直肠癌综合治疗的新进展 精品课件

直肠癌综合治疗的新进展 成都肛肠专科医院 我国大肠癌 直肠癌50 60 中低位1 3 2 3发病率有增无减死亡率居高不下五年生存率II期60 80 III期30 60 IV期 5 目前初次诊断时的分期比例 II期20 30 III期30 40 IV期20 25 尚能切除大肠癌影响预后因素 病理T N分期组织学分级血管累及肿瘤组织学类型和切缘 侵润 部位肿瘤穿孔或梗阻淋巴累及 神经累及 瘤周淋巴累及微卫星不稳定性 中低位直肠癌的术前评估 直肠指诊准确率67 83 AmericansocietyOfColorectalSureongs ASCRS肿瘤病变部位肉眼表现分化程度固定程度环周受累情况骶前淋巴结肿大影像检查 影像 术前MRI直肠腔内超声 Transrectaiultrasound TRUS 直肠内镜淋巴闪烁摄影术 PL 电视腹腔镜联合腹腔内窥镜超声 LLU 放射免疫显像 Radioimmunoscientigraphy RIS 中低位直肠癌的综合治疗 术前辅助放疗及化疗术前40 50Gy 4 5周 4 6周后手术小剂量短疗程25 30Gy 1周后手术术前化疗可提高放疗敏感性 争议 Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT放疗后总体生存率并无改善瑞典1168例术前放疗远期生存率有所提高 58 vs48 术前化放疗 Glimelius综合131篇文献25351例病人系统评价 证实术前化放疗可增加低位直肠癌手术保肛率美国外科肿瘤年会 ASCO 术前联合应用放化疗新辅助治疗 可使肿瘤缩小和降期有利于保肛手术成功率降低复发率对生存期无何不利影响 1826年Lisfrane首次报道直肠癌 至今已近200年历史 1908Miles首创APR作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年80年代以后逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗 癌肿根除 挽救生命 治愈疾病根除癌肿 改善生活质量保全功能 根治手术目标 兼顾 国内尚存不同观点 保肛手术达不到根治效果 术后局部复发率高腹会阴切除术后出现局部复发室不可避免的保肛手术后出现局部复发是手术问题 国内外已有大量资料证明 腹会阴切除术与低位前切除术5年生存率局部复发率无显著差异 根治手术 既不能为保肛而违反根治手术原则 又不能借根治手术之名 任意牺牲肛门 如何两全其美 严格掌握手术指征灵活性原则 切缘和剥离面必须无癌残留TME 当前外科医师面临的挑战 直肠癌手术 根治性 功能性 安全性 低位直肠癌的外科治疗 1982BillHeald提TotalMesorectalExcision TME1997Heald136例低位直肠癌TME 局部复发率4 已被大多数学者接受 近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就 结肠贮袋肛管吻合术直肠系膜全切除 TME适应症 直肠中下段癌T3期以下的肿瘤 癌肿未侵出浆膜层大多数适合低位前切除的直肠癌病人 TME的原则 直视下操作在骶前间隙中锐性分离保持盆筋膜脏层完整性直肠系膜切除长度比肠管长5CM以上 TME的4个结果 降低局部复发率提高保肛手术成功率提高手术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率 关注问题 TME并不能消灭局部复发局部复发与病人的病期密切相关病期越晚 复发率越高目前临床仍以中晚期病变为主 70 以上 括约肌保留的手术 sphincterpreservation 和安全切缘 safetymargin 大量研究认为 保肛手术距肿瘤远切2CM是安全的TME的广泛开展DST的应用低位前切除 lowanteriorresection LAR 多于 abdominoperitonealresection 安全切缘 Black癌远切缘2 3cm郁宝铭3cm欧美2cm日本大肠癌研究会2cm中国大肠癌专家委员会3cm 直肠癌保肛手术的理论基础 大量研究证明腹膜返折以上淋巴扩散只向上方腹膜返折以下淋巴扩散主要向上只有少数高度恶性或晚期癌向上方淋巴管被癌栓堵塞时才逆向上方 低位直肠癌保留肛门的合理性及可能性 直肠癌的淋巴扩散主要是向上 尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散 仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散 而且扩散的范围多数不到2 5cm只要完好地保留肛管 肛管括约肌 肛提肌 便可保留肛门 维持正常的排便功能 保肛手术局部复发率 1984年Philpsher10 1989年Wamekka15 1986年Malmberg0 32 1992年郁宝铭10 9 1996年Aitkerm0 0 64 1997年Enker5 148 1996年郁宝铭4 4 1999年邱辉忠5 8 120 2001年Heald3 405例TME 低位直肠癌保留肛门 经腹直肠癌切除术 Dixon手术 经腹直肠癌切除 经肛门吻合术 Parks手术 结肠贮袋肛管吻合术 Pare手术 双吻合器吻合法 DST 三吻合器经耻骨低位直肠癌切除术经腹骶联合切除术直肠癌局部切除 直肠癌局部切除的适应证 Breen等 2 认为直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织 合适地选择患者是手术成功的关键 他们认为理想的选择应是 1 肿瘤直径应小于4cm 2 肿瘤占据肠管周径小于40 3 未触及直肠系膜表面的淋巴结 直肠癌保肛手术的适应证 1 直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm 切除肿瘤远侧3cm正常直肠后 倘若肛提肌 肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术 残留直肠在2 3cm时可考虑双吻合器吻合 假如残留直肠小于1cm 应选做Parks手术 2 对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌 组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时 仍以APR为宜 3 当癌灶局限于黏膜或黏膜下层 癌体直径小于3cm 占据肠壁小于40 者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除 4 对于女性低位直肠癌患者 尤其是当癌灶位于直肠前壁时 保肛手术应慎用 除非同时施行后盆腔清除术 Dehni454例中 64 LAR 美国欧洲低位直肠癌18 27 LAR 热疗联合放疗化疗 术前热疗 放疗 化疗三联方案 Preoperativehyperthermia radiochemotherapy HRC 问题加温控温测温 术后放疗的适应证为 肿瘤穿透肠壁 周围淋巴结转移 相邻脏器受累 有残存病灶 放疗应尽可能在术后1月内开始 如有手术并发症 则可适当后延 原发性直肠癌T3 4N0 1M0患者需行术后综合治疗 包括6疗程的5 Fu为主的化疗 在3 4疗程时同行盆腔放疗 建议术后盆腔的放疗剂量为45Gy 45 8Gy 缩野后总剂量可达50 40Gy 如缩野后能避开小肠 可提高到54Gy 45Gy或 54Gy则被认为是不合适的 5 多项研究表明 分期为T3 4N1 3M0的患者 单纯手术的复发率为20 40 术后放疗可使复发率降至10 20 低位直肠癌腹会阴切除术后会阴复发率为8 30 术后放疗可使会阴复发率降至2 以下 15 17 欧洲胃肠肿瘤研究组 GITSG 对500例患者行术后放疗 中位随访80个月 发现单纯手术组复发率为55 而术后联合放疗化疗组则为33 19 术后放疗缺点 1 术后局部组织因纤维疤痕反应 缺血 血氧降低 影响放疗效果 2 正常肠段接受放疗后增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率 3 小肠坠入盆腔接受放射后更易发生放射性小肠炎 放射性肠粘连致梗阻等 甚至引起会阴小肠瘘 术中放疗的适应证 不能切除的晚期直肠癌 无远处转移者 手术探查时肿瘤与邻近脏器有粘连或固定 病理证实有残存病灶 临床认为局部有高度复发危险的区域 切缘阳性或切缘5mm内有肿瘤 附近有微小转移灶 选择9 15MeV的电子线 剂量15 20Gy 参考点选在90 等剂量曲线上 术中放疗特点 术中暴露良好 能在直视下安放限光筒 使电子线直接照射肿瘤病灶或较难切除而又有可能有转移的淋巴结 对小肠 输尿管等正常器官可置于射野外 减少或避免产生放射性损伤及并发症 如需补充外照射 可降低外照射剂量 使局部得到理想的准确的高剂量照射 术前放疗优点 1 局部组织血氧供应好 对放射的敏感性较高 2 肿瘤缩小 病变降期 可提高行根治手术的比例 3 发生放射性直肠炎和放射性肠粘连 梗阻的机率显著降低 辅助化疗适应症 1990年美国国立卫生研究所推荐术后辅助化疗为III期结肠癌的标准治疗术后辅助放化疗为II III期直肠癌的标准治疗 推荐结 直肠癌治疗标准 DukesA B1 随访DukesB2 B3 根据病例复发危险程度进行个体化辅助治疗 直肠癌应配合放疗 DukesC 以5FU为基础药物的6疗程正规化疗 直肠癌配合放疗 Stamos1998 2在JAmCollSurgeon 透壁和淋巴结阳性的直肠癌采用术后辅助放疗和化疗已成常规在美国 肛管癌采用放化疗已成为标准方案 Nagle 561例直肠癌单纯手术组2年85 局部复发术后放疗组2年50 局部复发 辅助化疗进展 上世纪90年代前 5FU基本药物1990 1994辅助治疗5FU LVor左旋咪唑优于不辅助治疗19985FU LV优于5FU 左旋咪唑19985FU LV治疗6月与12月相同1998左旋咪唑不必与LV联用1998高剂量LV 低剂量LV1998每周给药方式 每月给药方式 辅助化疗进展 19985FU LV辅助化疗标准方案2001老年人 青年人 2002持续静脉滴注比静脉推注安全2003FOLFOX4优于5FU LV2004FOLFOX4成为辅助化疗 新标准 2004FOLFOX4成为辅助化疗 MOSAIC试验 2000deGramon证明FOLFOX在有效率 无进展生存期 PFS 总生存期 OS 均超过LV5FU22004Goldberg得出FOLFOX优于IFL1998 10 2001 120个国家2246例 FOLFOX4D1 甲酰四氢叶酸200mg m2点滴奥沙利铂85mg m2 5 GS250 500ml以Y型管连接 同时静点 120分钟滴完 5FU400mg m22 4分钟静推5FU600mg m2 5 GS500ml连续静点 22小时滴完 FOLFOX4D2 甲酰四氢叶酸200mg m2静脉点滴120分钟5FU400mg m22 4分钟静推5FU600mg m2 5 GS500ml连续静点 22小时滴完D2不用奥沙利铂 FOLFOX4 每二周重复一次 共12个周期不需计算药物浓度的曲线下面积 AUC 不需预先水化预先给止吐剂5HT3受体拮抗剂与地塞米松 III期大肠癌辅助化疗3年DFS 观察组44 52 5FU LV61 67 X ACT 卡培他滨64 2 FOLFOX72 Xeloda是新型口服弗嘧啶甲氨酸盐 Cox605例Xeloda 2500mg m2 3w一疗程 有效率23 2 5FU LV LV20mg m2 5FU425mg m2 d1 d5 4W一疗程 有效率15 5 PFS相似将取代5F U LV 直肠癌肝转移的化疗 肝动脉灌注化疗手术肝动脉 门静脉插管法术后腹腔化疗FUDR 5FU ADM CDDP HCPT 复发和转移 长期以来 复发和转移的出现意味着患者进入了晚期 第4期局部复发后予单纯放疗虽有50 90 的患者暂时性症状缓解 但往往放疗后5个月内局部复发病变又进展 并于复发诊断明确后2年内死亡积极地再次手术 术后再复发率高达77 13 放疗加手术的再次复发率仍有40 14 15 最近报道采用术前化 放疗加手术再加术后化疗或术前化 放疗加手术再加术中放疗和术后化疗 使大部分原来不能切除的病灶变为可切除 而且50 以上施行了根治性切除切除