氧缺血性脑病诊断与治疗现状及展望课件

新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗现状及展望皖医弋矶山医院周名雄 Thepresentstatusandprospectofdiagnosisandtherapyinnewborn shypoxic ischemicencephalopathy HIE HIE是指在围生期缺氧窒息 导致脑的缺氧缺血性损害目前仍然是严重威胁新生儿健康的主要因素 HIE诊断必备条件TherequirementsofHIE sdiagnosis A 新生儿早期神经学症状 抑制或惊厥等 B 经历严重窒息C CT在诊断中仍有一定地位D MRI是识别HIE最先进的方法 HIE诊断标准 2005 6 ThediagnosticcriteriaofHIE 1 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现或在分娩过程中有明显窒息史 2 出生时有重度窒息 3 出生后不久出现N S症状 并持续在24小时以上 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染其他疾病等 HIE临床分度 1 原始反射分度意识肌张力 惊厥拥抱反射吸吮反射轻度兴奋 抑制交替正常或稍增高活跃正常可有肌阵挛中度嗜睡减低减弱减弱常有重度昏迷松软或间歇增高消失消失有 可持续 HIE临床分度 2 分度瞳孔改变EEG病程及预后轻度正常或扩大正常症状在72小时内消失 预后好中度常缩小低电压 可有症状在14d内消失痫样放电可能有后遗症重度不对称或扩大爆发抑制症状可持续数周 病死率高对光反射迟钝存活者多有后遗症 HIE的影像学诊断A 颅脑超声检查 可见普遍回声增强 脑室变窄或消失 提示脑水肿B CT检查 脑白质区低密度灶 灰白界限模糊不清C 磁共振成像 MRI 能判断最终的预后 能发现髓鞘形成是否延迟或异常 HIE的脑功能检查A 脑电图 EEG 表现为节律紊乱 低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢波活动B 脑干诱发电位 表现为出波延迟 潜伏期延长 波幅变平及波脱失C 多普勒超声脑血流速度 CBV 测定 高CBV示存在脑血管麻痹 低CBV示存在广泛的脑坏死低灌注 HIE的脑代谢监测A 磁共振频谱 MRS 能在活体上测得脑组织的代谢情况B 近红外光谱测定技术 NIRS 可直接测出脑组织中氧合血红蛋白及还原血红蛋白的变化 HIE的生化指标测定神经烯醇化酶 NSE S 100蛋白 S 100 脑型肌酸磷酸激酶 CK BB 二 HIE的治疗现状ThepresentstatusoftherapyinHIE HIE的治疗应是综合性序贯治疗 既不是某一种药物或某一种方法所能治愈 也不是从头到尾一成不变地治下去 每个阶段均有不同的治疗重点 达到不同的治疗目标 目前 谷氨酸受体拮抗制 No合成抑制剂 钙通道阻滞剂 氧自由剂清除剂和抑制剂 神经节苷脂 亚低温 大剂量苯巴比妥 仅用于动物实验中 其利弊尚不清楚 Avery 1999 虽然许多药物 如苯巴比妥 氧自由剂清除剂 钙通道阻滞剂 和一些方法如全身或局部颅脑的亚低温疗法尚在研究中 但对于脑组织损害尚未建立有效的治疗方法 Nelson 2004 治疗需要注意的几个问题ToneedtotakenoticeofsomeproblemsinHIE sdiagnosis 保证脑血流供给和能量代谢需求对抗缺氧缺血性瀑布造成的神经细胞损伤恢复缺氧缺血区内残留的神经细胞功能调动机体内源性修复机制进行神经再生 A 三项支持疗法维持良好的通气和换气功能 使血气和PH值保持在正常范围维持周身和各脏器足够的血液灌流 使心率和血压保持在正常范围维持电解质平衡和血糖在正常高值 以保证神经细胞代谢所需 B 三项对症处理控制惊厥HIE惊厥常在12h内发生降低颅内压颅压增高最早在生后4h出现 24h最明显消除脑干症状重度HIE出现深度昏迷 C实验性新方法中枢神经修复药单唾液酸四巳糖神经节甘脂注射液抑制脑水肿抑制兴奋性EAA神经毒性降低继发性脑损害加速脑神经细胞损伤后的修复 脑苷肌肽注射液神经修复神经保护营养与供能 高压氧治疗的机制可显著提高血氧分压 增加氧的弥散距离使脑灌注量增加 降低颅内压可恢复半暗带脑细胞的功能改善预后 减少后遗症 D 促进神经细胞代谢药物1 胞二磷胆碱或丽珠赛乐2 复方丹参注射液3 1 6 二磷酸果糖 FDP 纳洛酮对HIE的治疗作用可解除 内啡呔对呼吸 心血管交感功能的抑制可使缺氧后脑灌注压和脑流量得以增加可清除氧自由基 减轻神经细胞的损害 丙种球蛋白在HIE治疗的价值IVIG能增强免疫功能 减少感染的发生IVIG有降低颅内压作用IVIG能减轻脑缺氧缺血性损害 维生素E和维生素C均为清除OFR的抗氧化剂作为氧自由基清除剂清除氧自由基参与体内羟化反应降低毛细血管的通透性 减轻脑水肿 三 HIE的治疗展望TheprospectoftherapyinHIEa 亚低温疗法 降低脑组织的代谢率和耗氧量减轻脑水肿抑制内源性毒性物质对脑细胞的损害b 亚低温疗法选择头部和全身亚低温疗法温度的选择 3 50C的降温即32 340C的核心温度为宜 阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药物氧自由基清除剂钙通道阻滞剂兴奋性氨基酸拮抗剂一氧化氮合成酶抑制剂血小板活化因子受体拮抗剂 美金胺和黄芪对HIE脑损伤有保护作用可减轻脑组织的病理改变能清除自由基两者联合应用效果更好 神经营养因子促进神经元的分化诱导神经纤维定向生长刺激胞体和树突的发育提高神经递质活性加快损伤后神经细胞再生 注射用鼠神经生长因子PoooAu维持周围神经元的生长 发育保护脑损伤促进轴突的再生 转基因治疗和神经干细胞移植 期望 努力开展高质量对HIE临床研究形成跨学科全国协作网络借鉴美国和加拿大新生儿全国协作网的成功经验制定具有中国特色的HIE临床诊疗指南 作者近年来研究课题 黄芪治疗新生儿HIE的临床与机理研究 2004 新生儿HIE血浆肾上腺髓质素水平研究 2005 氧疗在HIE损伤中的实验