甲状腺疾病甲亢治疗课件

抗甲亢 GD 药物治疗的经验交流 广东省第二人民医院傅晓英 我为什么越来越胖 为什么我的脖子越来越粗 为什么我的眼睛没有好转 我吃药要到什么时候 阻断 替代疗法 大剂量抗甲状腺药物与替代剂量甲状腺素同用 滴定疗法 即抗甲状腺药物随甲状腺激素水平而逐渐减量 滴定 补充法 治疗期 减量期 维持期 及时加用甲素 甲亢药物治疗Graves病的系统评价 华西综述了3923个试验的评价 1 滴定疗法与阻断2替代疗法同样有效 但其副作用的发生率明显低于后者 因此在多数情况下滴定疗法应视为首选 2 滴定疗法抗甲状腺药物治疗的理想持续时间是12 18个月3 抗甲状腺药物治疗后用T4代替治疗 没有显示益处 4 当患者意识到使用药物治疗甲亢有复发的可能 且需要长期在门诊随访时 患者可能选择早期应用放射性碘治疗 5 需要有设计严密的有说服力的试验 对阻断2替代疗法和滴定疗法在控制眼病进展和提高生活质量方面进行证实 医嘱 营养均衡 避免应激 长期坚持 按时服药 定期监测辅助 抗交感药 镇静安眠 维生素类 碘剂锂剂 甲状腺素方案 药物治疗 放射治疗 手术治疗 血管栓塞 无水酒精危象 抗甲亢药 减少释放 抑制兴奋 提高应激 对症治疗其他 甲亢突眼 甲亢心衰 甲亢妊娠 甲亢肌病 儿童老人 药物治疗内容 甲功评价 体积 心率 激素 轻度 中度 重度 药物 剂量 药物 一般情况评价 年龄 生育 耐受 突眼 体重 初治 补充 确定治疗方案时应考虑的因素甲状腺改变 杂音 震颤 体积 质地 结节首诊激素水平 1倍 2倍 3倍以上静息下心率 110次 分发病时的年龄 青少年 结婚未孕 孕妇 中年 老年用药史 用药时间 停药时间 药物品种 药物副作用药物疗效反应 甲功恢复正常所需时间 复发有无诱因依从性 年龄 职业 性格 地域伴随情况 突眼 脏器功能 血象 基础体重 遗传 抗甲亢药物治疗 1 药物介绍 抑制甲状腺内过氧化物酶系统 无机碘 活性碘 酪氨酸碘化 偶联 甲状腺素 不直接对抗甲状腺激素 激素耗竭后才产生疗效PTU可抑制外周组织中T4 T3卡比马唑在体内逐渐水解成他巴唑而发挥作用 抗甲亢药物治疗 2 作用机制 3 抗甲亢药物治疗属性比较 抗甲亢药物治疗 常见 皮肤过敏 荨麻疹 瘙痒 药疹 抗过敏 改药严重 白细胞减少 粒缺 几率 甲 他 丙 剂量 时间 观察少见 转氨酶升高 黄疸 头痛 眩晕 关节痛 胃肠注意 孕妇慎用 乳妇禁用 甲癌忌用禁忌 严重过敏 毒性反应 粒细胞缺乏 授乳期 抗甲亢药物治疗 4 副作用及使用注意事项 甲亢较轻 症状轻 体征弱 体积较小 甲状腺肿大1 2度 年龄因素 老龄 儿童 青少年 小于20岁 先期准备 其他治疗前准备避免甲亢危象治疗 事后弥补 手术或放射性治疗未治愈 迫于无奈 孕妇 恶性突眼 抗甲亢药物治疗 5 适应症 治疗期 治疗剂量 达到甲功正常 3 6 9片 天 1 3月 减量期 逐步减量 保证甲功正常 减1 2片 1 2月 4 8月 维持期 小量维持 维持甲功正常 0 5 1 2片 日 2 4年 抗甲亢药物治疗 治疗期 维持期 减量期 停药 1 3月 3 6片 日 4 8月 减1 2片 次 1年 3年 n年 0 5片 1片 2片 日 控制甲亢 维持甲功减少复发预防甲减 6 治疗分期 抗甲亢治疗中补充甲状腺素原理 补充外源性T4 抑制内源性TSH水平 稳定下丘脑 垂体 甲状腺轴作用 抑制甲肿 预防甲减 治疗甲减 抑制突眼 避免肥胖 减少起伏时机 治疗期之末或减量期之初补充 多数需全程维持对象 1度以上甲肿 突眼 TSH 偏胖 青少年剂量 甲状腺片20 40mg d LT412 5 25 50 g d 或更少或更多 注意 几乎全程联用 早用 肥胖 甲肿 少年 突眼 量大 甲减 量小 高龄 心脏 抗甲亢药物 内源性T4 内源性TSH 外源性T4 甲状腺 甲亢复诊调整剂量时应注意感受 客观性 矛盾性 心理性体征 甲肿变化 突眼变化 静息心率 体重变化 睡眠 脱发 月经甲功 FT4 最及时 TSH最重要但是迟钝 FT3 年龄 缺碘 血象 假性 真性 突发性 复杂性 其他血象 肝功 药物肝 脂肪肝 乙肝 ALP GGT ALT AST注意 实际服用剂量 减少不必要联合药物 久未消失症状 新症状 FT4 TSH正常低限 正常高限的内涵和趋势 阻断 替代疗法 大剂量抗甲状腺药物与替代剂量甲状腺素同用 滴定疗法 即抗甲状腺药物随甲状腺激素水平而逐渐减量 滴定 补充法 治疗期 减量期 维持期 及时加用甲素 停药依据 症状消失 眼征好转 甲状腺小 维持量小 激素正常 抗体消失 抗甲亢药物治疗 7 停药 复发与过量的问题 复发诱因 停药过早 中断治疗 遭遇应激 方案不妥 摄碘过多 年龄因素 药物甲减 治疗过量 减量不足 桥本氏病 诊断错误 用药过久 反馈调节 甲状腺 杂音 震颤 体积 质地 结节 甲功年龄 青少年 结婚未孕 孕妇 中年 老年药物治疗史 维持时间 维持剂量 有无复发 腺体 体积 杂音 质地 甲功 年龄 育龄 少年 孕妇 老年 药物 剂量 复发 时间 耐受 终止药物治疗应考虑的因素 加碘盐对甲亢的影响碘的需求 每日合成T4 碘占分子重量的65 最低需碘75 g d碘的供给 WHO推荐成人碘摄入量150 g d 孕妇200 g d 碘化盐200 g d补碘意义 预防IDD 1990年2000万IDD 10亿人口生活在碘缺乏地区 中国占1 4 甲功改变 甲亢发生率增加2 6倍 尤其是碘缺乏地区病因变化 Grave 甲亢增多 病因存在 缺碘时甲亢不被暴露碘甲亢增多 基因突变产生功能自主性甲状腺细胞 吸碘率低结节性甲亢增多 尤其是碘缺乏地区 甲亢相对好治腺体改变 体积变小 杂音减少 震颤不多鉴别诊断 碘甲亢吸碘率低 停碘后6个月后可能恢复 对症治疗 忌放射性治疗治疗反应 达标时间延长 维持量偏大 缓解率下降 复发率增加一般规律 盐加碘后1 4年甲亢发生率达峰 以后下降10年后恢复 碘缺乏地区甲亢尤其增多相应处理 对难治性甲亢限制碘盐摄入或将盐中碘挥发 治疗强度增加 甲亢危象治疗减少T4 T3转化的药物 丙基硫氧嘧啶200mgq6hpo或胃管注入 1h后起效抑制甲状腺素释放药 10 GS500ml 碘化钠0 25ivgttg12h 复方碘溶液15 30gttpoqid 2周左右抑制交感神经兴奋性 心得安20mgqidpo 利血平1mgimbid 合并高血压 加强机体应激能力 氢化可的松100mgivgttq8h 地塞米松10mgivgttq8h对症及预防并发症 输氧 氯丙嗪降温 安定镇静 纠正高 低血压 VitB 水电解质 护肝 心衰 诱因 抗感染 发生机制 同GD 因球后脂肪组织表达TSH受体故受累 眼眶组织抗原性改变 致突眼抗体病理改变 淋巴巨噬细胞浸润 糖胺多糖堆积 眼外肌肿胀 球后脂肪组织结缔组织增殖纤维化甲亢关系 40 与甲亢同时 40 甲亢后 20 早于甲亢发生临床类型 水肿性突眼 浸润性突眼 眼球麻痹性突眼严重程度 突眼度 19 23mm 复视 疲劳 凝视 放松 视神经 视力下降20 50 治疗原则 严重度 3度以上 活动度 每项1分 达4分以上 眼胀 眼痛 睑充血 结膜充血 结膜水肿 眼睑水肿 肉阜出现 眼突 视力 凝视 William sTextbookofEndocrinology 7thedition 内分泌突眼治疗 甲亢合并其他情况的治疗 肌病 急性延髓麻痹 慢性 周麻 补钾 抗甲亢 重肌 新斯的明血糖 典型 1h高2h恢复 2型糖尿病 遗传 1型糖尿病 自免 甲亢加重糖尿病 甲亢控制后重新评价 局限黏液水肿 局部涂抹糖皮质激素霜 预防感染老人 不典型 淡漠 症状重体征轻 剂量小 疗程短其他 WBC 原发 药物 强的松 过敏 抗过敏 肝病 ARI 甲亢治疗总结 年龄 40岁用ATD RAI OP腺体 结节 疑癌用OP 轻度弥漫用ATD 中度弥漫用RAI 重度弥漫用RAI OP妊娠 首选