儿科危重症的液体管理课件

儿科危重症的液体管理 急诊科卢嘉铭 疾病 意外伤害 外界环境变化 体液动态平衡紊乱 容量 渗透压 酸碱度 各种溶质浓度 保持平衡 内环境紊乱 危及生命 组织脏器功能不全 机体调节 纲要 一 小儿体液特点二 临床评估三 补液治疗 3 一 小儿体液特点 4 体液占体重的比例大代谢旺盛 需水量多调节能力差 分布 年龄越小 体液占体重的比例越大 6 代谢 需水量 年龄越小 按体重计算 每天水的出入量越多 除3天内的新生儿外 7 代谢 电解质的生理需要量 8 组成 9 组成 小儿体液中电解质的组成与成人相似渗透压正常范围 280 290mOsm L计算公式 渗透压 mOsm L 2 Na BUN 2 8 葡萄糖 18 组成 新生儿 3天内的新生儿血钾 氯 磷 乳酸偏高 血钠 钙 碳酸氢盐偏低 排氢能力差 11 调节 缓冲系统 肺 肾 神经内分泌调节功能差缓冲系统 碳酸氢盐缓冲对PH 7 4HCO3 H2CO3 20 1磷酸氢盐缓冲对血红蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统 12 HCO3 H H2CO3CO2 H2O 调节 呼吸系统的作用 13 调节 肾脏的作用 泌H H Na 交换HCO3 重吸收尿液酸化泌NH3 14 调节 神经内分泌的作用 15 二 临床评估 16 水平衡的评估电解质平衡的评估酸碱平衡的评估 水平衡的评估 有否休克有否失水有否水肿有否异常丢失 18 水平衡的评估 有否休克 神志的改变 器官灌注 D心率的改变C足背动脉搏动的改变 末梢灌注 C肢端皮肤颜色 温度的改变 末梢灌注 E尿量的改变 器官灌注 红色斜体字代表PrimaryAssessment 19 水平衡的评估 有否休克 传统方法简便易行 但是敏感吗 评估方法的进展 CVP 局限性 心脏顺应性异常时 混合静脉血氧饱和度 SvO2 或上腔静脉学氧饱和度血乳酸清除率 24小时内恢复至 2mmol L胃粘膜PH值测定 24小时内恢复至大于7 30 20 水平衡的评估 有否休克 液体复苏时如何平衡利与弊 21 一 早期充分性策略 晚期限制性策略二 联合应用其他改善组织灌注的方法1 充分液体复苏后平均动脉压仍低于65mmHg 合并血管活性药物 去甲肾上腺素 2 心功能不全 合并正性肌力药物3 心脏顺应性下降 合并硝酸酯类药物4 合并急性肺损伤的低蛋白血症 白蛋白 水平衡的评估 有否失水 22 水平衡的评估 有否水肿 全身性 心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿内分泌性毛细血管渗漏综合征 23 水平衡的评估 有否水肿 局部性 静脉回流受阻 肿瘤压迫 e g 上腔静脉综合征 静脉血栓形成淋巴管回流受阻 肿瘤浸润 丝虫病毛细血管通透性增加 局部炎症 创伤 血管神经性水肿动静脉瘘 24 水平衡的评估 有否异常丢失 内科 呕吐 腹泻胃肠减压引流气道丢失 如肺出血发热外科 造瘘口引流管伤口 胸腔 腹腔渗液烧伤 25 水平衡的评估 有否异常丢失 水平衡的评估 有否异常丢失 水平衡的评估 有否异常丢失 电解质平衡的评估 血钠 135 145mmol L 血钾 3 5 5 5mmol L 血氯 96 108mmol L 血清离子钙 1 12 1 23mmol L 血镁 0 7 1 2mmol L 29 酸碱平衡的评估 呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 30 三 补液治疗 31 三定 原则 速度补液法 先定速再定量后定性 传统补液法 全天总量 包括扩容量 头1 2量 余1 2量 头1 2量8h内或8 10ml kg h滴入余1 2量16h内或5ml kg h滴入 32 总补液量 每天补液量 累积丢失量 生理补液量 异常丢失量 不显性失水 内生水不显性失水400ml 内生水100ml 体表面积 30kg 0 035 kg 0 1 30kg 1 05 每超出5kg加0 1 33 累积丢失量 8h内输完 有休克的先扩容20ml kg 静注时间根据临床而定 34 生理补液量 35 生理补液量 36 生理补液量 4 2 1方案 举例 36kg患儿的生理补液速度是 4 10 2 10 1 36 20 76ml h 37 异常丢失量 每小时丢多少就补多少链接 38 定性 累积丢失量 按血钠值而定生理补液量 1 3 1 5张含钠液异常丢失量 2 3 1张含钠液 39 病例 患儿 1岁 10kg 因 NEC并肠穿孔行外科手术后 收入PICU监护 入室时表现为麻醉状态 全身皮肤发绀 四肢肢端冷 足背动脉搏动弱 机械通气 HR180次 分 ABP70 50mmHg 尿量1ml kg h 腹部回肠造瘘 管道 放置胃管一条 腹腔引流管一条 尿管一条评估 休克处理 扩容 N S或新鲜冰冻血浆20ml kg h 共1 n个单元 40 病例 评估 休克症状好转 仍有轻度失水表现 胃管引流液10ml h 腹腔引流液10ml h 造瘘口术后当天未开瘘 尿量2ml kg h处理 1 补液速度 量 累积丢失量6ml kg h 生理补液量4ml kg h 异常丢失量20ml h 120ml h 41 病例 2 补液性质 60ml 0 5 40ml 0 3 20ml 0 6 60 40 20 ml 1 2张含钠液 根据血钠结果再评估调整补液策略强调补液治疗个体化 临床化 42 电解质紊乱 低钠血症轻症 血钠 120mmol L 24 48小时内缓慢纠正至接近正常 升或降钠速度 0 5 1mmol L h 24小时内不超过10mmol L静脉补钠 N S4ml kg h 可升钠1mmol L h重症 血钠 120mmol L或有明显神经系统症状时 不论病因为何 首先迅速将血钠提升至125mmol L或临床症状消失3 NaCl ml 130 测得血钠 kg 0 6 43 电解质紊乱 低钠血症 根据细胞外液容量分类采取相应措施细胞外液容量减少 利尿 呕吐 腹泻 烧伤按低渗性脱水治疗细胞外液容量中度增加 SIADH 甲减 糖皮质激素缺乏限水 利尿 一般不限钠细胞外液容量过多 肾综 心衰 肝硬化限水限钠 利尿 44 电解质紊乱 高钠血症单纯失水型 中枢性尿崩 肾性尿崩 不显性失水轻症多饮水 水4ml kg h可降钠1mmol L h 重症输入低张含钠液失水失钠型 渗透性利尿 腹泻 出汗过多休克者 无论血钠浓度多少 首先以等张含钠液扩容 循环好转后改用1 2 2 3张含钠液补充 有尿后改1 4张 45 电解质紊乱 高钠血症总钠增加型 Cushing综合征 原发性醛固酮增多症利尿排钠 同时输低渗液注意 输入液体张力不宜过低 速度不宜过快 血钠下降速度要 1mmol L h或10mmol L d 降至正常不少于48小时 46 电解质紊乱 低钾血症血钾浓度反映血浆水平 而不代表总体钾静脉补10 氯化钾速度 0 5mmol kg h 即 0 37ml kg h静脉补钾浓度 外周静脉 0 3 中心静脉 1 注意监测呼吸 心率 尿量 肾功能不全 少尿者慎用口服补10 氯化钾 每缺0 5mmol L血钾 补钾1ml kg d 47 电解质紊乱 高钾血症治疗原发病限制钾的摄入 7mmol L 临床出现肌无力或心电图改变时 紧急处理 5 NaHCO33 5ml kg 快速滴注 48 电解质紊乱 高钾血症 10 葡萄糖酸钙5 10ml 加等量葡萄糖 缓慢静注 10分钟后无效可重复 10 GS5 10ml kg 加胰岛素0 15 0 3U kg 即每1g葡萄糖加胰岛素0 3U 2小时以上静滴 速尿 透析 49 电解质紊乱 低钙血症血清钙 离子钙 蛋白结合钙 正常值2 2 2 7mmol L 10 葡萄糖酸钙1 2ml kg 加等量葡萄糖稀释 iv 1ml min 注意有否心率下降10 氯化钙0 25ml kg 口服 50 电解质紊乱 低镁血症25 硫酸镁0 2 0 4ml kg 稀释至2 5 浓度后静滴 51 酸碱紊乱 代谢性酸中毒阴离子间隙 AG Na Cl HCO3 正常值8 16mmol L代谢性酸中毒的分度轻度HCO3 13 18mmol L中度HCO3 9 13mmol L重度HCO3 9mmol L一般主张PH 7 2才补碱 或肾小管排H 障碍 52 酸碱紊乱 代谢性酸中毒5 NaHCO3 ml BE 3 kg 0 5首次先补一半无化验条件且紧急时可予5 NaHCO33ml kg 53 酸碱紊乱 代谢性碱中毒多为医源性 除先天性肥幽和一些内分泌疾病外 治疗纠正医源性因素NS或1 2张液静滴严重患者 Cl 70mmol L 或PH 7 625 盐酸精氨酸0 4ml kg可降低HCO3 约1mmol L 稀释至2 5 浓度后缓慢静滴 54 新生儿原则 生后1天内不补钠 生后3天内不补钾血气电解质分析确定有缺钠 缺钾的可以补生后常规连续给3天的维生素K1 1mg kg d qd iv 1月龄再给1次 55 补液目标 血气电解质正常血糖稳定4 8mmol L尿量正常1 4ml kg h生命体征稳定 56 练习一 练习二 练习三 练习四 练习五 微泵阵 终极目标 以最简单的补液方案 达到最理想的治疗效果 参考文献 实用重症医学 刘大为主编 北京 人民卫生出版社 2012 11实用儿童重症医学 封志纯等主编 北京 人民卫生出版社 2012 4急危重症病理生理学 姚咏明主编 北京 科学出版社 2013ISBN978 7 03 037299 4CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital 5ebyLucaM B