或外文名应分处方书写，不能中外混写用同一张处方；（3）药品剂型:药品剂型称为制剂,制剂有几十种。有的药品可制成多种剂型,为了保证安全用药,故必须写明剂型,而且书写要规范。中文药品剂型写在中文药品名称后面,外文药品剂型,用外文写在外文药品名称前面。一种药品名称和剂型的中文不得混用。（4）药品剂量:药品剂量要准确。使用剂量应以中国新版药典或正式出版药学权威出版物书籍收载的药品名称,或国家食品药品监督管理局颁发的药品标准为准。如医疗特殊需要超剂量的,医师须在剂量旁边重加签字方可调配。如超过剂量而又未签名，药剂人员应询问医师，查明情况后再予以调配。（5）药品规格、数量:药品规格、数量应准确清楚。药品数量一律用阿拉伯字母书写.药品用量以国家法定单位,即克(g) 、毫克(mg) 、微克(ug) 、毫升(ml) 、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。以“克”为单位的“g”可省略不写,剂量小数点必须填写，小数点前如无整数，必须加零，如0.3.整数后无小数，也必须加小数点和零，如3.0，以免错误。数量写在药品规格之后。普通药品处方的处方一般不超过1周量(慢性疾病如结核病专用药可按疗程给药)。麻醉药品每张处方的注射剂不得超过2天常用量；片剂、酊剂、糖浆剂不得超过3天常用量,连续使用不超过7天。（6）用法：用法应准确。“sig”表示用法，处方必须标明用药的具体方法，如口服、肌内注射（肌注）、静脉注射、外用药部位等和用药时间；须经患者自己第二次调配的药品，应注明用量和方法。（7）处方书写：处方用蓝或黑墨水钢笔、签字笔或毛笔书写，字迹要清楚明了，不得涂改；如有必要修改，医师必须在修改处签字，以示负责。（8）中药处方基本同西药处方，但开写药品名称时，凡属药典收载的，一写要用正名，不得用别名。计量单位用“g”，不得用“两”、“钱”等。若有特殊用法一定要注明，如车前子包煎，生大黄要后下，磁石要包先煎等。中草药处方每行应写四味药。3、处方权限（1）遵照执业医师法规定，医师的处方必须由具有执业医师资格证的各科注册医师开出，无执业医师资格证又未注册无处方权，不得开写处方；执业助理医师处方权只限于乡镇卫生院。开处方应签全名或盖章。）医师不得为自己和自己的亲属开写处方，一般情况下，医师处方只限于本科室病种，不得开写其他科室病种处方。（2）麻醉药品处方权限须由医院审定，授予具有执业资格证的注册医师开具，并将有麻醉药品处方权的注册医师名单及该医师签名或印章模式存档；同量交药房，以作为该药房药剂人员调配处方的依据。麻醉药品处方由注册医师签名或盖章。（3）实习医师、无处方权的医师要在有处方权的注册医师指导下开处方，并经审核加签注册医师姓名后方可生效。（4）药剂人员必须具有中专以上药剂专业毕业并应有执业证方能调配处方。药剂人员有权监督医师科学、合理用药。发现处方有错误时应通知医师更改，更改后才能调配发药。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂人员有权拒绝调配；对差错处方，药房要建立错误处方登记本进行登记，对医师开写的错误处方（配伍禁忌、超过剂量、名称、用法不清等）定期报医技部，并向有关科室通报有关情况。（5）药剂人员不得擅自开写或修改处方。4、注意事项（1）书写处方时态度要严谨，应按病情慎重选择药品剂量和用法。（2）在开写药品商品名时一定要注意同一药品不同商品名称，防止同一处方重复同一药品。（3）若要开多种药品联合应用时，应考虑多种药物合用时的相互作用问题，有些药品即可使药效加强或副作用减轻，但亦有些药品也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用。（4）医师要警惕药品不良反应，尤其应警惕新上市药品的不良反应。中药的不良反应亦有时出现，应该引起重视。国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可超越级报告。（5）规定做皮试的药品，医务人员要按规定进行观察，其结果注明在处方皮试药品的左上方，并签名负责。（6）根据药品管理法和医疗事故处理条例，普通处方保存1年，精神及毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。超过保存期的处方，报经医院领导批准后销毁，并登记备查。（5）处方当天有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。（6）药房要做到医知药源，药知医用。药房要定期或不定期进行处方分析，载出通病并及时与临床联系，及时处理。附： 医疗处方质量评分标准序号项目内 容评分扣分1处方规格处方规格正确、各类处方区分明确52内容完整规范1、 处方楣栏填写齐全（5分）2、 药名正规，字迹清楚（10分）3、 药物剂型清楚（10分）4、 药物剂量准确、清楚（10分）5、 药品规格、数量准确清楚（10分）6、 用法正确，必要时向患者交特清楚（10分）553处方签名1、 具有处方权的医师签全名（5分）2、 调配、核发人双签名（5分）104合理用药药品配伍正确，无重复用药、滥用药，不开大处方，无违反毒、麻药使用规定155其他1、 规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果（10分）2、 急诊药物有标记（5分）15总计100注：总分90分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。 评审员 ： 年 月 日 附： 规范处方书写示例Rp: Rp:1、Tab.S.M.Z.CO.20# 1、胆益宁片 100#2瓶Sig. 2# B.i.d. Sig. 5# T.i.d2、棕色合剂 100ml1瓶 2、心痛定片10mg20片Sig. 10ml T.i.d po Sig. 10mg T.i.d Rp: Rp:皮试 青霉素针 40万iu6支 lnj.N.S. 250ml1瓶Sig. 40万iu i.m. B.i.d. 继注 青霉素钠针300万iu 3天 Sig. iv .gtt Q.dRp: Rp:1、0.2%氧氟沙星针100 ml6支 1、海力健针0.3/100ml3瓶Sig. 100ml i.v.gtt B.i.d. Sig. 100ml iv .gtt Q.d2、0.4%替哨唑针100 ml3瓶 2、甲哨唑片0.221片 Sig. 100ml i.v. gtt Q.d Sig. 0.2 T.i.d Rp: Sig. aa iv. gtt. Q.d1%生爱尔溶液 100 ml1瓶 Rp: 麻醉处方用法：涂患处 2次/日 杜冷丁针100 mg1支（5 ml加水至50 ml冲阴道 2/日） Sig. 100 mg i.m.S.O.SRp:10%鱼石脂软膏10g2支用法：外敷患处 2次/日第五节 门诊（留观）病历书写质量标准病历是病人发病情况、即往健康状况、检查治疗、护理和医疗效果的记录，为了规范医院门诊病历，力求符合科学性、系统性和完整性，现规定统一的书写格式，请各科医生遵照执行。1、病历书写要求：（1）病历书写要求及时、准确、实事求是，内容力求完整、系统、重点突出，文字精练、简明扼要，避免含糊笼统、主观臆断，更不得伪造各种报告，记录数字要确切无误。（2）要求正确运用医学术语，文字通顺，字迹工整，标点正确，无错别字，不得随意涂改。（3）各种症状和体征应用医学术语记录，不得用医学诊断名词，不得用症状或者体征代替诊断，疾病诊断及手术名称依照国家规定的疾病和手术名称分类书写。（4）药名一律用中文，英文或拉丁文，不得用化学分子式，度量单位须用国家统一规定名称（厘米，毫米，微米，微毫米，公升，公斤，克，毫克，微克等）书写。（5）病历书写一律用蓝黑钢笔及碳素笔，各种辅助检查单应张贴整齐无缺。（6）门（急）诊病历完成时间，接诊医师应在询问诊时即时完成，手术病人必须按程序书写完毕后再行手术，对急诊患者的病历书写应在处理完毕后立即完成。（7）抢救危重患者时一定要书写病历及抢救记录，对急诊收入院观察的患者要书写观察记录。2、病历内容要求：、初诊：（1）各科病历卡封面应填写清楚：姓名、性别、年龄（足实年龄）、婚姻状况（已，未婚）、原籍、家庭地址、电话、出生年月日、单位、职业、药物过敏史、既往重大病史。（2）病人首页记录：A、就诊日期：年、月、日、时。B、主诉：包括主要部位，症状（体征）及其持续时间（20个字以内）。C、病史（或现病史）：要重点突出本次发病日期、主要症状、伴随症状、来本医院门诊前诊断情况和疗效、简述与本次疾病有关的过去史、个人史（女性月经史、生育史）及家族史、特殊情况尚需要注明过敏史（致敏物质）以及遗传学免疫学等方面的情况。D、体检：一般情况如BP、P、R和重要脏器心肺的检查，神志、发育、营养、体态等阳性以及有助于鉴别诊断的有关体征；专科检查：重点描述阳性体征和专科检查所见阳性体征。E、化验，B超、心电图、X光检查：记录检查结果，检查报告单整齐贴在最后一页。F、印象：诊断及确诊，如诊断不明，可在病名后加“？”。G、处理：1）治疗原则：包括术后记录、手术探察所见、麻醉方式、手术程序简介，必要时绘模式图，术后处理及注意事项，转到病室后的一般情况。2）用药名称、剂量、剂型、数量、用法，需做过敏试验者应注明。3）其他处理情况（包括建议休息、进一步检查措施、签发病情证明、注意事项等）。H、经治医生签全名：要求必须正规，应签全名于右下方，清晰能辨认。需上级医师审核签名者，应在署名医师左侧画斜线相隔。2、复诊：（1）就诊日期：年、月、日、时。（2）简单病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应，有关进一步诊断或鉴别诊断的病史，与上次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。（3）检查：着重记录原来阳性的变化及新出现的阳性体征。（4）补充化验和其他辅助检查项目（填写检查结果并粘贴好检查报告单）。（5）印象：修正诊断及确诊；诊断、处理措施要求与初诊要求相同。（6）处理：内容要求同初诊病历。（7）经治医生签名。（8）第三次接诊时如诊断不能明确者，必须进一步确诊（包括提出进一步检查的项目，或转上级医院进一步检查）附： 门诊病历书写格式要求病历封面要将患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚,年龄不能写“成”，若系新病人就诊,应按初诊病历格式写；若系旧病人复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。1、 初诊格式:科、年月日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)体格检查:(主要