围手术期帖子.docx

脾热的原因与处理1、感染性并发症：门静脉高压症脾切除术后感染的发生率较高，与患者抵抗力降低、手术创伤大等因素有关。感染部位包括肺脏、尿路、切口、腹水、膈下等。2、胸腔及膈下积液：由于肝功能损害及凝血机制障碍，手术创面局部刺激，门脉高压症脾切除术后容易出现左膈下积血或积液及左侧胸腔积液。3、门脾静脉血栓形成：血流状态的改变、血管壁损伤和血液成分的改变是血栓形成的基本因素。4、关于“不明原因”的发热：但确有部分病人，术后虽经各方面的详细检查，仍不能查到真正的发热原因，病人体温多在37.538.5度之间。称为“不明原因”的发热或“脾切除热”。这种不明原因的发热可能与脾切除术后脾脏解毒、过滤、分解异性蛋白的作用在短期内尚不能被其它网状内皮系统代替有关。也可能与一些非细菌性炎症或某些隐匿性感染有关。处理1、术前应用护肝药物，改善肝功能，最好在肝功能B级以上施行手术；术前需清洁肠道，预防肠道细菌移位。2.术中仔细操作，减少损伤，认真止血，尽量缩短手术时间。3.术中防止胰尾损伤，处理脾蒂时紧靠脾门结扎脾静脉分支，避免集束结扎，尽可能减少对脾静脉的挤压、牵拉，防止脾静脉损伤。4充分的脾床引流，必要时行双管引流，以备术后冲洗。5.术前、术后有效抗生素的应用，选择抗生素时要注意其肝肾毒性。术后密切观察，及时处理各种并发症。6、及时检查如仔细查体，定期化验，胸部X线摄片、B 超或CT等（1） 术前：A、术前检查方面：术前须对患者的心、肝、肾功能进行综合评估,确定能否耐受手术。主要是检查有无食管静脉曲张、凝血酶原时间是否延长。肝硬化患者需术前特殊处理的，肝功能多属Child分级B ,C级，且常常伴有较长时间的梗阻性黄疸,高胆红素血症和内毒素血症，这些直接影响心、肾功能。凝血酶原时间值是预测存活率的最好指标。B、术前准备方面：术前应将肝功能C级转变为A级或B级。C级肝功能患者禁忌手术,除非并发急性梗阻性化脓性胆管炎。术前1周开始补充葡萄糖,维生素B、C ,复方氨基酸或支链氨基酸,脂肪乳, 葡萄糖输入时加入胰岛素( 糖胰比例为41)以增加肝细胞糖原储备。可术前间断输入全血、血浆或清蛋白以提高血浆蛋白水平。有腹水者,在提高血浆胶体渗透压同时可适当利尿,但须及时补充电解质。肝硬化患者常伴有凝血功能障碍。术前常规补充维生素K1 , 肌内注射或静脉滴注2040mg/d。术晨再临时使用立止血2U（老年患者慎用）,可有效地减少术中出血。另外，对于凝血酶原时间延长者,术前、术中均可使用凝血酶原复合 物。由于患者普遍存在胆道感染,胃肠道淤血,胃肠道黏膜屏障功能减弱,肝脏枯否细胞功能受损,故术后感染机会大。术前预防性使用抗生素及选择性肠道去污亦属必要。主要可针对G-杆菌的抗生素。伴有门静脉高压的患者,其属支压力也偏高,术中容易出血,术前应予相应处理。我们常规术前运用垂体加压素或可利新能使血压、心率下降较大幅度，亦可口服心得安40160mg/d,短期应用可降低门静脉压力,减少胃黏膜灌注。术前安置胃管须是必要的，但应谨慎,切忌暴力,以免造成食管胃底静脉破裂出血或鼻出血。既往有过胆道手术史者腹腔内往往有致密粘连, 多次手术者粘连可呈瘢痕状, 故应尽量避开原切口进腹。术中可用去甲肾上腺素加生理盐水“封闭”瘢痕状粘连以减少出血。（2）术后：A、术后监测：积极的术后监测和治疗也是手术成功的重要环节，其中包括血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。术后如果出现黄疸加深、腹水增多、胆汁引流量过多(1 500ml/d) 稀薄或过少、有出血倾向时,须高度警惕肝衰竭的发生, 尤其是慢性肝衰竭。B、术后治疗：术后患者处于应激状态, 体内蛋白分解加速,能量需求剧增, 机体处于负氮平衡, 需要给予双能源支持以保证能量供应。术后常规低流量吸氧23d , 提高血氧饱和度有利于保护肝细胞功能。肝功能不全的患者,据文献报道，葡萄糖的输注不宜超过3315mg/(kgmin),每天葡萄糖供给量应少于180200g，我们也是严格按照以上实施，效果不错。其余的能量不足部分由脂肪乳剂提供。一般认为,脂肪乳的应用不超过1 g/(kgd),尽可能24h匀速给予。中链甘油三脂(MCT)具有水解氧化快而彻底, 肝硬化者对长链脂肪乳剂(LCT)的代谢清除率下降,而中、长链甘油三酯(MCT/LCT , MCTLCT= 11)混合乳剂易被氧化,较少沉积在肝脏和脂肪组织中,不依赖肉毒碱转运进入线粒体,易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内肝酶水解以及对免疫系统影响小等优点,故被认为是较理想的能源物质。可间断使用血浆和清蛋白。精氨酸具有营养和免疫调节的双重作用,能促进机体蛋白质合成、减少尿氮排泄、预防肝性脑病、增强机体免疫功能。梗阻性黄疸患者手术后应激性溃疡大出血的发生率更高, 原因与梗黄和应激时胃黏膜损伤因素和保护因素失衡有关。因此术后须连续使用H2受体阻滞剂和止血药物防治上消化道出血。治疗腹水的方法仍然是提高胶体渗透压和利尿,但仍有大约10 %肝硬化腹水内科治疗无效。每日从腹腔引流管引流出大量腹水加重了蛋白和电解质的丢失。在排除了腹腔引流物无血液和胆汁后,可拔除腹腔引流管,引流口用油纱塞填或直接缝合,减少腹水丢失。术后胆汁引流管容易被肝内排出的小结石堵塞, 故宜用生理盐水间断冲洗引流管使之保持通畅。患者胃肠功能恢复后即可过渡到胃肠内营养。由于胆汁丢失、腹水压迫、胃肠道黏膜淤血等因素,患者纳差较普遍,治疗上可服用中药进行调理,必要时可收集患者胆汁,煮沸后让其服用,效果颇佳。另外注意,肠道摄入过多的蛋白质(80g/d)可引起肠源性内毒素及氨产生增加,对肝硬化患者产生不良影响。对于不能耐受肠内营养或手术后早期肠功能未恢复时应采用肠外营养( PN)支持。生长激素联合适当的营养物质补充可以促进肝硬化患者肝脏蛋白质合成。肝功能不全的患者,葡萄糖的输注不宜超过3315mg/(kgmin), 每天葡萄糖供给量应少于180200g。其余的能量不足部分由脂肪乳剂提供。一般认为,脂肪乳的应用不超过1 g/(kgd),尽可能24h匀速给予。中链甘油三脂(MCT)具有水解氧化快而彻底, 肝硬化者对长链脂肪乳剂(LCT)的代谢清除率下降,而中、长链甘油三酯(MCT/ LCT , MCTLCT= 11)混合乳剂易被氧化,较少沉积在肝脏和脂肪组织中,不依赖肉毒碱转运进入线粒体,易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内肝酶水解以及对免疫系统影响小等优点,故被认为是较理想的能源物质。1. 梗黄时患者血中直胆比较多，且肝硬化梗黄的病人往往是梗黄时间比较长，因此对胃粘膜抗酸屏障破坏时间长而严重，这有些象胆汁反流性胃炎的道理；这种患者应激（如手术的打击、失血等）的能力比较差，而且肝硬化多少伴有食道胃底粘膜曲张，如果处理不当，有时会出现应急性溃疡甚至引发MODS，因此，我们临床上往往在术前、术后预防性使用抗酸药物，可以有效防止胃粘膜出血及应急性溃疡。2. “术后胆汁引流管容易被肝内排出的小结石堵塞”主要是针对胆道结石诱发肝硬化患者而言，对于非结石性肝硬化如血吸虫性肝硬化、肝癌性肝硬化当然不用冲洗；但对于结石性肝硬化，如何冲洗，我们通常是术后至少三天，取无菌的生理盐水（10ml/支安桲装的）加热后，直接由原胆汁引流管慢慢注入，当然要保持无菌，通常不能压力过大，冲洗完毕后及时观察患者情况。3. 煮沸后的胆汁成分一般不会有太大的变化，因为煮沸主要是为了灭菌，效果还不错，但就是不容易为患者接受。总比吃药好啊！4. 输注的葡萄糖应该是不宜超过33.5mg/(kgmin), 对不起，这是笔误，谢谢指征！5. “由于患者普遍存在胆道感染,胃肠道淤血,胃肠道黏膜屏障功能减弱,肝脏枯否细胞功能受损,故术后感染机会大。术前预防性使用抗生素及选择性肠道去污亦属必要。主要可针对G-杆菌的抗生素“-术后不考虑应用吗“高血糖影响组织修复能力,抑制白血球和吞噬细胞的功能。在手术期体内蛋白质合成功能下降并导致免疫功能下降是机体不易愈合与继发感染的主要原因。外伤病人常因呕吐,禁食,入水量不足使血液粘稠度和血糖更高,血容量下降使心肾功能负荷加重,容易造成组织供血不足与细胞脱水。在手术和麻醉期患者体内处于应激状态使儿茶酚胺,胰升血糖素及类固醇激素等分泌增加而胰岛素活力则相对下降,这些原因势必加重糖尿病病情,为使患者安全度过围手术期,需要全面综合治疗,包括手术前1周内每天至少摄入糖类物质250300,以使其有充分的肝糖原储备,这样对手术后消耗的氨基酸损失,可以起到保护作用。原则上,除急症外,要在病情(指血糖)控制在较稳定时再施行手术较为稳妥。一、手术前准备1 术前24天查血糖、尿糖、尿酮体、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图。通过上述检查了解患者糖代谢,心、肾功能及肾糖阈水平并对选用胰岛素剂型,剂量有指导意义。2 手术前血糖控制指标:空腹血糖应控制在130150 1,不合并酮症与酸中毒,同时要求血糖不低于正常范围。3 降糖药物应用:在手术期原则上应于手术前23天开始使用胰岛素由小剂量开始调整到正常范围,目的是了解患者对胰岛素的敏感性及胰岛素在患者体内的释放速度,有无拮抗物质,是否与血糖升高值同步,如口服降糖药剂量不大,又系一般小手术可以不改变原治疗方案。二、手术日处理1 手术日晨先测空腹血糖,尿糖及尿酮体,大型手术宜插导尿管以便观察手术时尿量,尿糖及尿酮体。2 大、中型手术应禁早餐,并开始以5%10%葡萄糖500静滴,速度要慢,间断配以0 9%氯化钠,每日总糖量在250左右,总液量在25003000左右,总液量要根据患者年龄,心、肺、肾功能酌情增减,高速度与高浓度补糖可大量利尿并出现大量尿糖与酮体,在给葡萄糖同时应补充相应胰岛素,其比例关系按41即4葡萄糖应补充1单位胰岛素,并使尿糖保持在(+)左右,在手术中应根据血糖、尿糖水平调整,胰岛素用量。三、手术后处理1 患者回病房后立即查血糖、尿糖,继续静滴胰岛素,比例可适当放宽,每46查血糖,尿糖各1次,保持血糖在120140 较为安全,如患者肾排糖阈值高,调整胰岛素用量时应以血糖为标准。2 一般手术,术后应尽量鼓励患者自行进食,减少静脉点滴。如系消化道手术不能进食时仍需用葡萄糖加胰岛素静滴。3 术后每日用糖量应在200300之间,胰岛素按比例补充。应适当补充维生素、氨基酸、电解质(特别是钾)及脂肪乳满足其热量要求,否则容易出现酮症。术后34天可逐渐恢复正常饮食,胰岛素在不输入液体时改皮下注射或恢复术前口服降糖药剂量。4 当出现酮症时要急查血糖,二氧化碳结合力和电解质,目的是分清其酮体的产生是糖尿病病情演变的结果,还是因在手术期控制饮食由饥饿造成的,后者系糖类摄入量不足所致,所以在一般情况下,每日摄入的糖量不能低于200,当患者出虚汗、心率快时应及时观察血压,查血糖,警惕低血糖反应和内出血相混淆。四、注意事项小手术如服达美康(半衰期较长),应在术前1日晚饭前停服。如患者只服用半衰期较短的美吡达或降糖灵,可在手术当天早晨停服,如用胰岛素要求在手术当日晨间减少皮下注射用量的1 3至2 3,目的是怕手术中发生低血糖反应,术后可恢复正常用量。如系大中型手术或因麻醉不能进食,致使血糖波动较大时,术后仍应保持原来的胰岛素与葡萄糖用量比例。小儿手术术中易发生不易觉察的低血糖反应要提高警惕。术中可适当加大葡萄糖用量以抑制脂肪过度分解。为防止低血糖和酮症酸中毒要扩大各项监测范围。五、胰岛素施用及其注意事项1 一般情况下,每静滴1葡萄糖需要胰岛素0 30 5单位;2 肝功不良时,每胰岛素用量在0 50 6单位 ;3 肥胖者用0 40 6单位 ;4 合并使用糖皮质激素者用0 50 8单位 ;5 感染严重者用0 60 8单位 ;6 肾功不良者要减少胰岛素用量用0 10 2单位 ;7 葡萄糖:胰岛素一般为5 1单位;8 术后适当补钾,但1000液体中不宜超过2氯化钾;9 手术前已使用胰岛素患者,术后也不要骤停胰岛素,但每日需要的胰岛素总量低于20单位时,可改口服降糖药。胃肠道手术术后饮食方案：1.禁食水阶段（术后当日- ） 术后早期由于手术的创伤和刺激，胃肠吻合口产生炎症、充血、水肿，胃肠功能暂时处于抑制状态，所以需绝对禁食。禁食期间依靠全肠外营养（TPN）供应机体所需能量及电解质。2.流质饮食阶段（术后3-5天- ） 患者已排气有饥饿感者,可酌情拔除胃管，改为流质饮食。首日可给少量饮水，每次不超过30ml，如无不良反应，次日可进易消化高热量的流质饮食, 如米汤、菜汤、鸡蛋汤、藕粉、过箩肉汤或排骨汤及肠内营养制剂等，每次进食量应在50-100ml, 56次/天，第3天可加量至100-200ml，5-6次/天，以免胃肠负担过重。不足的营养由静脉补充。主张少食多餐。3.半流质饮食阶段（术后6-8天- ） 胃肠手术后病人进流食3-4天后，如无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况，则改为半流质饮食。饮食重质不重量，可食鸡蛋羹等易消化食物并逐渐加量。禁食生、冷及刺激性食物。少量多餐,以不引起饱胀不适为度。4.软食及普食阶段（术后2-3周- ）病人经过半流质饮食的适应过程，如无不良反应，方改为软食。再经1-2周时间病人自觉良好，方可进正常饮食。但不宜吃生冷、油煎、酸辣等刺激性食品或粘食品及易胀气食物。饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物为宜。1 心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择1感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在感染控制后3个月进行手术。否则,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底清除,并用稀释碘伏冲洗。2风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动13个月后进行瓣膜手术。若病情危重,可立即手术。3心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后24周手术。若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术,同时处理局部梗塞病变。4心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。5重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后早期死亡的独立因素,是预测手术疗效的重要指标。凡术前左室射血分数低于35%、心胸比率0.70、NYHA心脏功能分级为 级者,需用正性肌力药物,待心功能改善后进行手术。若心衰不能控制,可立即手术。2术中注意事项1既往有心脏手术史者,术中下腔静脉可用1次性气管插管内阻断,效果良好。2MVR时,大多数经右房、房间隔入路,可顺利完成手术。3瓣膜的缝合方法。MVR时,一般保留后瓣的部分腱索,2/0滑线连续缝合。AVR时,采用间断褥式缝合,若瓣环较小,则采用Nicks法瓣环加宽后置入瓣膜。4合并三尖瓣中度以上返流者,术中采用Devega成形术。5MVR同时又有主动脉瓣的轻度关闭不全,是否要AVR术,是判断的难题。若体外循环前探查主动脉根部震颤不明显、并行循环时左室不张、灌注停跳液时主动脉根部张力不明显、左室不张、心脏能迅速停跳,说明主动脉瓣关闭尚可,即使有轻度关闭不全,程度也轻,一般不主张主动脉探查或AVR术。3人工瓣膜的选择由于生物瓣膜耐用性差,目前多选用机械瓣膜。在MVR并AVR时,两瓣膜匹配原则是:AVR瓣膜的型号不能小于MVR瓣膜的两个型号。如MVR是25号,AVR的型号最好是23号。4术后处理1维持循环稳定:a.术后812h控制心率在90次/min以上,以增加心博出量。b.正性肌力药物的应用。术后常规使用多巴胺、多巴酚丁胺,同时联合使用硝普钠,维持812h。若为重症心脏瓣膜病,可适当延长正性肌力药物的使用时间。若经以上处理,循环不平稳,应改用付肾素。c.水电解质、酸碱平衡。术后补充胶体,维持中心静脉压在815cmH2O。血清钾离子的稳定是预防心律失常的关键环节。细胞内钾与细胞外钾的平衡,在正常情况下需要15h,心脏瓣膜置换术后的患者,则需要更长的时间。因此,术后15h内,血清钾不完全反映细胞内钾或总体钾的水平。为了预防瓣膜替换术后心律失常的发生,血钾维持在4.05.5mmol/L。术后8h是补充血钾的关键时期。一般补充氯化钾要求每小时不超过20mmol/L。术后根据血气分析调节酸碱平衡。2抗凝治疗:瓣膜替换术后晚期的并发症主要与抗凝治疗引起的出血或血栓有明显关系。文献报道,栓塞率仅为出血率的1/16。说明出血是抗凝的主要并发症。因此要适当降低抗凝的强度,保证患者的PT值是正常值的1.5倍,或INR在2.03.0之间。若口服华法林5mg/d后,仍未达到临床抗凝标准,可加服阿斯匹林50100mg/d,不建议大量口服华法林,防止出血的发生。围手术期疼痛治疗的常用药物：1阿片类镇痛药传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。继芬太尼之后,又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼和罗芬太尼等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性,在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售,而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100;而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等;舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂,主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低,则药物越不易通过硬膜和(或)蛛网膜,椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小,维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和(或)蛛网膜,因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快,但在药物通过水相区域时,却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送,而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多,只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合,因此,需要药量较大、维持时间较短。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。2局部麻醉药局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,并且国内已可生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。目前国内已有多家医药公司研发的罗哌卡因进入或通过期临床试验,可望在短期投放市场。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。3非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等对 1和 2都有抑制作用,而 1主要分布在胃肠道,易引起胃肠道副作用。新型的 2抑制剂只选择性抑制 2,因此副作用较小,可替代传统非甾体类抗炎药。可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。4受体拮抗剂氯胺酮能阻断与受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。52受体激动药可乐定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。加入局部麻醉药液中用于椎管内或外周神经阻滞,可增强镇痛效果、延长作用时间。主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。围手术期镇痛的基本原则：围手术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法等繁多,只有遵循一些基本原则,才能既达到最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。 1重视对病人的教育和心理指导病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。术前加强沟通,让病人了解术后疼痛情况,术后镇痛的利弊,以及可选择的镇痛药物和方法,并与病人共同商定术后疼痛治疗的方案,以取得病人的积极配合,是术后镇痛取得成功的关键。2加强合作、协调管理术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能达到更好的镇痛效果。目前,国内开展术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药品发展和应用不足,而是由于手术后镇痛管理不当所致。在美国、德国、英国等发达国家,从上世纪80年代中期开始,相继成立了急性疼痛服务的专门机构,专职负责疼痛的治疗和管理,大大提高了术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。 3根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案由于对疼痛的感受及疼痛治疗的反应个体差异很大,因此,镇痛方案要因人而异,并在镇痛治疗过程中及时对疼痛程度进行评估,观察镇痛的副作用,以便及时调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。 4应用多模式镇痛或平衡镇痛技术多模式或平衡镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。疼痛的形成主要包括中枢神经系统的整合和感受、周围神经对伤害性刺激的传导以及神经末梢对疼痛信号的触发。多模式镇痛就是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号作用的阿片类药、阻断伤害性刺激传导的区域或神经阻滞,以及抑制神经末梢疼痛信号触发的非类固醇类抗炎药而实现的。 5尽早进行术后镇痛术前阶段产生的有害性刺激和疼痛,术中皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动,术后伤害性传入冲动如炎症反应和某些神经损伤后的异位神经元活动,均可能促使中枢和末梢敏感化的发生。而一旦发生疼痛的敏感化,神经原对疼痛刺激的阈值降低,便可使疼痛的强度和持续时间增加。因此,有人提出“超前镇痛”的概念,即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,以防止神经末梢和中枢敏感化的发生,从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量。尽管对“超前镇痛”的临床效果还有争议,但临床上,术后疼痛一旦形成,则其治疗更加困难,对镇痛药的需要量显著增加。因此,目前临床上对尽早进行术后疼痛治疗以提高镇痛效果已达成共识。慢性呼吸功能障碍疾病的患者因其他疾病需外科手术治疗时属于高危状态。手术切口距胸部愈近,则并发症愈多。尽管如此,一般患者仍可能安全地通过手术,但术后问题则不断出现,故慢性呼吸功能障碍的病人围手术期处理的好坏,将决定病人的转归。以下对慢性肺功能障碍病人围手术期的有关问题进行简述。腹部手术对呼吸功能的影响:腹部手术后对呼吸功能的影响主要是出现限制性通气障碍和不同程度的换气障碍。其主要原因与麻醉、手术后伤口疼痛和手术操作或腹膜炎对膈肌所造成的刺激有关。据文献报道,腹部手术后肺活量(VC)下降约25%50%,其中上腹部手术后下降50%60%,下腹部手术后则下降25%30%,肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)分别较术前下降80%和30%。当FRC下降至闭合容积时,气流关闭,肺泡不再通气,出现肺泡萎陷、肺不张,导致通气/血流(/Q)比例失调,引起低氧血症,动脉氧分压(PaO2)可平均下降3.22kPa。腹部手术后肺部并发症(PPC): 腹部PPC包括术后肺不张、肺炎、肺水肿、肺栓塞和呼吸功能衰竭等。据文献报道,腹部PPC的发生率为3%100%,差异之大的原因在于临床病例的选择不同和肺部并发症的诊断标准各异。其中高发生率是将仅有X线检查时出现肺不张的影像,而无临床表现的微小肺不张包括在内。上腹部PPC发生率高达80%,下腹部PPC为20%,PPC一般发生在术后2448小时。近20年来,不少研究者应用各种预防性治疗方法以降低PPC的发生率,结果并不乐观,基本保持在10%25%,仍占腹部手术后各系统并发症的首位。慢性呼吸功能障碍病人PPC的其他危险因素 : 1.年龄高龄慢性呼吸功能障碍病人,由于呼吸器官的退行性变化,各种储备能力及代偿能力下降,加之慢性肺部疾病致肺功能不全,PPC的发生率明显增高。有资料表明,年龄大于59岁且术前按美国麻醉学会(ASA)疾病分类高于1级的患者,占发生PPC患者的88%,故认为该类患者是PPC的高危因素之一。2.肥胖由于肥胖影响膈肌的运动,使通气功能降低,特别是有肥胖-低通气综合征的患者,腹部PPC的发生率极高。3.麻醉所有的麻醉药和麻醉方法中影响病人生理状态的稳定性,手术的创伤可使病人生理功能处于应急状态,尤其是有慢性肺功能障碍的病人,其肺生理潜能受到巨大冲击,容易发生PPC。特别是ASA分类2级,发生率更高。故尽可能不使用气管内麻醉。慢性呼吸功能障碍病人围手术期处理(一)手术前肺功能预测慢性呼吸功能障碍病人常见基础疾病有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和限制性肺部疾病,其肺功能的主要特点分别为阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。长期以来,术前肺功能检查是作为慢性呼吸功能障碍病人的常规检查,亦列为预测PPC的重要指标。1.肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)指深吸气后用最快速度所能呼出的最大气量。正常人FVC与VC接近,但当有慢性阻塞性肺的疾病,肺内潴留气体多不能顺利排出时,VC则明显大于FVC,即VC与呼吸功能损害的情况不完全一致,如慢性阻塞性肺疾患的病人有时呼吸功能严重受累,其肺活量仅有轻度减低,故对阻塞性肺疾病患者,FVC的测定更有临床意义。通常VC预计值70%或23 L、FVC1.7 L,手术危险性较大。2.最大自主通气量(MVV)指每分钟内最大的呼吸量,是反映呼吸的动态功能。受呼吸肌功能、气道阻力、肺组织顺应性等多种因素的影响,预测PPC的最好指标是MVV。一般认为,MVV预计值50%或50 L/min,手术危险性较大。3.第1秒用力呼气量(FEV1.0)指时间肺活量,是测定呼出气的流速,以第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分数表示,可反映气道有无阻塞。由于与MVV有密切关系,故在有些病情较重的患者不能行MVV检查时,可以该项检查代替。FEV1.01.0 L,手术危险性大。4.最大呼气流速(MEFR)是反映FVC时最大的气体流速。MEFR必须100 ml/min,才能产生有效咳嗽,MEFR100 ml/min,手术危险性较大。5.动脉血气测定是反映机体氧合状态的指标。当静息状态下,PaO28.66 kPa(65 mmHg)、PaO25.56 kPa(42 mmHg)时,手术危险性较大。(二)PPC的预防性治疗1.积极治疗原发病,改善术前一般状态是减少PPC发生的重要因素。慢性阻塞性肺部疾病患者,应采取综合措施,积极地改善肺功能。给予支气管扩张剂和祛痰药、雾化吸入、体位引流以促进痰液的排除;选用敏感抗生素控制感染;合理地氧疗改善低氧血症;哮喘患者需给予肾上腺皮质激素控制;对吸烟患者应禁烟,有资料表明,术前禁烟48周可改善小气道功能,减少痰液的分泌。2.术后高质量镇痛有利于患者的深呼吸,增加咳嗽的有效性,使萎陷的肺泡膨胀,增加通气功能,但若使用过量,又可使分泌物不易排出而导致支气管阻塞。3.术后进行深呼吸训练并加强体位的改变,可以增加膈肌的运动,增加FRC,同时还有利于呼吸道分泌物排出。4.据文献报道,用间歇正压通气(IPP和持续性气道内正压通气(CPAP)可增加FRC,改善气体交换,减少PPC的发生。(一) 术前对病情的估计1 老年人术前应重点考虑其预期寿命。手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时不应施术，术前需向亲属说明手术的必要性和危险性。同时向老人征求意见、获准签字后方可施行。2 对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾病以观察或有选择地施术为易。3. 三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌搜塞、心力衰竭或严重呼吸系统疚病密不宜手术。4 “吹火柴试验”可了解肺的通气储备量。无力吹灭考说明有严重通气功能不全。应作肺功能测定除严重肺功能不全避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。5. “登楼试验”能粮估心脓的储务功能。连续登上三层楼不感吃力者，可承受一较大手术。若登一层楼即气喘、表明心脏储备功能不全，需有效地处理。6. 老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥，在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防备种麻醉并发症的发生。(二)术前准备1 老年人的手术最好择期。急诊手术应尽可能明确病变的性质和程度2. 术前停止吸烟至少二周。练习深呼吸虽咳嗽排痰。3. 常规作血气分听、胸部x线平片及肺功能测定，综合判断呼，通系统功能状况4 常规作心电图。5 高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。6. 常规检查血糖和糖耐量试验。隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗应持续到手术时。7 老年人肝功能多正常，肾功能则有40的人降低。男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。8 麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为o51mg；镇静用安定255mg im，避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。四、术中监测及处理(一)腹部手术尽量选用阻滞麻醉麻醉剂以不引起低血压和心律失常者为妥。(二)监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足及体温过低。(三血压力求维持平稳。防止术中过高、过低或脉压差399kPa。若血压升至31921463kPa，为防发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlGs中静脉墒注。高血压病人的血压应维持在不低于基础血压构30，如低于50应立即纠正。(四)保持气道通畅、定时吸痰，供氧流量为46Lmin。危重病人应作血气分析监测PaCo 2和Pao 2防止呼吸抑制或过度换气的发生。(五大型手术应作CvP测定，以指导输血及补液。如CvP147kPa(15cmH 20)，但血压低、尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。(六)特殊情况下，可用SwamGan2漂浮导管测定PAwP和心输出量五；术后监测及处理(一)一般处理L 老年人手术后应待呼吸、循环情况