甲状腺各项检查的临床意义以及各种疾病术后处理课件

甲状腺各项检查的临床意义及各种疾病术后处理 ThyroidPhysiology 甲状腺激素分泌 注 1 T3活性比T4大3 5倍 T3起65 作用 T4起35 作用2 T380 由T4转换而成 20 甲状腺直接分泌3 rT3无生物活性 甲状腺实验室检查指标 三碘甲状腺原氨酸 T3 甲状腺素 T4 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 游离甲状腺素 FT4 促甲状腺激素 TSH 抗甲状腺球蛋白抗体 TGAb 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白 Tg TSH受体抗体 TRAb T3 T4 甲状腺激素结合蛋白 TBG 稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 T315 20 由甲状腺直接产生 80 以上由T4在外周组织脱碘形成 是生物活性最强的甲状腺激素 T4全部由甲状腺分泌 T3 T4 升高的情况 1 甲亢 2 甲状腺素制剂治疗过量 3 TBG结合力增高症 4 亚甲炎 5 甲状腺激素抵抗综合症仅T3升高的情况 1 T3型甲亢 2 甲亢复发之前T3毒血症 T3 T4 降低的情况 1 甲低 粘液性水肿 呆小症 2 TBG结合力降低及缺乏症 3 非甲状腺病的低T3综合症 4 慢性甲状腺炎 影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症家族性药物 FT3 FT4 具有生物活性不受TBG等蛋白含量的影响更精确灵敏地反映甲状腺功能状态升高 降低的情况同T3 T4 TSH TSH 超敏TSH 是诊断甲亢的首选检查指标 可作为单一指标进行甲亢筛查 检测方法灵敏性 稳定性 特异性高 可用于发现亚临床甲亢或甲减 TSH 升高见于 原发性甲低 中枢性甲亢 某些甲状腺癌 甲状腺激素抵抗综合症降低见于 甲亢 继发性甲减 下丘脑性甲减 TPOAb和TGAb 桥本氏甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体及重要诊断指标 某些肝病 重症肌无力等疾病也可见到阳性 妊娠时 多为TPOAb单项阳性 常预示可能发生产后甲状腺炎 随年龄的增长阳性率增加 40岁以上妇女阳性率可达18 TRAb TRAb与TSH受体结合后使甲状腺素合成分泌增加 未治疗的Graves 病患者阳性 可通过胎盘 导致胎儿或新生儿甲亢 对单侧突眼 正常甲功突眼 单侧甲状腺肿 甲状腺肿伴结节 亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义 可作为产后甲状腺炎和产后Graves 病鉴别 可作为妊娠相关性甲亢与Graves 病鉴别 甲状腺球蛋白 Tg 血中Tg是唯一由甲状腺组织分泌而来 TBG是甲状腺完整性的特殊标志物 甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TBG进入血液 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺腺癌 甲亢 均会升高不能用于鉴别良恶性 仅有提示作用随访甲状腺癌术后是否复发最好的实验室指标 各指标灵敏度 诊断甲亢灵敏度的顺序为TSH FT3 TT3 FT4 T4 诊断甲低的灵敏度顺序TSH FT4 T4 FT3 TT3 热结节 多见于自主性毒性甲状腺肿 温结节 表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同 凉结节 表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织 冷结节 表示结节完全没有吸碘功能 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节 很少温结节 热结节罕见 甲状腺131I核素显像 甲状腺高功能性腺瘤 甲状腺冷结节 毒性甲状腺多发结节 Radioisotpescan Hotn Coldn 甲状腺131I核素显像 甲状腺结节性质判断异位甲状腺的诊断甲状腺炎甲状腺癌术后转移灶随访 常见疾病甲状腺功能变化 甲状腺功能亢进甲状腺功能减低非甲状腺疾病早产儿无甲状腺疾病的精神病患者药物 甲状腺功能亢进 FT3 TT3 FT4 TT4升高 TSH降低 T3型甲亢TT3 FT3升高而TT4 FT4正常 TSH降低 T4型甲亢TT3 FT3正常 而FT4 TT4升高 TSH降低 垂体性甲亢则上述指标全部升高 妊娠甲亢时 TBG升高 FT3 FT4 TSH对妊娠期甲亢判断尤为重要 仅TSH降低为亚临床甲亢 甲状腺功能减低 TT4 FT4 TT3 FT3降低 TSH升高 TSH是最敏感和最早期的指标 TT4 FT4减低是临床甲减诊断的必备条件 仅有TSH升高为亚临床甲减 TT3 FT3在轻症患者可正常 严重者降低 非甲状腺疾病 低T3和低T3 T4综合征表现较为明显引起此类综合征的疾病 慢性肾衰 心梗 糖尿病 恶性肿瘤 严重感染等 低T3综合征时 TT3 FT3降低 TT4 FT4 TSH正常 病情极为严重时 可出现低T3 T4综合征 表现为TT3 FT3 TT4均下降 这类患者临终前表现 死亡率很高 早产儿 一过性FT4降低 可能的原因为 下丘脑对甲状腺机能较弱 出生后一二周内碘缺乏 药物 乙胺碘呋酮是可引起FT4 TT4和rT3升高 FT3和TT3降低 TSH略高 心得安会使FT3 TT3降低 rT3升高等 但这些人的甲状腺功能实际上是正常的 甲状需要手术各种疾病 各种甲状腺毒血症 甲亢 非毒性甲状腺肿甲状腺癌 甲状腺毒血症 甲亢 手术指征 毒性结节性甲状腺肿毒性腺瘤甲状明显肿大者甲状腺压迫邻近器官抗甲状腺药物治疗后 药物或 复发者胸骨后毒性甲状腺肿长期药物治疗困难者桥本甲状腺炎增生明显或怀疑有恶变者 亚甲炎反复内科治疗无效者 滤泡状腺瘤 单发腺瘤 甲亢术前准备 药物治疗后临床症状消失 体重 心率恢复正常 甲状腺激素水平正常指标正常后 开始服用卢戈氏液10滴tid 2周后手术注 无功能腺瘤和高功能腺瘤无需服用碘剂 术后处理 术后一月随访甲状腺功能 根据情况决定是否需要替代治疗 逐步调整 非毒性甲状腺肿分类 弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 手术不是首选 药物TSH目标值0 3 0 4IU L 内科药物治疗无效 并出现压迫器官者结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 冷结节 不能排除恶性者 25 实性或囊实混合性冷结节 凉结节 7 术前甲状腺细针穿刺可疑或确诊者 非毒性甲状腺肿手术指征 非毒性甲状腺肿手术后处理 术后一月随访甲状腺功能 根据情况决定是否需要替代治疗 逐步调整 甲状腺癌 乳头状癌 75 80 多见滤泡状癌 10 20 髓样癌 5 未分化癌又称间变癌 5 质地坚硬甲状腺扫描 冷结节或凉结节常有颈部放疗史可伴有颈部淋巴结肿大血清球蛋白升高降钙素 髓样癌 甲状腺细针可鉴别 结节增大或变硬可能最大颈部淋巴结肿大吞咽困难 异物感出现声音嘶哑甲状腺癌家族史 颈部放疗史甲状腺冷结节伴有B超微钙化甲状腺冷结节伴有内部血流丰富 走向紊乱 不均质 提示甲状腺癌 甲状腺微钙化 细胞坏死所致 以坏死为核心 形成同心圆状钙化层积 超声图像 针尖样 或 沙粒体 各种甲状腺癌特点 乳头状癌占甲状腺癌80 多发性40 60 成人和90 小孩诊断明确时 已经有局部淋巴结转移 5 诊断时有远处转移 最常见肺部 表面表达TSH受体 各种甲状腺癌特点 滤泡状癌占甲状腺癌10 40 高分化好发于年轻人 低分化好发于老年人易侵犯血管远处转移和包膜淋巴结转移一般较迟发生 多为较晚期的表现表面表达TSH受体 各种甲状腺癌特点 甲状腺未分化癌极少见 8 早期远处转移 病死率高 浸润广泛没有包膜不摄取I不表达TSH受体 各种甲状腺癌特点 甲状腺髓样癌占甲状腺癌5 10 肿瘤 1 5cm 容易转移至肺 骨 肝脏和中枢神经系统大部分无症状 少数病人有潮红 腹泻 降钙素升高70 80 为散发性20 30 合并MEN2A或MEN2B不摄取I不表达TSH受体 原发性甲状腺淋巴瘤 PTL 非常少见 1 200百万短期 几周 内甲状腺肿块迅速肿大女性发病率是男性3倍占甲状腺癌5 LargeCellLymphomaoftheThyroid BravermanLE UtigerRD eds Werner2000 CabanillasF Thyroidlymphoma eMedicineWebsite Availableat 甲状腺癌诊断 大部分甲状腺癌患者 甲状腺功能是正常无甲亢表现 Tg大于正常10倍 考虑甲状腺癌降钙素升高 应考虑甲状腺髓样癌核素显像 冷结节 凉结节 CT 判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义 甲状腺细针穿刺 FNA 首选 甲状癌治疗原则 滤泡状癌 乳头状癌 三位一体治疗原则外科 全切或近乎全切 131ILT4抑制治疗可以使转移灶发病率下降30倍 甲状腺癌术后药物处理 滤泡状癌 乳头状癌 术后常规LT4抑制治疗LT4剂量2 2ug kg d5年之内TSH 0 1mIU L5年之后TSH0 1 0 5mIU L 老年人同时抗骨质疏松治疗 ThyroidStimulatingHormoneSuppressioninPatientsWithThyroidCancer BravermanLE UtigerRD eds Werner361 501 511 甲状腺癌术后药物处理 滤泡状癌 乳头状癌 术后第4周停LT4 2周后常规大剂量清甲或消融 50 80mCi 治疗 新华医院 六院 中山医院 半年后131I全身检查 残余灶未清除者 第二次同位素治疗淋巴结转移者150 180mCi肺 骨转移者200mCi 甲状腺癌术后随访 每年半年 一年随访1次FT3 FT4 TSH Tg颈部超声胸片甲状腺131I扫描 检查前停LT42 4周 1年 2年 5年 StandardTreatmentofThyroidCancer WholeBodyScanTgAssay SuppressionTherapy TotalThyroidectomy 1Year RAIAblation CohenEG etal OtolaryngolClinNorthAm 2003 36 129 157 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2003 88 1433 1441 ShermanSI Lancet 2003 361 501 511 MazzaferriEL etal