烧伤病人的麻醉课件

Anesthesiaofburnpatient 第二十四章烧伤病人的麻醉 AnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity 本章重点内容 烧伤面积的估计烧伤严重程度的分类烧伤病人的液体治疗及监测烧伤病人常用麻醉方法 PartoneInitialtherapyofburnpatient EmergencyQuicklyendtheprocess washfor20 30minutes InitialindagationandtherapyInitialindagationObtainthemedicalhistryandperformphysicalexamination Initialresuscitationshouldbeginwithattentiontotheairway breathing andcirculation 1 Airwayandcervicalvertebra 2 Artificalbreathingandcontrolledrespiration 人工呼吸 控制呼吸 controlledventilation 3 ControlbleedandcirculationHaemostasisJudgeblood pulesandperiphericperfusionIntravenousfluids 4 Judgeconsciousness5 Exposeandestimateareaofburn Theseverityofaburndependsonthedepthandareaofbodysurfaceinvolved Mortalityincreaseswithburnseverityandadvancingage estimateareaofburn 以烧伤区占体表面积的 表示 国内有中国新九分法和手掌法 中国九分法新九分法是将人体各部位定为若干个9 主要适用于成人 如头颈部为9 双上肢为2 9 躯干及会阴为3 9 双下肢为5 9 再加1 烧伤面积计算方法 烧伤面积计算方法 成人中国新九分法可根据以下口诀记忆 头面颈333 双上肢567 躯干会阴13131 臀部及双下肢571321 小儿中国新九分法 头面颈9 12 年龄 臀部及双下肢46 12 年龄 手掌法烧伤面积的估计以烧伤区占体表面积的1 表示 手掌法是以伤者本人的一个手掌 指并拢 占体表面积的1 估计 6 Classificationofburn我国将烧伤严重程度分为四级 1 轻度烧伤 II 烧伤面积在9 以下 2 中度烧伤 II 烧伤面积为10 29 或III 烧伤面积不足10 3 重度烧伤 II 烧伤面积为30 49 或III 烧伤面积为10 19 或II 烧伤面积虽未达上述百分比 但已发生休克 或伴有呼吸道烧伤 或伴有严重复合伤 4 特重烧伤 烧伤面积在50 以上 或III 烧伤在20 以上 或已有严重并发症 烧伤深度的判断 按组织损伤的层次分度 分为 浅 深 即所谓的三度四分法 可根据以下口诀记忆 度红 度泡 度皮肤全死掉 浅 是大泡 深 是小泡 烧伤仅伤及表皮 局部呈现红肿 故又称红斑性烧伤 有疼痛和烧灼感 皮肤温度稍增高 3 5日可好转痊愈 脱屑后表面不留瘢痕 浇 烧伤 伤及真皮浅层 一部分生发层健存 因渗出较多 水泡较饱满 破裂后创面渗液明显 创底肿胀发红 有剧痛和感觉过敏 皮温增高 如无感染等并发症 约2周可愈 愈后不留瘢痕 短期内可有色素沉着 皮肤功能良好 深 烧伤伤及真皮深层 因变质的表层组织稍厚 水泡较小 感觉稍迟钝 皮温稍低 去表皮后创面呈浅红 或见网状栓塞血管 表面渗液少 底部肿胀明显 若无感染等并发症 3 4周可愈 因修复过程中间有部分肉芽组织 故留有瘢痕 烧伤 伤及皮肤全层 甚至深达皮下 肌肉 骨骼等 创面可形成焦痂 外观无水泡 呈蜡白或焦黄 触之如皮革 或可见树枝状栓塞血管 痛觉消失 小面积 度创面靠创缘上皮生长延伸覆盖及收缩愈合 大面积 度创面3 5周焦痂脱落形成肉芽创面 需植自体皮愈合 火焰烧伤后形成的典型 创面 形成焦痂 干硬收缩 可见粗大栓塞树枝状血管网 浅 度烧伤 浅 度烧伤 深 度烧伤 深 度烧伤 偏深 深 度 度混合 度烧伤 Fluidstherapyandmoniter 1 Colloid 血浆 血 代血浆制剂等 成人每1 II III 烧伤面积为0 5ml kg 2 Electrolytesolutions 乳酸钠林格注射液 成人每1 lI III 烧伤面积为1ml kg 3 Water 5 10 葡萄糖液 成人为2000ml 伤后24小时量 烧伤面积 体重 1 5ml 2000ml 上述计算量的一半于伤后8h内输入 另一半于以后的16h内输入 伤后第二个24h的补液量 除水分仍为2000m1外 胶体液与电解质液补给量均减半 必须指出 不管应用何种方法计算液体需要量 只能是估计量 不能机械地去执行 一定要以血压 脉率 CVP 排尿量去评估液体是否已补足 以免顾此失彼 OthermanagementsX raymeasuresanalgesiaLatermanagementandtransferencebactorine Parttwoanesthesiaofburnpatient Pathologic physicalandpharmacolo gicchanges烧伤是指由于温度作用 使皮肤的表皮 真皮 甚至皮下组织遭受损伤 使皮肤的各项生理功能丧失 并因烧伤后产生烧伤毒素 氧自由基以及脂质过氧化物的影响 使烧伤病人进入一个十分复杂的病生理状态 Airway气道梗阻炎症 全身炎性反应综合征ARDS是以肺的微循环障碍为主要病理生理改变的急性肺功能衰竭综合征 一旦发生 死亡率可高达86 100 Circulation烧伤后的微循环主要改变是血管壁通透性增加 微血管收缩 微血栓及栓塞形成 红细胞破裂产生严重溶血 血液pH及渗透压改变 红细胞能量代谢障碍 氧自由基及脂质过氧化物自由基的大量生成等影响 均可使红细胞膜变僵硬和损伤 发生溶血 溶血释出的大量血红蛋白 将在肾小管沉积 造成肾功能损害 烧伤毒素来自烧伤坏死组织 细菌感染和烧伤后代谢紊乱 用活性炭柱作血液吸收可使病情明显好转 烧伤后心绞痛多在烧伤后3 12天出现 它与循环容量减少 心排出量减少 血液浓缩和低血压有关 Muscle神经肌肉接头功能改变 乙酰胆碱受体增生 肾功改变可因血容量减少 肾毒性物质生成 如血红蛋白及肌红蛋白 弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭 发生率为13 38 死亡率高达73 100 Pharmacology体液转移导致低蛋白 房室容积改变 应激导致代谢率增加等影响药物的药代动力学特性 Two Preoperativeevaluationandpreparation 烧伤病人的麻醉特点大面积严重烧伤 特别是伴有头 面部 呼吸道等特殊部位的烧伤 麻醉处理十分困难 这是由于 1 此类病人常伴有低血容量 严重贫血 低蛋白血症 水电解质与酸碱失衡 术前均需适当纠正 否则难以耐受麻醉 2 由于皮肤广泛烧伤 病人疼痛难忍 术前即应充分止痛 3 头 面 颈及呼吸道烧伤病人 呼吸功能受损 麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解 对面颈部极度肿胀病人 为确保气道通畅 有利于围手术期呼吸管理 术前应行气管造口术 4 对肢体烧伤无法测量血压 脉率的病人 应借助观察排尿量 CVP 心率 ECG等变化 了解循环情况 5 严重烧伤后 全身反应严重 机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽 极易发生麻醉意外及并发症 6 大面积烧伤后 病人常需施行多次手术和麻醉 每次手术不仅出血多 时间也长 机体消耗严重 病人常难承受深麻醉以及对呼吸 循环等抑制作用强的麻醉药 7 大面积烧伤后 常无法行静脉穿刺 外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药 但应妥为固定 Three Selectionofanesthesiadrug 1 Anestheticintroductionandmaintenance2 Analgesia3 Musclerelaxants4 Localanalgesics5 Otherdrugs Four Operativemanagement Managementofairway EndotrachealtubesArtificalbreathingandcontrolledrespiration Liqiudandhemeostasis Aftertheairwayhasbeensecuredandotherlife threateninginjurieshavebeentreatedburnedpatientmustberesuscitatedwithlargevolumeofintravenousfluid Positionofpatient Ventraldecubituspositionisusual Five Moniteringduringperioperativeperiod Tomonitoristowatchandwarn Theproperandsafepracticeofanesthesiarequiresconstantmoniteringtoassisttheanesthesiologistintheevaluationofthepatient sconditionduringthepreoper ative intraoperative andpostoperativeperiods 1 Electrocardiograph Itisofgreathelpinrerecognizingarrhythmias conductiondefects myocardialischemiaorinfarction 2 SPO2andPETCO2Pulseoximetryisthestandardmonitorofoxygentionduringanesthesia 3 Centralvenouspressure CVP CVPreflectstherightheartcompetence Itservestodistingguishbetweenhemorrhageandcongestiveheartfailure 4 Arterialpressure Intraoperativemeasurementandrecordingofarterialbloodpressureisanessentialaspectofanestheticcareandismandatory Itisanimportantindicatoroftheadequacyofcirculationduringanesthesia 5 Urineoutput Meaturementofurineoutputisperformedduringprolongedsurgerytoensuremaintenanceofadequatecirculatoryvolume wherethereislikelytobebloodloss wherediureticsareusedandincriticallyillpatients 6 Bloodgases Itisahelpofevaluationthestatusofbloodacidoralkalioninpatients 7 Monitoringtemperater 8 出 凝血功能监测 包括以下各项 Bleedingtime Duke正常值短于4min Platelets 低于100 109 L为血小板减少 Coagulationtime 试管法正常值5 11min 15min以上 表示凝血功能严重障碍 Prothrombin PT 正常值12 0 5s 超过正常对照3s以上为延长 Fibrinogen 正常值2 4g L 低于1 5g L为减少 9 BloodK Na C1 Ca2 用于了解电解质是否平衡 有否血K 异常 对脱水者可根据血Na 浓度确定脱水种类 1 Ketamineintravenousanesthesia氯胺酮对循环功能不全的烧伤病人很适用 不使咽喉部保护性反射消失 因此易于保持呼吸道通畅 因对呼吸抑制轻微 特别适用于头面部和呼吸道烧伤病人 Six Anestheticmethod 氯胺酮作用迅速 静注后30s 肌注后3 5min病人即可进入浅睡眠状态 同时产生深度镇痛作用 特别对体表部位的镇痛效果更佳 氯胺酮麻醉苏醒快 多数病人在手术结束时就能清醒 目前认为它是烧伤手术较理想的麻醉药 氯胺酮静脉注射剂量为2mg kg体重 镇痛效果8 20min 肌肉注射剂量为4 6mg kg体重 镇痛效果达20 40min 手术时间较长时 可重复给药 剂量为首次剂量的1 2或全量 当手术时间较长时 可于首次静注氯胺酮2mg kg后 继之以0 1 0 2 氯胺酮溶液静滴维持麻醉 每小时给量为2 5mg kg体重 手术结束前30min停止给药 此种方法适用于时间较长的手术 由于用药剂量大 术后苏醒期延长 为克服长时间手术单独应用氯胺酮造成术后苏醒期延迟的缺点 可将氯胺酮与哌氟合剂 地西泮 咪达唑仑 异丙酚或依托咪酯等复合应用 这样可使氯胺酮的作用时间明显延长 其升高血压等作用也减轻 但应随时注意呼吸抑制 为确保病人安全 麻醉后应行SpO2监测 使SpO2维持于96 以上 2 Neuroleptaanalgesia NLA 冬眠合剂是由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液 其作用取决于组成合剂药物的性能 在烧伤治疗中 使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用 常用的冬眠合剂有 号液 号液是由哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg组成 II号液是由哌替啶100mg 异丙嗪50mg 海特嗪0 6 0 9mg组成 号液是由哌替啶100mg 异丙嗪50mg 乙酰丙嗪20mg组成 根据临床观察 单独应用冬眠合剂也能达到全身麻醉作用 但术中血压及脉率波动明显 术后苏醒期较长 因此不宜单独用其作全身麻醉 它可与其他麻醉剂合用 相互增强作用 达到平衡麻醉 氯胺酮及羟丁酸钠是较常用的复合麻醉药 3 Intravenousandinhalationanesthesia静吸复合麻醉是采用静脉麻醉药诱导插管 然后吸入安氟醚 异氟醚 七氟醚或N20维持麻醉 此法是目前国内普遍采用的麻醉方法 对烧伤病人无使用禁忌 但应避免深麻醉 如将50 N20与一定浓度的安氟醚 异氟醚或七氟醚复合吸入 不仅能明显减少各自用量 对循环抑制也轻微 且可获得平稳麻醉 术终苏醒迅速 是烧伤病人理想的麻醉方法 4 Propofolintravenousanesthesia复合镇痛药或氯胺酮5 Otheranestheticmethods对上肢或下肢广泛烧伤 如麻醉穿刺部位无烧伤 可应用臂丛阻滞 脊麻或硬膜外麻醉 但常需于腹部或下肢取皮 阻滞范围要较广泛 如再加用局部麻醉 局麻药用量较大 使麻醉实施复杂 相比之下不如采用全身麻醉简单 方便 静脉普鲁卡因复合麻醉 因对循环抑制作用明显 不宜应用于广泛烧伤病人的体液渗出期 Selectionofanesthesia1 Earlydebridementanesthesia大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后进行 对麻醉的要求 一应无痛 二不加重休克 一般可采用氯胺酮麻醉 或冬眠合剂复合麻醉 在血容量未补