2011儿科用药原则课件

儿科临床用药原则 马兰 一 儿科药物应用特点 小儿在体格和器官功能方面都处于不断发展的时期 尤其新生儿 药物是治疗疾病的一个重要手段 而其副反应 过敏反应和毒付作用对机体也产生一定的不良影响 儿科药物应用特点 对处于生长发育中的小儿更为敏感 小儿疾病大多危重而多变 因此选择药物须非常慎重 确切 剂量要恰当 一 体内代谢 吸收 快慢顺序 静脉 肺泡 气雾吸入 肌肉或皮下注射 粘膜给药 口服 直肠 舌下药 皮肤给药 吸收 新生儿口服吸收量及吸收速率 生物利用度 较成人增加的药物 如青霉素G 氨苄西林 阿莫西林等 新生儿口服吸收量较成人减少的药物 如苯妥英钠 苯巴比妥 利福平 核黄素 对乙酰氨基酚等 分布 药物吸收入血后 分布并不均匀 不同的药物对某些组织有特别的亲和力 如碘能浓集于甲状腺中 药物分布到作用的部位 须透过某些屏障 如毛细血管屏障 血脑屏障 胎盘屏障等 分布 脂溶性小分子药物易透过毛细血管壁 水溶性药物不易透过血脑屏障 有些药物小剂量时不易透过血脑屏障 大剂量时较易透过血脑屏障 如青霉素 新生儿的血脑屏障功能低于成人 有些药物在脑脊液较成人多如氨苄西林 对脑膜炎治疗较为有利 分布 解离型的高脂溶性药物如巴比妥类易于通过胎盘影响胎儿 药物与血浆蛋白的结合能力亦影响药物的分布 结合率高 难透过血脑屏障 结合率低 易透过血脑屏障 排泄 肾脏是药物排泄的主要途径 小儿应用肾毒性药物应特别注意 如氨基糖甙类 部分药物经肝脏代谢 新生儿肝酶不健全 使用氯毒素易致婴肝综合征 排泄 有些药物易经乳汁排出 如吗啡 故哺乳期妇女应慎用 红霉素可浓集于乳汁中 乳汁中红霉素浓度较母亲血浆中高4 5倍 某些药物以原型经肾脏排出 故年龄越小 尿量愈多 排泄愈快 剂量就偏大 如青霉素 强心甙等 二 小儿药物剂量的计算 1 按体重公斤 kg 数计算 小儿用药量 天 次 体重 kg 剂量 kg d e 可先根据年龄推算体重1 3月 出生体重 kg 月龄 0 74 6月 出生体重 kg 月龄 0 67 12月 出生体重 kg 月龄 0 51岁以上 年龄 2 8 kg 再根据营养状况适当增减如 营养不良减15 25 营养不良减25 40 营养不良减40 以上然后按体重公斤数计算计量 营养不良分度 项目 度 度 度体重低于正常值15 25 25 40 40 身长正常较正常低明显低正常精神状态无明显变化情绪不稳 精神萎靡 睡眠不安反应低下肌张力基本正常明显减低 肌肉松弛肌肉萎缩腹部皮下脂肪0 4 0 8cm 0 4cm消失皮肤颜色及弹性正常苍白弹性差多皱纹 弹性消失或稍苍白 如只知道成人剂量而不知道每公斤体重的用量 可将该剂量除以成人体重 按70公斤计 即得每公斤的药量 但这种计算方法对年幼儿量偏小 年长儿偏高 因应根据临床经验作适当增就减 如 头孢唑林 先锋 成人2 4g d严重时6g d4000 70 57mg 儿童剂量为50 100mg 6000 70 86mg 2 按成人剂量折算 小儿药物按成人剂量折算表小儿年龄相当与成人用量的比例初生 1月1 18 1 14 6月1 14 1 7 1岁1 7 1 5 2岁1 5 1 4 4岁1 4 1 3 6岁1 3 2 5 9岁2 5 1 2 14岁1 2 2 3 3 根据年龄 体重 公斤 与成人剂量计算 小儿剂量 成人剂量 2 小儿体重 公斤 100本法适合新生儿 成人 并且不论何种剂量单位或剂型都可计算 4 按体表面积计算 较为合理的计算方法 适合各年龄 包括新生儿及成人各阶段小儿用药量 天 次 S儿 m2 剂量 m2 d e 小儿体表面积S儿 m2 30kg 体重 kg 0 02 0 55 5 按年龄计算 剂量幅度大 不需十分精确的药物 如营养类药物 糖浆等可按年龄计算 1ml y e 三 给药方法 1 口服法 最常用幼儿用糖浆 水剂 冲剂等较合适 也可将药片捣碎后加糖水吞服 年长儿可用片剂或药丸 病情需要时可采用鼻词给药 2 注射法 奏效快 但对小儿刺激大 肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩 影响下肢功能 故非病情必需不宜采用 肌肉注射部位多选择臀大肌外上方 静脉推注往多在抢救时应用 3 外用药 以软膏为多 要注意小儿用手抓摸药物 误入眼 口引起意外 4 其他方法 雾化吸入常用 灌肠法小儿采用不多 可用缓释栓剂 含剂 漱剂很少采用 药物选择 一 选择用药的主要依据是小儿年龄 病种和病情 小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响 1 抗生素 可将抗生素分为四类第一类 为繁殖期杀菌剂 青霉素 头孢菌素 内酰氨类 如安曲南 泰能 第二类 为静止期杀菌剂 氨基糖甙类 多粘菌类第三类 为快效抑菌剂 四环素类 氯霉素类 大环内脂类 红霉素 阿奇霉素 利菌沙 第四类 为慢效抑菌剂 磺胺类 抗生素联合使用规律 抑菌的抗生素 抑菌的抗生素 两者相加的效果杀菌的抗生素 杀菌的抗生素 两者相乘的效果杀菌的抗生素 抑菌的抗生素 拮抗作用 可能有效的抗生素联合 病原菌所致主要疾病首选药次选药有效的联合金黄色葡疖 痈 脑炎 青霉素红 头孢 卡那 新青 头孢 庆大或卡那 萄球菌呼吸道感染 新青 氯 庆大 SMZco万古 红 新青 头孢败血症 骨髓炎红 庆大或卡那头孢 庆大或卡那溶血性链猩红热 中耳炎青霉素红 头孢 SMZco球菌扁桃体炎 败血症呼吸道感染肺炎球菌肺炎 脑膜炎青霉素红 头孢 SMZco脑膜炎流行性脑膜炎氨苄 氯双球菌磺胺嘧啶大肠杆菌婴儿腹泻庆大 氨苄卡那 SMZco氨苄 庆大或卡那头孢头孢 庆大或卡那支原体支原体肺炎红 阿奇痢疾杆菌细菌性痢疾氨苄 头孢新青 卡那喹诺酮 小儿患者抗菌药物的应用 1 氨基糖苷类抗生素 该类药物有明显耳 肾毒性 小儿患者应尽量避免应用 2 万古霉素和去甲万古霉素 该类药也有一定肾 耳毒性 小儿患者仅在有明确指征时方可选用 3 四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下小儿 4 喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响 该类药物避免用于18岁以下未成年人 新生儿患者抗菌药物的应用 1 新生儿期肝 肾均未发育成熟 新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类 万古霉素等 以及主要经肝代谢的氯霉素 2 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 可影响生长发育的四环素类 喹诺酮类禁用 可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用 新生儿患者抗菌药物的应用 3 新生儿期由于肾功能尚不完善 主要经肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用 以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 4 新生儿的体重和组织器官日益成熟 抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组 溶血性链球菌 少数为C组或G组 溶血性链球菌 治疗原则 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症 风湿热和肾小球肾炎 因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的 疗程需10天 病原治疗 1 青霉素为首选2 青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类 疗程10天 3 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素 肺炎的药物治疗 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素 原则 根据病原菌选用敏感药物 在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验 以便指导治疗 在未获培养结果前 可根据经验选择敏感的药物 肺炎的药物治疗 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量 足疗程 重症患儿宜静脉联合用药 肺炎的药物治疗 根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌 青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林 青霉素低度耐药者仍可首选青霉素 但剂量要加大 青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等 金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠 新青霉素 或氯唑西林钠 邻氯青霉素 耐药者选用万古霉素或联用利福平 肺炎的药物治疗 流感嗜血杆菌 首选阿莫西林加克拉维酸 或加舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌 首选头孢曲松或头孢噻肟 铜绿假单胞菌 绿脓杆菌 首选替卡西林加克拉维酸 肺炎支原体和衣原体 首选大环内酯类抗生素如红霉素 罗红霉素及阿奇霉素 肺炎的药物治疗 用药时间 一般应持续至体温正常后5 7天 症状 体征消失后3天停药 支原体肺炎至少使用抗菌药物2 3周 葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周可停药 一般总疗程 6周 2 退热药 扑热息痛 如 泰诺林口服液 10 15mg kg 次口服3 4次 天赖氨匹林 来比林 10 25mg kg 次1 3次 天布洛芬 如 美林口服液 5 10mg kg 次必要时6 8小时重复使用 24小时 4次 3 镇静止惊药 在患儿高热 烦躁不安 剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药 发生惊厥时可用 苯巴比妥肌注 6 10mg kg 2 3次 天 水合氯醛10 溶液0 3 0 4ml kg 地西泮0 1 0 3mg kg最大量 10mg 必要时15 30分钟重复一次 4 镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药 多用祛痰药口服或雾化吸人 5岁的刺激性干咳可用中枢性止咳剂或镇静剂 哮喘病儿常用氨茶碱 舒喘灵等止喘药 但新生儿 小婴儿慎用 5 止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药 除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外 可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境 小儿便秘一般不用泻药 多采用饮食调整的通便法 6 乳母 哺乳期 1 禁用药物 四环素类 氯霉素 甲硝唑 消炎痛 西咪替丁 他巴唑 化疗药 造影剂 碘及碘化物等 如用 停母乳 2 尽量避免使用的药物 克林霉素 喹诺酮类 磺胺类 异烟肼 巴比妥类 水合氯醛 苯妥英钠 抗精神病药 抗组胺药 茶碱 美沙酮 口服避孕药等 3 慎用的药物 三环类抗抑郁药 甲状腺素 阿司匹林 泼尼松等 7 抗过敏药及激素 异丙嗪 非那根 0 5 1 0mg kg1 3次 天扑尔敏 氯苯那敏 0 1mg kg3次 天氢化可的松口服或静滴8 10mg kg分3 4次泼尼松 强的松 口服1 2mg kg分2 3次地塞米松 氟美松 肌注或静滴1 2 5mg 次 血液系统用药 硫酸亚铁 治疗10 15mg分2 3次叶酸 5mg2 3次 天维生素B120 05 0 1mg 每天或隔天一次肌注 补充铁剂时应注意 1 量要适当 过大也可铁中毒2 铁剂有胃肠道刺激 所以应从小剂量开始 在两餐之间喂药3 与钙剂 浓茶 青菜 水果 咖啡 牛奶 蛋类同时进食能防碍吸收 而与维生素C 肉类 果糖 氨基酸等同时进食则能促进吸收 4 服用铁剂后 牙齿 大便发黑属正常现象 5 贫血完全纠正后仍继续吃1 2月的药 以使体内有适