92)本院骨科手术患者使用质子泵抑制剂抽样调查.doc

本院骨科手术患者使用质子泵抑制剂抽样调查黄瑾 秦苑苑 第二军医大学长海医院药学部摘 要 目的 通过调查本院骨科手术患者质子泵抑制剂的使用情况，为该类药物使用提供合理化建议。方法 抽取我院2009年10月至2010年1月间骨科、ICU住院病人医嘱，将其中质子泵抑制剂使用情况进行统计，综合分析PPI的处方使用、患者性别及年龄、药物的品种及使用剂量。结果 265例患者全部使用质子泵抑制，15.85%患者存在SU风险因素，疗程3日以内的患者为92.45%，3日以上患者为7.55%；9例患者使用质子泵抑制剂的日剂量270mg；不具有SU风险因素的患者使用PPIs的费用为29.02万元，占住院总费用的2.24%，比具有风险因素的患者PPIs使用费用5.60万元高4倍。 结论 骨科手术患者使用质子泵抑制剂在不同适应症、用法用量、疗程的选择等方面可进一步优化。关键词 质子泵抑制剂 合理用药 用药分析 应激性溃疡骨科手术后诱发应激性溃疡(stress ulcer，SU)的事件屡有报道1，由于早期症状不明显而易被忽视。一旦出现SU，可发生严重出血，使病情迅速加重，而造成严重后果。质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)在临床上广泛应用于消化性溃疡、返流性食管炎等的治疗，也被推荐作为危重病人SU的预防药物。但并未见指南或研究对PPI制剂在骨科手术预防SU的应用做出说明。本文通过对骨科手术患者的PPIs的使用情况进行调查，以国际通行的风险因素进行评估，对PPI制剂使用的适宜性进行探讨。1 资料与方法1.1 利用医院信息系统检索出本院2009年10月至2010年1月间，随机抽取其中265例使用质子泵抑制剂的骨科手术病人。手工检索病案，收集患者年龄、性别、医嘱中PPI制剂的类别、使用方法、SU风险因素等信息，另检索调查病人的住院金额、药物消耗金额及PPI消耗金额用等信息，录入Microsoft Excel 2003并统计。1.2 入选标准3 本院2009年10月至2010年1月间，使用质子泵抑制剂的骨科手术病例，病史资料、手术资料完整。1.3 排除标准3 符合以下标准的病例被排除：（1）入院诊断胃肠道出血或在入院24h内出血的病人；（2）新发的胃食管反流病或食管炎患者；（3）消化道溃疡病史。1.4 SU风险因素指标4：（1）机械通气48h；（2）凝血国际指标（INR）1.5；（3）凝血酶原时间超过正常值上限2倍；（4）血小板计数（PLT）50000；（5）败血症或严重低血压80 mm Hg；（6）急性肾功能衰竭；（7）手术时间4h；（8）激素每天超过250mg。调查按照以上因素指标，将病人分三类：有1个主要风险因素；有2个风险因素；有3个及以上风险因素。2 结果2.1 患者基本情况抽样患者病例265例，其中男性患者占53.58%例，女性患者占46.42%，男女比例为：1.15：1。将年龄分层，结果见图1。图1 年龄分层结果2.2 质子泵抑制剂使用概况2.2.1 PPIs 使用的时机和品种术前、术中和术后使用PPIs分别为占1.51%、0.38%和98.11%。应用品种为奥美拉唑钠注射剂和泮托拉唑钠注射剂。治疗过程中，仅单独使用奥美拉唑的占88.94%，仅单独使用泮托拉唑的占11.06%。有21.51%的病例，在治疗过程中对PPIs进行了调整。 2.2.3 PPIs的使用疗程265例病例中，疗程1日、2日和3日及以上的分别为20%，55%和25%（73/265）。疗程一周以上有0.76%，最长使用9日。2.2.4 PPI的给药次数2次/日的为62.64%； 1次/日占23.02%、3次/日及大于3次/日占14.34%。给药次数超过4次/日的为9例，最高达6次/日。其中1例进入ICU，进行机械通气。其中6例患者未发现具有风险因素。有3.40%患者使用PPIs的日剂量超过270mg。2.3 应激性溃疡风险因素对265例患者的风险因素指标进行了调查。有15.85%的病例具有SU风险因素。有1个风险因素的占14.34%，具有2个风险因素的占1.13%；2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222512222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222持久抑制22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222具有3个及以上风险因素的占0.37%。风险因素中，进入ICU病房接受机械通气者最高，占16.98%，最长时间为46h。其次为患有严重高血压的占12.83%。其他因素有INR1.5的病例数为0.76%，血小板PLT50000的病例数为0.38%，凝血酶原时间超过20s的病例数为 1.51%(4 /265)，手术时长超过4h 的特大手术只有4例，其余患者手术时间为3045min。调查中未见患有急性肾衰竭，败血症及消化道溃疡病史等病例。在有1个风险因素的患者中，主要表现为高血压89.47%，手术时长4h的7.90%，INR1.5的2.63%。有3例患者同时具有2个风险因素，主要为2例凝血酶原时间超过20s及INR1.5，1例凝血酶原时间超过20s及手术时长4h。仅有1例患者同时存在3个风险因素。具有SU风险因素的患者在使用PPI时，为预防SU，针对情况增加剂量、给药次数或疗程。所有存在SU风险因素的患者在使用PPI时，只有0.76%(2/265)给药次数分别为5次/日、6次/日，其余15.09%(40/265)患者给药剂量为40mg80mg/次，给药次数13次/日，疗程在一周内，未出现SU所致出血。2.4 PPIs消耗费用及占比调查的265例患者总住院费1581.38万元，住院期间药物总费用321.24万元，其中PPI使用费用为34.62万元。按照是否存在风险因素将调查病例分为两组，其PPIs费用情况和所占药费及住院费比例见表。与具有风险因素组相比，PPIs消耗金额占药费总额和住院费总额的比例均是不具风险因素组高（2.24%：1.96%；10.82%：10.59%）。表1 PPI使用费用具体情况PPI金额（万元）总药物金额（万元）PPI/总药费（%）住院金额（万元）PPI/住院费（%）具风险因素5.6052.8910.59285.921.96不具风险因素29.02268.3510.821295.462.243讨论危重症患者中，应激性溃疡病死率29.092。因此，降低SU发生率，避免发展为致死性消化道大出血，是临床重要任务。PPI 在预防危重患者应激性溃疡出血方面作用明显，如烧伤、外科大手术等。骨科患者术后使用PPI也逐渐增加，但目前尚无文献或指南其使用的适宜性。本次调查研究了PPIs在骨科手术患者中的应用，排除了病人因消化系统疾病使用PPIs的可能，也排除了新发上消化系统出血使用PPIs，所纳入病例均可以判定为预防性使用PPIs预防应激性溃疡的产生。在用药的适宜性方面存在以下方面值得探讨：3.1 PPI在骨科术后预防性使用较为普遍根据国际通行的规则和指南建议，在具有SU风险因素的危重患者中使用PPI将有效地降低病死率。但本调查中的患者仅15.85%的患者具有明确的SU风险因素，这部分病人使用PPI具有充分的依据。而无充分依据但使用PPI的病例占84.15%，他们使用PPIs的费用占住院总费用的2.24%，甚至比有风险因素组1.96%的比例还要高。应激性溃疡444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444物症患者，用药途径为静滴或静注，4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444443. 2 剂型选择、给药途径和使用剂量对高危人群预防SU通常建议早餐前l560min服用PPI。一般来说对拟作重大手术的患者，术后有并发SU可能者，可在手术前1周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉输注PPIs9。尽管我院在用的8种质子泵抑制剂中，注射液仅2种，口服制剂有6种，但此次调查中的手术患者全部选择静注或静滴给药。98.11%在手术后使用，只有1.51%患者在术前给药，可见用PPI预防骨科术后应激性溃疡的给药时机以及给药途径可以进一步优化。3. 3 疗程在奥美拉唑使用的剂量方面，有96.60%患者的每日累积剂量在270mg内，符合说明书的限量，但也有3.40%患者每日剂量超过270mg，最大剂量达480mg。甚至一些年龄在60岁以上的老年患者3日累积剂量甚至超过650mg，超出说明书中记载的安全剂量范围。对于没有胃溃疡类疾病及不存在SU风险因素患者，为预防SU，疗程应在3日之内。有61.89%的患者均控制在2日以内，疗程3日及以上的患者占20%。有2例患者最高达一周及以上，疗程为9日和7日。PPI疗程过长易导致不良反应和副作用的产生。例如国外报道，