梁后杰福州结肠癌辅助化疗图文课件

结肠癌辅助化疗 共识与争议第三军医大学西南医院肿瘤中心梁后杰2010 5 22 今日话题 辅助化疗的有效性和安全性局部化疗是否有效辅助化疗是否可使II期结直肠癌患者获益辅助化疗的最佳治疗周期分子靶向治疗在辅助化疗中的应用 结肠癌辅助化疗的历程 Efficacyof5 FU GillS etal JClinOncol 2004 22 1797 1806 Efficacyof5 FU DFSandOS GillS etal JClinOncol 2004 22 1797 1806 LevorLV 剂量 时间 NSABPC 04INT0089QUASAR 2X2设计 NSABPC 04 WolmarkN etal JClinOncol 1999 17 3553 3559 与5 FU LV比较 aP 0 04 bP 0 07 cP 0 67 dP 0 99 INT0089试验 HallerDG etal JClinOncol 2005 23 8671 8678 INT0089 DFS OS HallerDG etal JClinOncol 2005 23 8671 8678 QUASAR试验 2 2设计 QuasarCollaborativeGroup Lancet 2000 355 1588 1596 QUASAR 3年RS OS QuasarCollaborativeGroup Lancet 2000 355 1588 1596 结肠癌辅助化疗的历程 Semimonthlyormonthly AndreT etal JClinOncol 2003 21 2896 2903 Semimonthlyormonthly AndreT etal JClinOncol 2003 21 2896 2903 DFS OS Semimonthlyormonthly AndreT etal JClinOncol2007 30 3732 38 3 4级不良反应 LVFU2vsFULV AndreT etal JClinOncol 2003 21 2896 2903 严重不良反应 LVFU2vsFULV AndreT etal JClinOncol 2003 21 2896 2903 口服化疗 X ACT TwelvesC etal NEnglJMed 2005 352 2696 2704 注 所有病例均为III期患者 X ACT DFS RFS OS TwelvesC etal NEnglJMed 2005 352 2696 2704 X ACT 不良反应 P 0 001 TwelvesC etal NEnglJMed 2005 352 2696 2704 X ACT 3 4级不良反应 TwelvesC etal NEnglJMed 2005 352 2696 2704 P 0 001 P 0 02 X ACT 中国人群的比较 3 4度 LawCC etal DisColonRectum 2007 50 12 2180 7 NSABPC 06 Randomize LemberskyBC etal JClinOncol 2006 24 2059 2064 注 II期47 III期53 NSABPC 06 DFS OS TwelvesC etal NEnglJMed 2005 352 2696 2704 NSABPC 06 OS LemberskyBC etal JClinOncol 2006 24 2059 2064 所有患者 II期患者 III期患者 NSABPC 06 不良反应 LemberskyBC etal JClinOncol 2006 24 2059 2064 结肠癌辅助化疗方案的选择 从单药到联合 联合方案是现有mCRC治疗的主流 65 80 的患者采用联合治疗联合方案 包括FOLFIRI或FOLFOX 治疗mCRC得到共识提高疗效安全性可以耐受mCRC治疗中 联合方案延长患者中位生存期已经得到证实4联合治疗mCRC的经验可以尝试借鉴到辅助化疗中 奥沙利铂联合5 FU或希罗达 联合化疗 MOSAIC 注 II期40 III期60 AndreT etal NEnglJMed 2004 350 2343 2351 MOSAIC DFS OS AndreT etal NEnglJMed 2004 350 2343 2351 MOSAIC随访6年生存报告 deGramont etal ASCO2007 FOLFOX治疗 延长III期患者总生存 数据截止日期 2007年1月 FOLFOX4II期LV5FU2II期FOLFOX4III期LV5FU2III期 0 1 4 4 p 0 996 p 0 029 Abstracts4007 the43rdAnnualMeetingoftheASCO 2007 MOSAIC 不良反应 AndreT etal NEnglJMed 2004 350 2343 2351 MOSAIC 3 4级不良反应 AndreT etal NEnglJMed 2004 350 2343 2351 MOSAIC 感觉异常 AndreT etal NEnglJMed 2004 350 2343 2351 伊立替康联合5 FU LV LV5FU2 Bolus5 FU 400mg m2 d1 2 CI5 FU 600mg m2 d1 2 LV 200mg m2 d1 2 2周重复FOLFIRI Irinotecan 180mg m2 d1 LV5FU2 2周重复R P 5 FU 500mg m2 LV 500mg m2 每周1次 6周 8周重复Iri FU LV Irinotecan 125mg m2 5 Fu 500mg m2 LV 20mg m2 每周1次 4周 6周重复 共5周期 辅助治疗的早期死亡率 C 08随机后18个月内FOLFOX1 33 FOLFOX bev1 42 MOSAICDATA随机后7个月内LV5FU20 5 FOLFOX0 5 C89803DATA随机后6个月内5FU LV1 IFL2 8 结肠癌辅助化疗的历程 今日话题 辅助化疗的有效性和安全性局部化疗是否有效辅助化疗是否可使II期结直肠癌患者获益辅助化疗的最佳治疗周期分子靶向治疗在辅助化疗中的应用 局部化疗 NSABPC 02 A组82例复发病例中32 9 出现肝转移B组67例复发病例中46 3 出现肝转移 WolmarkN etal JCO 1990 8 1466 1475 局部化疗 SAKK SAKK Lancet 1995 345 349 353 局部化疗 EORTC RougierP etal Lancet 1998 351 1677 1681 局部化疗 全身化疗 在2005年Nordlinger等的报告中 II III期结肠癌 1199例 术后随机采用5 FU全身化疗或加用局部化疗 腹腔化疗或门静脉灌注化疗 结果显示 加用局部化疗组5年OS为72 3 全身化疗组为72 0 5年DFS分别为63 9 和61 4 均无统计学差异 DinglingerB etal LancetOncol 2005 6 459 68 局部化疗 结论 结肠癌术后的局部化疗既没有降低肝转移的发生率 也无生存受益 故不再推荐作为结肠癌辅助治疗的手段 今日话题 辅助化疗的有效性和安全性局部化疗是否有效辅助化疗是否可使II期结直肠癌患者获益辅助化疗的最佳治疗周期分子靶向治疗在辅助化疗中的应用 结肠癌患者生存数据NewAmericanJointCommitteeonCancer 6thEdition Stage5年生存 I T1orT2 N093 不需辅助治疗IIa T3 N085 是否需要辅助治疗 IIb T4 N072 IIIa T1orT2 N160 83 需要辅助治疗IIIb T3orT4 N142 64 IIIc Tx N227 44 SEERdatabase O ConnellJetal JNatlCancerInst2004 96 1420 5 USNationalCancerDatabase GreeneFetal AnnSurg2002 236 416 21 AdjuvanttherapyofstageIIcoloncancer Table Efficacyofadjuvantchemotherapyofsingle agentfluorouracil modulated in5 yearrelapse freesurvivalofstageIIcoloncancer bystudy ASCOmeta analysis Bensonetal JClinOncol2004 22 3408 19 汇总II期大肠癌5 FU为基础方案辅助化疗12个临床研究 不建议II大肠癌术后常规辅助化疗 FOLFOX 患者无病生存 月 Abstracts4007 the43rdAnnualMeetingoftheASCO 2007 II期患者辅助治疗 支持意见 NSABP01 041Dutchanalysis2CKVO3QUASAR 14Japanesemeta analysis5MOSAIC6 1 MamounasEetal JClinOncol1999 17 1349 552 TaalBetal BrJCancer2001 85 1437 433 GillSetal JClinOncol2004 22 1797 8064 GrayRGetal JClinOncol2004 22 Suppl 14S 245s Abst3501 5 Meta analysisgroup JClinOncol2004 22 484 926 deGramontetal JClinOncol2005 23 Suppl 16S 246s Abst3501 QUASARTrial 有利的证据 QUASAR 复发率降低 RR 0 78 95 CI 0 67 0 91 P 0 001 生存期延长 RR 0 83 95 CI 0 71 0 97 P 0 02 QuasarCollaborativeGroup JClinOncol 2004 22 3501 QUASARTrial 6yfollowup Lancet2007 370 2020 29 StageII Austrilia MorrisM etal IntJColorectalDis 2007 Datafrom20898ptson18trials Kaplan Meierplotsofoverrallsurvival OS intreatmentarmversuscontrolarmfor A allpatients B stageIIpatients C stageIIIpatients FUfluorouracil JClinOncol 200927 6 872 7 II期结肠癌患者的辅助治疗 争论 缺乏II期患者可以从辅助治疗中绝对获益的权威数据支持无权威性研究数据支持的主要原因 小样本数复发危险性低与非肿瘤相关死亡数据的对照验证4 的生存获益需进行至少4700例患者的大样本研究患者分期不能准确界定淋巴结个数与患者生存密切相关建议检测的淋巴结 12个 欧洲及美国的恶性肿瘤流行病学 结肠癌II期 年发病率与生存情况 年发病率美国33600欧洲70000其它地区 合计 150000每年辅助化疗减少病死率n每年减少的死亡病例数1 15002 45003 7500 II期结肠癌辅助化疗 病例选择 不恰当的分期临床及病理特征预后 预测指标 分子 酶的因素 淋巴结数目与预后 淋巴结数目与预后 高危因素 T4低分化肿瘤 grade3or4lesions 脉管浸润肠梗阻肠穿孔切缘阳性或可疑 高危因素与预后 MOSAIC stageII II 临床因素 2008NCCN指南 预后 预测因子 预后指标 18qLOH 在一项145例未接受辅助化疗 期结直肠癌患者的病理标本研究中发现 18qLOH患者常发生淋巴结转移 而染色体18q无杂合性缺失患者不发生转移和复发 另一项研究发现 18qLOH患者5年总生存率为50 而18q无LOH患者5年总生存率为69 P 0 005 预后指标 MSI Ribic等的一项II III期结肠癌的回顾性研究 MSI H患者5年OS和DFS分别为78 4 和75 3 而MSS或MSI L患者分别为71 9 和64 1 差异显著 肿瘤为微卫星稳定MSS或低度微卫星不稳定 MSI L 患者辅助化疗可提高5年OS 75 5 对68 4 P 0 02 高度微卫星不稳定的病人 辅助化疗无益 RibicCM etal NEnglJMed2003 349 247 57 基因多态性与复发 BMCCancer2008 8 50 基因多态性与复发 BMCCancer2008 8 50 错配修复状态与辅助化疗疗效 A OverallSurvivalofpatientswithmismatchrepair MMR proficienttumorsregardingtreatmentreceived B OverallSurvivalofpatientswithMMR deficienttumoursregardingtreatmentreceived EurJCancer 2009Feb 45 3 365 73 错配修复状态与辅助化疗疗效 C Disease freesurvivalofpatientswithmismatchrepair MMR competenttumoursaccordingtothetreatment D Disease freesurvivalofpatientswithMMR deficienttumoursaccordingtothetreatment EurJCancer 2009Feb 45 3 365 73 Disease freesurvival 辅助化疗策略 小结 II期患者单用外科手术5年OS为75 80 目前辅助性化疗对II期患者的受益有限 高危II期 T3 T4 N0 M0 应该考虑辅助化疗高危因素包括 组织学分级差 3级或4级 肿瘤周围淋巴结侵犯 肠梗阻 T3伴有局部穿孔或封闭 切缘不确定