低血压与休克2012（简化版）ppt课件

解放军第四五六医院神经内科济南军区神经内科研究中心李振0531 51653802 低血压与休克 一 定义 Definition 1 低血压 成年人肱动脉血压低于90 60mmHg 2 休克 Shock 是指血压由正常或较高水平突然明显下降所导致的急性循环功能不全综合征 是各种严重疾病的常见并发症 一 定义 Definition 绝对 血容量丢失氧缺陷有效循环血量锐减 组织灌注不足 急性临床综合症相对 血管床扩张二氧化碳过剩是人体对有效循环血量锐减的反应 是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损的病理过程 决定血压的三要素 心脏泵血功能 血容量与血管张力血压调节机制 神经调节 体液调节 二 有效血循环的影响因素 二 有效血循环的影响因素 心血管系统的8个主要成份 血管内容量 Intravascu1arVo1ume 心脏排量 Cardiac0utput 心率 收缩性 负荷 前 后 阻力循环 ResistanceCircuit 动脉张力影响 小动脉 心室负荷 动脉血压 血流分布 全身 器官 毛细血管交换网 CapillaryExchangeNetwork 营养交换和体液流动 血管内外 三 分类 Classification 血流动力学分类 Hemodynamic 较多见而且特征性的是感染性休克 区别血流动力学发展阶段细菌学受体学温高排低阻休克早期G B多见 冷低排高阻休克晚期G B多见 三 分类 Classification 病理生理分类 新分类 低血容量性 Hypovo1emic 心源性 Cardiogenic 阻塞性 0bstructive 分布性 Distributive 休克基本分型 分型主要机制常见疾病或诱因低血容量性休克全血丢失胃肠出血 血管破裂 创伤血浆丧失胰腺炎 烧伤 肠梗阻晶体丧失急性胃肠炎 中暑心源性休克心肌病性心梗 心肌挫伤 心肌病 毒性心肌抑制机械性瓣膜衰竭 室间膈缺损 室壁瘤 肥厚性主动脉瓣下狭窄 萎缩性心肌病心律失常性快速性心律失常阻塞性休克心外阻塞肺动脉栓塞 艾森曼格综合征 主动脉夹层心外压迫急性心包填塞 张力性气胸 膈疝 正压通气分布失调性休克系统性炎症反应综合征感染性 非感染性疾病血管扩张药物 疫苗等过敏血管失神经支配脊髓麻醉 损伤 颅脑外伤 强烈精神刺激低肾上腺皮质功能内分泌疾病 四 病理生理 Pathophysio1ogy 微循环变化分期 收缩期 少灌少流 灌少于流 交感兴奋心脏收缩 HR 心排量 儿茶酚胺 血管张力 回心血量 肾素血管紧张素 水钠潴留血压上升 四 病理生理 Pathophysio1ogy 微循环变化分期 舒张期 灌多流少 灌大于流 只灌不流 组织酸中毒小动脉扩张只灌不流容量 炎症介质 小静脉收缩 或少流 心排 代谢产物 静水压 回流 衰竭期 播散性血管内凝血 DIC 四 病理生理 Pathophysio1ogy 微循环变化分期 衰竭期 不灌不流 灌流停止1 微循环血管麻痹扩张 2 血细胞黏附聚集加重 微血栓形成3 临床表现 多器官衰竭播散性血管内凝血 DIC 四 病理生理 Pathophysio1ogy 代谢改变一氧和底物代谢障碍 多器官功能不全综合症 M0DS 氧代谢障碍细胞内钙一钙调蛋白复合物增多 细胞损伤再灌流氧自由基损伤炎性介质 五 主要临床表现 ClinicalManifestation 意识 烦燥 淡漠 模糊或昏迷 生命体征 体温 皮肤发凉一湿冷 呼吸 深快一浅快一不规则 血压 收缩压12 8 kpa 8 中度 12 重度 8脉压4 2 6 kpa 2 6 中度 4 重度 2 6 脉搏 快而有力 细速 扪不清 五 主要临床表现 ClinicalManifestation 尿量 正常25 35ml hr一少尿或无尿少尿 17ml hr或400ml 24hr无尿100ml 24hr 六 实验室检查 Laboratorytest 必须做的检查 三大常规 血生化 血糖 肝肾功 血气分析等 应选择做的检查 血酮体 细菌培养 呕吐物 隐血 药物及毒物鉴定 24小时尿儿茶酚胺类 中心静脉压测定 胸片 腹部B超等 六 实验室检查 Laboratorytest 1 容量平衡 血球压积 Hct 33 2 渗透平衡 血 尿渗透压 肾功0Sm L 2 Na K G 18 BUN 2 83 酸碱平衡 血气分析4 电解质平衡 电解质 阴离子间隙AG Na HCO3 Cl 12 2mEq L5 凝血与纤溶平衡 血小板计数 DIC全套6 氧供需平衡 血气分析 七 休克的诊治理念 1 预防为主 休克的病理生理改变早于症状2 早发现 专科或中心ICU监护3 早治疗 强调综合性 整体性与持续性 八 诊断 Diagnosis 一 诊断线索1 四肢和皮肤 微循环线索2 中心静脉压 血容量线索3 脉压 心输出量线索4 尿量 器官灌注线索 二 诊断思路1 是否休克 根据病史 临床表现2 何种类型 根据病史 血流动力学指标3 何种程度 分期与分度根据临床表现 八 诊断 Diagnosis 四 休克的分度 表2休克的分期分度和临床表现分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量 代神清正常收缩压ls内 20 偿轻紧张口渴苍白 100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈 800ml神志很渴苍白发冷100 90迟缓塌陷25 3520 40 抑中淡漠20012kPa充盈ml hr800 1600ml制模糊更渴显著细弱 60非常少尿 40 重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿 1600ml 八 诊断 Diagnosis 三 休克的早期诊断凡遇到大量失血 失水 严重创伤或长期不能进食的患者 均应提前想到休克发生的可能 高危患者出现兴奋躁动 出冷汗 心率加速 脉压缩小 尿量减少 预示即将出现休克 收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30 确诊休克 八 诊断 Diagnosis 五 休克的特殊监测 中心静脉压 CVP 反映相对血容量和右心功能 影响因素 胸 腹压 气道阻塞 心包 胸腔积液等 正常值 0 49 0 98kPa 5 10cmH2O 要求 校零 动态和连续观察 五 休克的特殊监测 肺动脉楔压 PAWP 较CVP更准确反映左室舒张末压 LVEDP 影响因素 胸腔压力 肺循环栓塞 二尖瓣病变等 正常值 0 8 1 56kPa 6 12mmHg 意义 4kPa 30mmHg 表示肺水肿 0 8kPa 6mmHg 相对容量不足 肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系 五 休克的特殊监测 心排量 C0 热稀释法 Thermodi1ution 计算 V Tb Ti K1 K2CO dTb dtCI CO BSACI正常值2 8 3 6L min m2 五 休克的特殊监测 血管阻力 MAP CVP SVR I 80 60 CO CI 1760 2600dyne cm 5 m2 1320 1950kPa L 1 m2 MAP PCWP PVR I 80 60 CO CI 45 22 5dyne s cm 5 m2 34 169kPa L 1 m2 五 休克的特殊监测 心室作功LVSW I SV SI MAP 0 0144 44 68g m m2RVSW I SV SI MPAP 0 0144 4 8g m m2 九 治疗 原则和要求 原则 尽早去除病因 尽快补充血容量 改善微循环 恢复正常代谢和脏器功能 要求 标本兼治 内外结合 全身与局部 措施或方法 一般处理 保持呼吸道畅 平卧位 头及下肢各抬高20 镇静 止动 止痈 吸氧 保温 去除病因 措施或方法 扩容 以失血性休克为例 补什么晶胶体比例3 2 5 1A 血型交叉输全血或血浆B 706代血浆或人造血C 7 5 浓氯化钠维持半小时D 平衡液或糖水 补多少A 血球压积的最低耐受限15 最佳水平血球压积33 30 35 B 出血已停止的病人 短时间 30min 快速补3L液体 一般均能复苏 否则表明继续出血可能 C 血容量补足与否的临床观察 表3观察意识 生命体征及尿量的变化观察项目血容量不足血容量已补足神志烦躁 淡漠 昏迷清醒 安静皮肤苍白 紫钳 瘀班红润颈静脉充盈 平卧 塌陷充盈指甲试验转红慢或紫绀1s内转红四肢温度厥凉温暖呼吸浅速正常脉搏细速 100 min有力 100 min收缩压 12kPa 12kPa脉压 4kPa 4kPa尿量 30m1 hr 30ml hr 表4出血量的临床判断分度意识体温血压脉搏呼吸尿量失血量轻烦躁正常正常 100 20 30 20 中淡漠凉60 90 120 3020 3020 40 重模糊 昏迷湿冷 60 140 40 20 40 怎么补A 补液原则 先盐后糖 见尿补钾 先快后慢 量入为出 B 中心静脉压与血压的关系决定了补液的策略C 冲击补液试验 中心静脉压 5 2法则 肺动脉楔压 7 3法则 表5中心静脉压与血压的关系决定处理原则 CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心纠酸扩血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 补液试验 尊循5 2法则或7 3法则 以CVP作冲击补液监护指标 5 2法则 观察CVP10min冲击补液方法CVP 8cmH20 0 8kPa 200ml 10min8 CVP 14cmH20100ml 10minCVP 14cmH20 1 4kPa 50ml 10min输液中途或输液后CVP增量 CVP 5cmH20 0 5kPa 停止输液2 CVP 5cmH20观察10min CVP 2cmH20 0 2kPa 继续补液 5 2法则的意义 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3 5mmH2o 提示心功能不全 以PAWP作冲击补液的监护指标 7 3法则 观察PAWP10min冲击补液方法PAWP 12mmHg200ml 10min12 PAWP 16mmHg100ml 10minPAWP 16mmHg50ml 10min输液中途或输液后PAWP增量 PAWP 3mmHg继续补液3 PAWP 7mmHg观察10min PAWP 7mmHg停止补液 措施或方法 血管活性药 1 应用原则 休克早期微血管常处于痉挛状态 可使用血管扩张剂 休克中期可联用血管收缩 扩张剂 必要时加用正性肌力药物 休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主 应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上 在无法及时补充血容量时 可短时间使用血管收缩剂 血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情 监测指标调整 血管活性药 2 常用混合作用血管活性药A 多巴胺 Dopamine 升压为主 2 g kg min静脉 2 受体 CVP 2 5 g kg min多巴胺受体 利尿5 10 g kg min多巴胺受体 受体 强心 10 g kg min多巴胺受体 受体 缩血管B 多巴酚丁胺 Dobutamin 强心为主 5 g kg min 受体 受体 心脏收缩力 心率 5 10 g kg min 受体 2受体 血管阻力无变化10 15 g kg min峰值正性肌力作用 血管活性药 C 氨联吡喹酮 Amrinone 氨力农强心扩血管 作用机理 磷酸二酯酶抑制剂导致细胞内和肌浆网 Ca 引起心肌收缩力加强 临床用法 负荷量0 75mg kg 维持量5 10ug kg min 必要时20 30分钟后重复 直接用40ug kg min静滴 不需要立即起效 10ug kg min静滴 与去甲肾上腺素合用能增加氧输送和氧消耗 九 治疗 措施或方法 纠正酸碱失衡 酸碱失衡诊断步骤A 病史B 同步测动脉血气和电解质C 计算阴离子间隙 AG D 计算代偿预计值 纠正酸碱失衡 代偿规律A HC03 和PaC02任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化 B 原发的失衡变化必大于代偿变化 因此 a 原发失衡决定PH值偏酸或偏碱 b HC03 与PaC02呈反向变化 必有混合型存在 c PH正常 而PaC02与HC03 明显异常 考虑混合型 九 治疗 措施或方法 肾上腺糖皮质激素 改善心功能 播散性血管内凝血处理 多器官功能不全的支持 十 创伤性休克的救治特点 胸腹部 盆腔损伤较多见 复杂类型的休克 气道 止血 包扎 固定 搬运 手术与非手术相结合 十一 感染性休克 1 感染性休克的定义脓毒症诱导的的低血压 收缩压 90mmHg或比基础水平下降 40mmHg 尽管有合适的液体复苏 只要出现灌注异常 可以包括乳酸中毒 少尿或精神状态急性改变 血管活性药或正性肌力药治疗的病人 测量时可以没有低血压 2 救治特点重视病因及感染灶的去除以相对血容量不足为主选择合适的抗生素酌情使用肾上腺糖皮质激素 十二 低肾上腺皮质功能性休克 高度提示肾上腺皮质功能不全的症状和体征 难以解释的循环不稳定 目前病人的状态如恶性 呕吐 低血压 脱水 腹部或侧腹部痛 疲劳和体重丧失 没有明显原因的高热 培养阴性 对抗生素治疗无反应 无法解释的精神变化 没有特异性精神病的淡漠或抑制 白斑 色素沉着 腋毛或阴毛的脱落 甲减 性腺功能减退 低血糖 低钠血症 高钾血症 中性粒细胞减少 抗休克常用药物 一 作用于植物神经的药物二 糖皮质激素类三 其他抗休克药 一 作用于自主神经系统的药物 一 扩血管药物硝普钠Sodiumnitroprusside 作用与作用机制 本品能直接扩张阻力血管和容量血管 降低心脏的前后负荷 降低左室射血阻力及左室充盈压 从而增加心排出量和组织血流灌注量 改善微循环 同时本品不增加心肌收缩力和心率 因此使心肌耗氧量降低 硝普钠能使血管内皮细胞释放一氧化氮及激活鸟苷酸环化酶 增加细胞内cGMP水平 舒张血管 临床药动学 硝普钠性质不稳定 口服不吸收 静脉滴注后立即达血药高峰 其水平随剂量而变化 静脉滴注5分钟见效 停药后作用能维持2 15分钟 本品由红细胞代谢为氰化物 在肝脏内氰化物代谢为硫氰酸盐 代谢物无扩张血管活性 氰化物可参与维生素B12的代谢过程 由于本品显效快 作用持续时间短 因而可以通过调整滴速和剂量 使血压控制在一定水平 代谢产物由肾排泄 适应证 主要适用于治疗急性心肌梗死所致的心源性休克 尤其适用于左室射血阻抗或左室充盈压显著增高 20mmHg 的患者 此外可用于心力衰竭 高血压危象 不良反应与注意事项 1 短期适量应用 无明显不良反应 本品的毒性反应来自氰化物和硫氰酸盐 氰化物是中间代谢物 硫氰酸盐为最终代谢物 如果氰化物不能正常转换为硫氰酸盐 则硫氰酸盐血浓度虽正常 也可发生中毒 长期或大量用药 其体内代谢产物硫氰酸盐在血中浓度过高时 可导致甲状腺功能低下 妨碍碘的转运 肾功能减退时 排泄速度减慢 硫氰酸盐的半衰期延长 易蓄积中毒 出现恶心 耳鸣 肌痉挛 定向障碍 精神症状 视力模糊 谵妄 眩晕 气短等症状 为防止蓄积中毒 持续滴注超过48小时 应监测血中硫氰酸盐的浓度 当其浓度大于10mg 100ml时应停药 肝功能不全者慎用 2 氰化物中毒或超极量时 可出现反射消失 心音遥远 昏迷 低血压 脉搏消失 皮肤粉红色 呼吸表浅 瞳孔散大 此外还可导致高铁血红蛋白血症 静脉炎 代谢性酸中毒等 3 本品水溶液不稳定 对光敏感 应临用前配制 并注意溶液配制时间超过4小时不宜使用 溶液内不宜加入其他药品 药液对局部有刺激性 静滴时谨防药液外漏 4 本品降压作用迅速 给药时应密切观察 根据血压随时调整滴速 不超过每分钟10 g kg 防止血压下降过快过多 加重病人休克症状 5 肾功能不全应用本品超过48小时 须每日测定氰化物 硫氰酸盐浓度 保持氰化物不超过3mmol L 硫氰酸盐不超过100mg L 剂量与用法 用药前充分补充血容量 将50mg溶于5 葡萄糖注射液3 5ml中 再用葡萄糖液500ml稀释成100 g ml的药液 缓慢滴入 速度不超过每分钟3 l kg 并监测血压 及时调整滴速 相互作用 与其它降压药合用使血压剧降 与多巴酚丁胺合用 可增加心排出量 降低肺毛细血管楔压 与拟交感胺类合用 本品降压作用减弱 临床评价与选药原则 本品为强而短效的扩血管药 可改善心内膜下心肌的血液供应 减轻心肌缺氧 缩小梗死范围 用药后患者左室功能改善 心搏量增加 心脏指数增加 肺淤血改善 呼吸困难减轻 肾血流量增加 尿量增加 病死率降低 多巴胺dopamine 作用与作用机制 本品是唯一可直接增加肾血流 改善肾功能的最常用拟肾上腺素药物 既是交感神经递质生物合成的前体 也是中枢神经递质之一 药用多巴胺为人工合成品 本品对心血管系统的D1 受体有兴奋作用 可促进去甲肾上腺素的释放 还可以干扰醛固酮的合成 产生排钠利尿的作用 小剂量时 每分钟0 5 2 0 g kg 作用于肾 肠系膜血管及冠状动脉的D1受体 使血管扩张 肾血流量及肾小球滤过率增加 尿量及尿钠增加 中剂量 每分钟2 10 g kg 直接兴奋D1 1受体 同时促进去甲肾上腺素的释放 产生正性肌力作用 使心肌收缩力及心率 心搏出量增加 心肌耗氧量轻度增加 皮肤 粘膜血管收缩 肾 肠系膜和冠状动脉扩张 从而使休克时血液分配合理 大剂量 每分钟大于10 g kg 由于 受体兴奋占优势 外周血管 肾 肠系膜动脉均收缩 使血压和外周总阻力增加 肾血流下降 尿量减少 临床药动学 由于本品的血管收缩作用 不能皮下或肌内注射 口服易在肠肝被破坏 不能达到有效血药浓度 故一般静脉滴注给药 静脉滴注后在体内分布广泛 不通过血 脑脊液屏障 静脉注射5分钟内起效 持续作用5 10分钟 作用时效长短与剂量不相关 半衰期约为2 7分钟 进入体内的药物约75 在体内迅速被单胺氧化酶 儿茶酚氧位甲基转移酶及多巴胺 羟化酶代谢 代谢产物由肾排泄 另有25 被肾上腺神经末梢摄取 转化为去甲肾上腺素 24小时内排出约80 尿中以代谢物为主 清除率234 330L h 适应证 本品作用快而短 常用于治疗感染性 心源性 创伤性休克 特别是伴有肾功不全 心排出量降低 周围血管阻力升高 而血容量已补足的患者更为适宜 也可治疗充血性心衰 心跳骤停 心脏手术 脑缺血急性期 急性无尿性肾衰等 不良反应与注意事项 不良反应一般较轻 少 偶有恶心 呕吐 剂量过大或滴速过快 可出现呼吸困难 心律失常 心绞痛 头痛 采用慢滴速和停药 症状即可消失 过量所致高血压可用酚妥拉明拮抗 本品在每分钟10 15 g kg的剂量时 可引起肺毛细血管楔压升高 可能并发肺血管充血 加重低氧血症 加用酚妥拉明可减轻此不良反应 静脉滴注时 发生外漏可引起局部缺血 坏死 可用酚妥拉明5 10mg加生理盐水10ml作局部浸润注射 偶见心动过速 传导异常 竖毛反应和血尿素氮升高 在用本品治疗休克前 宜先补充血容量 纠正酸中毒 本药在碱性溶液中失活 故不能加于碱性溶液中 快速型心律失常未纠正前及嗜铬细胞瘤禁用 本药在单胺氧化酶作用下代谢失效 故应用单胺氧化酶抑制剂的病人 应将本品用量减少到常用量的1 10 心梗 动脉硬化 高血压及血管阻塞性疾病者须慎用 在使用本品过程中 必须进行血压 心排血量 心电及尿量监测 剂量与用法 因休克病人对该药反应的个体差异大 故用量范围广 将本品20mg加于5 葡萄糖溶液250ml中滴注 开始1 5 g min 使心排出量 肾血流量增加 较重病人开始可用每分钟5 g kg 以后根据心排出量 尿量 血压情况 可加快速度和加大浓度 但最大剂量不宜超过每分钟10 g kg 心内注射每次20mg 相互作用 本品不宜与环丙烷或卤化羟类麻醉药同用 以免心肌应激性增加而致心律失常 氟哌啶醇和吩噻嗪类可阻断肾 肠系膜等脏器血管上的多巴胺受体 而拮抗本品对这些部位血管的作用 故不能同时应用 与胍乙啶 三环类抗抑郁药合用 可增强多巴胺的效应 引起高血压 心律失常等 临床评价 多巴胺是目前国内外临床最常用的抗休克药物之一 作用较理想 是唯一能增加肾血流量 改善肾功能的拟肾上腺素药物 能使休克患者的动脉压 心排出量 重要脏器血管的血流灌注量及尿量均增加 与异丙肾上腺素相比 本品具有增加心率的作用小 心肌耗氧较少 尿量增加较多及在剂量不大时很少引起心律失常等优点 异丙肾上腺素Isoprenaline 作用与作用机制 本品为非选择性肾上腺素 受体激动剂 对 1受体的作用使心肌收缩力加强 心率加快 心排出量增加 传导加速 收缩压升高 对正位起搏点的兴奋作用强 收缩期及舒张期缩短 对 2受体的作用可舒张小动脉 降低外周阻力 使舒张压下降 脉压加大 增加组织灌注 改善微循环 舒张静脉 使中心静脉压下降 临床药动学 口服无效 舌下给药能扩张局部血管 从粘膜静脉丛迅速吸收 但不规则 吸入给药 部分吸收 作用时间持续为2小时 24小时几乎完全排出 进入体内后可被肺 肝等组织内的儿茶酚氧位甲基转移酶 COMT 代谢失活 但单胺氧化酶 MAO 对其作用弱 其氧位甲基化代谢产物3 甲基异丙肾上腺素有阻断 受体作用 这可能是反复给药后作用很快减弱的原因 其代谢产物和原形药由尿中排泄 该药生物利用度80 100 有效血浓度为0 5 2 5ng ml 血浆蛋白结合率为65 pKa为8 6 血浆消除半衰期约为2小时 适应证 适用于低排高阻型的感染性休克患者 一般不用于心源性休克 但下列情况可考虑应用 无异位节律 脉压较小者 房室传导阻滞者 心率慢者 强心药及多巴胺等治疗无效的低排高阻型休克又无禁忌证者 如果效果不好 改用间羟胺静滴 此外 可用于支气管哮喘 心脏骤停和阿 斯综合征 不良反应与注意事项 常见有心悸 头痛 眩晕 恶心 皮肤潮红等 偶有不安 震颤 多汗 影响休克治疗的主要不良反应为心悸 心肌耗氧量增加 冠脉供血不足 造成心肌缺血缺氧 引起心前区疼痛 甚至心律失常 应减量或停药 使用前须补足血容量 冠心病 心肌炎 甲亢及心率大于每分钟120次者忌用 与肾上腺素合用可造成严重心律失常 必需合用时应间隔4小时后交替使用 剂量与用法 在补足血容量和纠正酸中毒的基础上使用本药 将本品0 1 0 2mg加入5 葡萄糖液100 200ml中静脉滴注 滴速0 5 2 g min 以不超过5 g min为宜 根据病人的血压 心率调整滴速 以最少用量使收缩压维持在90mmHg左右 脉压差在20mmHg以上 心率不超过每分钟120次 症状改善 尿量增加为满意 可连续应用至病情稳定1 2天后停药 vv 相互作用 遇碱可破坏 遇光及与空气接触可分解变红 故不宜与碱性药物配伍 并需避光保存 不宜与肾上腺素合用 以免产生致命性室性心律失常 二者可交替使用 与单胺氧化酶抑制剂丙咪嗪合用 可增加本品不良反应 受体阻断剂可对抗本药的药理作用 与茶碱合用 可加快茶碱的清除 与其他交感胺类药有交叉过敏现象 与全麻药合用 可增加室性心律失常的可能性 v 临床评价 本药用于治疗休克时应严格掌握适应证 一般不作为首选药 只有当冷休克伴有心功不全 而应用强心药或多巴胺等无效 又无禁忌证时方可短期应用 因本品可增加心肌应激性和心肌耗氧量以及使舒张压偏低 故易加重心肌缺氧和诱发心律失常 并对冠状动脉的灌注有不良影响 故不宜用于心源性休克 本药与DA不同 对血管的 受体及多巴胺受体均无作用 而主要激动血管的 2受体 可使全身大部分血管 均扩张 全身血液分配不合理 用药后心排出量虽增加而肾血流量并不增加 甚至可减少 故对肾功能不全的患者疗效差 另外由于本药激动 1受体 能使心肌耗氧量增加 且由于舒张压下降 使冠脉供血不足 造成心肌缺血 甚至引起心律失常 这些缺点对于治疗休克极为不利 莨菪碱类本类药中常用于抗休克的有山莨菪碱 Anisodamine 东莨菪碱 Scopolamine 及阿托品 Atropine 作用与作用机制 本类药用于治疗感染性休克 具有以下多方面的药理作用 1 改善心血管功能 低剂量阻断M受体 小剂量能阻断迷走神经对心脏的抑制作用 使心率加快 加速房室传导 而对正常血压影响不明显 大剂量时对 受体也有一定的阻断作用 扩张血管 解除休克时血管痉挛 降低心脏前 后负荷 使心排出量 冠脉流量增加 耗氧量下降 增加组织血流灌注量 改善微循环 故感染性休克用本类药物效果较好 尤其是休克的早期应用更为有效 临床可见眼底的痉挛解除 皮肤血管扩张 甲皱微循环改善 2 防止DIC和血栓形成 降低全血粘度 使聚集的血细胞解聚 增强纤维蛋白溶解酶活力 抑制TXA2的生成 减少血小板 粒细胞的破坏 从而使血液流态均匀 血流速度加快 阻止了血栓形成 3 维持细胞内cAMP cGMP的比值 兴奋呼吸中枢 解除支气管痉挛 抗蛋白分解 防止心肌抑制因子产生 增强单核 吞噬细胞系统的吞噬功能 有利于机体消除各种休克因子和微生物内毒素 维持膜蛋白的正常功能 增加红细胞变形能力 保持线粒体功能 降低Mg2 从线粒体逸出量 临床药动学 阿托品为叔胺类生物碱 易透过生物膜 易自胃肠道吸收 皮肤接触也可吸收一部分 口服1小时后达峰浓度 约3 4小时作用消失 注射用药作用出现较快 肌注2mg 15 20分钟后立即达血峰浓度 吸收后于广泛分布于全身组织 可透过血 脑脊液屏障 在30 60分钟内中枢神经系统达到显著浓度 本品亦能通过胎盘进入胎儿循环 血浆蛋白结合率为50 本品部分在肝脏代谢 约80 经尿排出 其中约1 3为原形 其余的为通过水解与葡萄糖醛酸结合的代谢物 消除半衰期为2 4小时 山莨菪碱 口服约有1 3由胃肠道吸收 口服30mg后 4小时内组织中浓度与肌注10mg者相近 主要由肾脏排泄 半衰期约40分钟 东莨菪碱 口服易吸收 半衰期为2 9小时 分布容积为1 7L kg 可透过血 脑脊液屏障和胎盘 几乎全部被代谢 只有少部分以原形经肾排泄 适应证 广泛用于治疗感染性休克 对肠系膜动脉阻塞 出血性 创伤性休克均有良好的治疗作用 不良反应与注意事项 本类药物的不良反应随剂量增加而增多 在用于休克时所需剂量较大 一些常见的不良反应有口干 瞳孔散大 视力模糊 心率加快 腹胀 尿潴留 眩晕 头痛等 如反应严重 出现幻觉 躁狂或惊厥 可用镇静药或抗惊厥药对抗 前列腺肥大 幽门梗阻 脑出血急性期 青光眼患者禁用 休克伴有心动过速或高热者慎用 用药前须补足血容量 纠正酸中毒 剂量与用法 本类药抗休克所需的剂量需根据病情及年龄而定 并要注意个体差异 一般病情重 年龄小者对药物耐受性大 早期治疗较晚期治疗剂量小 参考剂量为 阿托品0 03 0 04mg kg 轻型 0 05 0 1mg kg 重型 山莨菪碱 1 2mg kg 轻型 2 3mg kg 重型 东莨菪碱 0 01 0 02mg kg 轻型 0 02 0 05mg kg 重型 将上述剂量药物以生理盐水或5 葡萄糖10 20ml稀释后静注 必要时每隔15 30分钟重复给药 待病人安静 面部红润 四肢温暖 血压回升 尿量增加时逐渐减量 并延长用药间隔 直至停药 给药8 10次仍未见症状改善者 需换用或交替应用缩血管药 v 相互作用 东莨菪碱与中枢神经系统抑制药合用 可加强中枢抑制作用 三环抗抑郁药 抗组胺药 哌替啶能增强阿托品的作用 大量维生素C可减弱阿托品的作用 拟胆碱药 胆碱酯酶抑制剂均能对抗阿托品的作用 临床评价 本类药物能通过多种环节纠正休克所致的一些基本病理生理的改变 有报道表明 用山莨菪碱治疗感染性休克的临床效果优于多巴胺及一般缩血管药物 本类药物的作用基本相似 但各有特点 如阿托品抑制腺体分泌和散瞳作用较强 且有中枢兴奋作用 东莨菪碱的中枢抑制作用和抑制腺体分泌作用强 但能兴奋呼吸中枢 山莨菪碱的兴奋中枢作用 抑制腺体分泌作用及散瞳作用则均较弱 由于山莨菪碱的解痉作用选择性较高 而副作用较少 故是本类药中的首选 临床常用于抢救出血性休克 感染性休克 使用方便 易于掌握 静注后消除快 由于东莨菪碱的中枢作用特点为既兴奋呼吸中枢 又明显抑制大脑皮层 产生镇静 催眠 大量时 等作用 故特别适用于小儿感染性休克合并脑水肿 惊厥与呼吸衰竭的病人 东莨菪碱也可用于心源性休克的治疗 能解除迷走神经过度兴奋所致的心脏抑制作用 支气管收缩及恶心 呕吐等 注意用药后因心动过速所致冠脉灌注压下降 有加重心肌缺血的危险 阿托品在大剂量应用时可因兴奋中枢神经系统而致烦躁不安 因抑制出汗而使皮肤干燥 甚至体温升高 心率增加及尿潴留等副作用等 故目前已渐少用 酚妥拉明Phentolamine 立其丁Regitine 作用与作用机制 本品为短效 受体阻断药 对心血管的影响表现为血管舒张和心脏兴奋作用 通过对血管平滑肌的直接作用和特异性阻断血管平滑肌上的 受体 能明显扩张周围小动脉 使毛细血管前括约肌开放 增加血流灌注 改善微循环 由于本品对小静脉的作用比对小动脉强 可以降低毛细血管静压扩张肺部血管 降低肺循环阻力 减轻肺水肿 同时也能增强心肌收缩力 加快心率和心排出量 产生该作用的机理 部分是由于血管扩张 血压下降 反射性兴奋迷走神经 部分是由于对肾上腺素能神经末梢突触前膜上 2受体的阻断 反馈性促进去甲肾上腺素的释放所致 另外 还具有拟胆碱作用和组胺样作用 可使胃肠平滑肌兴奋和胃酸分泌增多 临床药动学 本品口服吸收较弱 达峰时间45 100分钟 吸收后迅速代谢 排泄 口服效果仅为注射给药的20 与受体结合力弱 易解离 故作用时间较短 常作肌注 静注 肌注达峰时间30 60分钟 静注后2 5分钟起效 大多变为无活性的代谢物从尿中排出 作用可持续1 5小时 适应证 用于心排出量低 外周阻力高 已补充血容量的感染性 神经性 心源性休克病人 还可用于外周血管痉挛性疾病 嗜铬细胞瘤的诊断等 不良反应与注意事项 常见有体位性低血压 心动过速 心律失常 心绞痛及心肌梗死 可见胃肠道兴奋引起的腹泻 腹痛 恶心呕吐等拟胆碱样作用和胃酸过多症 诱发溃疡等 减量或停药后可缓解 低血压 严重动脉硬化 肾功能减退者禁用 心绞痛 心梗 消化性溃疡 冠心病患者慎用 用药过程中应注意监测血压 左室舒张末压 心排出量和心率的变化 剂量与用法 在补充血容量的基础上使用本药 一般用20 40mg加于5 葡萄糖液500ml中 以0 3 0 5mg min的剂量静脉滴注 或用本药3 5mg与去甲肾上腺素1mg于5 葡萄糖液500ml中静 脉滴注 在用药过程中 视血压调节剂量 使收缩压不低于80mmHg 防止血压剧降 相互作用 本品与拟交感胺类药物合用 可使后者的缩血管作用减弱 与胍乙啶合用 可使体位性低血压和心动过缓的发生率升高 与铁剂配伍禁忌 与二氮嗪合用 可使二氮嗪抑制胰岛素释放的作用受抑制 临床评价 本药因作用时间短 便于调节剂量 临床经常选用 可有利于血流动力学改变 但中心静脉压也降低 故需补足血容量 本药也可用于左室充盈压高于15mmHg的心梗性休克患者 本品常与去甲肾上腺素并用于休克 可对抗后者的 型作用 使血管不致强烈收缩 而保留其 型作用 可增强心肌收缩力和增大脉压 增加心排出量和升高血压 有效地改善组织供血 供氧 有利于纠正休克 酚苄明Phenoxybenzamine 苯苄胺Dibenzyline 作用与作用机制 本品为长效 受体阻断剂 药理作用与酚妥拉明相似 以共价键与 受体结合 使外周血管扩张 外周阻力下降 改善微循环 由于血压下降所引起的反射作用 加上阻断突触前 2受体作用和神经末梢去甲肾上腺素再摄取被抑制 可使心率加快 心肌收缩力加强 此外还有较弱的抗组胺 抗5 HT及抗胆碱作用 临床药动学 本品口服仅20 30 被吸收 局部刺激性大 不能肌注和皮下注射 只能静脉注射 在体内需环化成乙烯亚胺型才有效 因此作用起效慢 一次静脉注射一小时后出现最大效应 脂溶性大 大多蓄积于脂肪组织 然后缓慢释放 主要在肝内代谢 肾及胆汁排泄 静滴后12小时内排泄50 24小时内排泄80 一周内尚有少量残留 适应证 适用于治疗出血性 创伤性 感染性休克 特别是当休克患者经常规治疗无效后 改用本品 常可使病情改善 增加存活率 也可用于外周血管痉挛性疾病 嗜铬细胞瘤的诊断治疗和术前准备 不良反应与注意事项 本品可引起体位性低血压 心动过速 鼻塞 胃肠道反应 瞳孔缩小 口干及疲乏 神志模糊 头痛等中枢抑制症状 冠心病 充血性心力衰竭 肾功能不全 脑血管患者 老年人慎用 抗休克治疗前 应补充血容量及纠正酸中毒 宜从小剂量开始 根据临床反应增至有效量 监测血压 如出现低血压 应平卧及抬高下肢 严重时可静脉注射去甲肾上腺素 合用肾上腺素出现翻转作用 加重低血压 应禁用 剂量与用法 在补充血容量的基础上 可用0 5 1 0mg kg加入5 葡萄糖溶液或生理盐水250 500ml中缓慢静滴 应在1小时以上滴完 可加用小剂量去甲肾上腺素 以增加心排出量 必要时24小时后再静滴0 5mg kg 临床评价 该药起效缓慢 作用持久而强大 当交感神经活性高时 其扩血管作用更明显 且不易被去甲肾上腺素等 受体激动剂对抗 降血压的不良反应强 需严密观察血压以及肾 肺微循环变化 二 缩血管药物去甲肾上腺素Noradrenaline Norepinephrine 作用与作用机制 是肾上腺素能神经末梢释放的主要递质 分泌的神经激素中也含约10 NA 能直接激动 1 2受体 对 1受体作用较弱 对 2受体几乎无作用 小剂量时通过 1受体能增加心肌收缩力和心排出量 增加心 脑等重要器官的血流灌注量 恢复心肌代谢和心功能 升高血压 心肌代谢产物增多 冠脉扩张 加大剂量时 激动 受体 使血管收缩 以皮肤 粘膜 肾小球最明显 总外周血管阻力升高 反射性心率下降 同时心脏后负荷加大 心排出量反而下降 同时增加心肌耗氧量 导致室性心律失常 加重组织血液灌注不足和酸中毒 临床药动学 口服本品后 在胃肠道内全部被破坏 皮下 肌注易因血管剧烈收缩 吸收缓慢 致局部组织坏死 静注后由于在体内迅速代谢 作用仅可维持数分钟 故一般采用静滴给药 静脉给药后起效快 停止给药后 作用维持1 2分钟 主要在肝内代谢 一部分在各组织内 经COMT和MAO作用 转为无活性代谢产物 主要以代谢产物形式经肾排泄 原形药甚微 适应证 1 休克早期 心率剧降 用小剂量维持血压 以保证心脏的重要器官的血液供应 争取时间进行其他有效的抗休克治疗 2 神经性 过敏性休克 3 经补充血容量纠正酸中毒和扩血管药等治疗而血压不升者 可与 受体阻断药酚妥拉明合用 使血管收缩作用降低 而保留其 受体激动效应 不良反应与注意事项 1 局部组织坏死 长期大量滴注可出现沿血管部位皮肤疼痛 苍白 可热敷 更换注射血管 如药液外漏 可引起局部组织缺血坏死 可用0 25 普鲁卡因10 15ml局部封闭 或用酚妥拉明5mg溶于生理盐水10 20ml中皮下浸润注射 2 由于血管强烈收缩 可出现严重代谢性酸中毒和急性肾小管坏死 导致急性肾衰竭 患者尿量显著降低 甚至无尿 用药期间 应使每小时尿量不少于25ml 3 突然停药 可引起血压骤降 发生 滴注后低血压 此时应适当补液以扩充血容量 4 缺氧 电解质平衡失调 器质性心脏病病人过量时 可出现心律失常 血压升高后可引起反射性心率减慢 5 焦虑不安 眩晕 严重头痛 呕吐 抽搐 个别有过敏 皮疹 局部水肿 6 本品在酸性溶液中稳定 在中 碱性溶液中易氧化变色而失活 动脉硬化 器质性心脏病 甲亢 肾功能不全 妊娠晚期禁用 有交叉过敏反应 对其他拟交感胺类药不能耐受者 对本品也不能耐受 应用中须监测动脉压 尿量 心电 中心静脉压 肺动脉楔压 剂量与用法 一般用1 2mg加入5 葡萄糖液500ml中 以2 4 g min的小剂量于短期内静脉滴注 根据病人状态及反应调整滴速 以提升收缩压至90 100mmHg即可 切忌大量 长期使用 相互作用 与全麻药合用 易致室性心律失常 利血平 胍乙啶 可卡因及丙咪嗪类 三环类抑郁药 可抑制肾上腺素能神经突触前膜摄取去甲肾上腺素 合用可引起严重高血压 曾接受过大量强心苷 奎尼丁治疗的患者 使用该药可诱发心律失常 与 受体阻断药合用 各自的疗效下降 可发生高血压 心动过缓 临床评价 去甲肾上腺素对休克的有益作用在于小剂量激动 1受体 心排出量增加 血压升高 但大剂量虽可扩张冠脉和升高血压 维持休克病人脑和心脏一定的血流量 但因外周阻力增加 心排出量已不能满足休克病人的需要 近年有人认为 单用去甲肾上腺素不能提高休克病人的存活率 因此去甲肾上腺素用于休克受到了限制 现多主张去甲肾上腺素与 受体阻断药合用抗休克 肾上腺素Adrenaline Epinephrine 作用与作用机制 本品兼有 受体的兴奋作用 对 1受体的兴奋作用 使心脏兴奋 心肌收缩力增强 心率加快 心排输出量增多 血压升高 兴奋血管 受体 使皮肤 粘膜 内脏血管收缩 增高血压 减少血管神经性水肿 荨麻疹和消除支气管粘膜水肿 减少渗出 改善呼吸 兴奋 2受体使支气管平滑肌舒张 冠脉 骨骼肌血管扩张 肾上腺素能增加肥大细胞内cAMP含量 稳定细胞膜 阻止致敏活性物质的释放 临床药动学 局部应用于粘膜表面 因血管剧烈收缩 吸收很少 口服在肠内吸收很少 被吸收部分在肠 肝中迅速破坏 不能起效 皮下因局部血管收缩吸收较慢 约6 15分钟后起效 持续1 2小时 肌注吸收快而完全 持续80分钟左右 肾上腺素进入血液循环后 大部分被肾上腺素能神经末梢摄取 另一部分被血液及组织中的COMT和MAO代谢而失活 极少量以原形经肾排泄 本品可透过胎盘 不易透过血脑屏障 适应证 主要用于心脏骤停和过敏性休克的抢救和其他过敏性疾病 还可与局麻药合用 减缓局麻药的吸收而延长药效 并有利于止血 不良反应与注意事项 当心衰或休克时 心肌处于缺氧状态 若静脉注射速度过快而大量时 可出现心律失常 甚至室颤 一般为心悸 搏动性头痛 烦躁焦虑 停药后上述症状自行消失 剂量过大时 可引起血压骤升 诱发脑出血 肺水肿 可用 受体阻断剂或扩血管药进行对抗 兴奋 1受体 可使心率增加 心收缩力增强 导致耗氧量增多 心肌缺血 心律失常 甚至室颤 心梗 禁用于器质性心脏病 冠心病 甲亢 高血压病 脑动脉硬化 与其他拟交感胺类药有交叉过敏反应 剂量与用法 用于过敏性休克 应静注给药 其用量应依病情轻重而定 个体差异大 常用0 5 1mg皮下或肌内注射 随后0 025 0 05mg静注 如需要可每隔5 15分钟重复给药一次 也可用0 1 2 0mg以生理盐水配成1 1000 10000的浓度 以每分钟0 04 g kg缓慢静脉注射 相互作用 强心苷类药物或全麻药可增加心肌对肾上腺素的敏感性 本品与上述药物合用可导致心律失常 甚至室颤 与硝酸酯类药合用可导致低血压 抗心绞痛作用下降 与其他交感胺类药物合用易出现副作用 心血管作用增强 三环类抗抑郁药 利血平 胍乙啶可加强本品对心血管的作用 导致心律失常 高血压 心动过速 与 受体阻断剂合用 可拮抗本品的支气管扩张作用和增强其缩血管作用以及过敏性物质释放增多 对治疗过敏性休克不利 禁止与碱性药物配伍 与氯丙嗪等 受体阻断剂并用 可翻转肾上腺素的升压作用 引起血压下降 临床评价 本品是治疗过敏性休克的首选药 可迅速缓解低血压 呼吸困难等症状 但因本品兴奋心脏和收缩血管 增加心脏后负荷 提高耗氧量 并能促进体内糖原和脂肪分解 从而使休克病人代谢紊乱进一步加重 故本药不宜用于非过敏性的其它类型的休克 间羟胺Metaraminol 阿拉明Aramine 作用与作用机制 间羟胺为 受体激动药 主要通过直接兴奋 受体起作用 并可促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素 也可兴奋心脏 1受体 其拟肾上腺素作用使血管收缩 血压升高 中等强度增强心肌收缩力 但作用较去甲肾上腺素弱 作用缓慢而持久 心率可因升压反射下降 可增加脑 肾 冠脉血流量 对低血压及休克患者可增加心排出 量 对肾血管的收缩作用较弱 故很少引起少尿 无尿等肾衰竭症状 临床药动学 口服可吸收 但有效剂量过大 且起效缓慢 故采用注射给药 肌内注射10分钟左右起效 皮下注射5 20分钟起效 作用均持续约1小时 静脉注射1 2分钟起效 作用持续20分钟 主要经肝脏代谢 代谢物大部分经胆汁和尿排出 酸化尿液可增加原形药物的排泄 适应证 适用于各种休克的早期治疗 特别是神经源性 心源性 感染性休克的早期 在补液扩容和纠正酸中毒的基础上 也可与扩血管药合用于治疗重症休克 一般剂量不引起心律失常 故可用于心源性休克 不良反应与注意事项 副作用较去甲肾上腺素少而轻 可有头痛 眩晕 震颤 恶心 呕吐 反射性心动过缓 少数病人可出现心悸 心动过速 偶可失眠 血压过高者 可用5 10mg酚妥拉明静注 升压反应过快 过猛可导致急性肺水肿 心律失常 心脏骤停 静注药液外漏可引起组织坏死 5 10mg酚妥拉明与生理盐水10 15ml稀释后局部浸润注射 长期用药 突然停药可致低血压 短期内连续应用 因肾上腺素能神经末梢内囊泡中去甲肾上腺素被该药迅速置换 作用逐渐减弱 可出现快速耐受现象 因最大作用不能立即出现 用药后 必须观察10分钟以上才能根据血压调整滴速和用量 糖尿病 甲亢 器质性心脏病 高血压禁用 剂量与用法 肌注每次5 10mg 必要时10分钟后重复注射 肌注不便调节剂量 可致血压猛升 宜慎用 静脉滴注应由小量开始 酌情逐渐增量 先用10mg加入生理盐水或5 10 葡萄糖250 500ml内缓慢滴注 根据血压变化情况 可酌情逐渐增加到20mg加入5 10 葡萄糖100ml内滴注 相互作用 与氟烷 环丙烷及其它卤素麻醉药并用 易致心律失常 洋地黄化病人加用本品 更易诱发心律失常 不宜与单胺氧化酶抑制剂并用 凡2周内用过者不能使用该药 因升压作用增强而引起严重高血压 与胍乙啶 利血平合用可增强对本品升压作用的敏感性 与 受体阻断药合用使血管扩张 血压下降 不能与碱性药物配伍以防本品分解 临床评价 该药物为人工合成品 化学性质比去甲肾上腺素稳定 升压作用可靠 维持时间持久 既可静脉滴注 又可肌内注射 比去甲肾上腺素较少出现心悸 尿少等不良反应 因此 在临床中 常被用作去甲肾上腺素的代用品 二 糖皮质激素类糖皮质激素Glucocorticoids 作用与作用机制 一般认为本类药物的抗休克机理与下列因素有关 1 稳定膜作用 大剂量糖皮质激素有稳定细胞膜及细胞器膜 尤其是溶酶体膜的作用 能减少溶酶体酶的释放及降低体内血管活性物质如组胺 缓激肽 儿茶酚胺的浓度 此时 与形成心肌抑制因子 MDF 有关的酸性蛋白水解酶 的释出也被阻止 防止MDF引起的心肌收缩力减弱 心排出量降低和内脏血管收缩等循环衰竭 因而对肺 肾等器官功能有改善作用 2 抗毒作用 大量糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力 减轻细菌内毒素对肌体细胞的损伤 对于治疗感染性休克意义重大 3 对心血管系统的作用 大量糖皮质激素能直接增强心肌收缩力 增加冠脉流量 扩张收缩的血管 降低血管对某些缩血管活性物质的稳定性 解除血管痉挛 改善休克状况 有人认为 这可能是直接扩张血管和阻断 受体的结果 4 大剂量糖皮质激素能明显抑制由白细胞 包括多形核白细胞和单核细胞产生的氧自由基 从而保护心血管功能 5 抑制血小板聚集 降低血液粘滞度 保证微循环畅通 6 抑制垂体释放抑制心脏功能的 内啡肽 并通过诱导丙酮酸羧化酶的合成 促进乳酸的糖原异生 缓解细胞内酸中毒7 能诱导靶细胞产生抗磷脂酶A2蛋白质大分子皮质素 Macrocortin 及调脂类 Lipomodulin 它们能抑制磷脂酶A2活性