临床路径实施指导意见.doc

临床路径实施指导意见（试行）一、科室临床路径的组织管理（一）建立实施评价小组各科室建立由科室主任任组长，护士长和科室骨干医生组成的临床路径实施评价小组。实施评价小组基本职责：1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责组织讨论并会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订本科室实施性临床路径文本；3、组织临床路径的实施，并根据临床路径的实施情况及时修订临床路径文本；4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（二）设立科室临床路径管理员科室临床路径管理员由科主任指定具有副高级以上技术职称的医师担任。临床路径管理员履行以下职责：1、负责与医院临床路径管理试点工作小组、临床路径管理质控管理小组、实施评价小组的日常联络；2、负责科室实施临床路径的具体工作；3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施评价小组、临床路径管理质控管理小组报告。二、临床路径的选择与修订（一）按照我院临床路径管理试点工作方案的要求，涉及开展临床路径的专业和病种分别是：神经内科（6）短暂性脑缺血发作、脑出血、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、癫痫、重症肌无力 心内科（7）不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征、持续性室性心动过速、急性ST段抬高心肌梗死三、临床路径的培训临床路径实施前应当组织科室医务人员进行相关培训，培训内容包括：临床路径基础理论、主要内容、实施流程、评价方法和管理制度等。四、临床路径的实施临床路径的实施流程：1、经治医师完成患者的初诊工作后，会同科室临床路径管理实施评价小组成员对住院患者进行临床路径的准入评估；即确定诊断后评估是否进入临床路径，评价结果应在首次病程录中予以记载，对不能进入临床路径的要注明理由。2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知护理组；3、护理组在为患者作入院介绍时，应向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同科室临床路径管理实施评价小组成员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；形成变异对制定的路径没有产生重大影响，经调整后没有偏离路径的可继续按路径进行；形成的变异已偏离制定的路径或改变了路径中的治疗方案应及时退出路径。5、临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名；6、实施临床路径的病例在出院病历首页上应予以注明。五、临床路径的进入和退出（一） 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计的流程和预计时间完成诊疗项目。（二） 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症或合并症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。六、临床路径评价与改进临床路径管理工作是一项全新的任务，国内外可借鉴的成熟经验很少。各试点科室要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立全市、全省、全国医院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。1、临床路径管理实施评价小组每月上旬常规统计病种评价相关指标的数据，并上报临床路径质控管理小组。质控管理小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径管理实施评价小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报质控管理小组。2、各有关科室必须及时开展临床路径实施的过程和效果评价。3、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的修订、临床路径实施的记录、临床路径表单的填写、患者退出临床路径的记录等。4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等