第七章 社区卫生服务.ppt

卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 1 社区卫生服务 第七章 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 2 一 社区卫生服务的概念社区卫生服务 communityhealthcare 是现代医学服务模式转变的一个重要标志 随着我国改革开放事业的不断深入 以医院为基础 以 守门待患 为主要服务方式的传统医学服务模式 正在经历着世界性的变革 我国是一个发展中国家 又是一个人口大国 要保障人民群众享有基本的医疗服务和提高全体人民的健康水平 就必须改革现行的医疗卫生服务模式 开展社区卫生服务 将卫生工作聚焦于占总人口80 以上的健康人群 将卫生工作落实于广大基层人民群众 第一节社区卫生服务概述 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 3 改革开放以来 我国城市卫生事业有了很大发展 服务规模不断扩大 科技水平不断提高 医疗条件明显改善 疾病防治能力显著增强 为增进人民健康发挥了重要作用 同时 在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中 社区卫生服务资源短缺 服务能力不强 不能满足群众基本卫生服务需求等问题 这是造成群众看病难 看病贵的重要原因之一 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 4 社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分 是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节 大力发展社区卫生服务 构建以社区卫生服务为基础 社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理 协作密切的新型城市卫生服务体系 对于坚持预防为主 防治结合的方针 优化城市卫生服务结构 方便群众就医 减轻费用负担 建立和谐医患关系 具有重要意义 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 5 2006年2月国务院颁布了 关于发展城市社区卫生服务的指导意见 并成立了国务院城市社区卫生工作领导小组 负责对全国城市社区卫生工作的宏观指导 研究制定促进城市社区卫生发展的重大方针和政策措施 协调解决城市社区卫生工作中的重大问题 对各地区城市社区卫生工作进行督促检查 至2006年11月 全国有528个城市开展社区卫生服务 占城市总数的81 共设置社区卫生服务中心和站23036个 约有12万名医生 8万名护士和2万名预防保健人员从事社区卫生服务工作 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 6 社区卫生服务就是推行以社区为定向的基层医疗 COPC 它是一种策略 即在社区中同时发展初级卫生保健和社区医学的有关项目 并将两者有机地结合到基层医疗实践中 COPC的基本特征是 将流行病学的理论和方法与临床技术相结合 所发展的项目为社区全体居民的健康负责 开展有关的研究项目 确定社区健康问题的主要特征 社区积极参与 保证医疗预防保健服务的可行性 同时关心主动求医者和未求医者 COPC超越了卫生工作者过去处理一个接一个来就诊的病人的主诉和问题的传统服务模式 在更大的程度上通过调动社区各方面的积极性 主动承担起维护社区健康的责任 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 7 二 社区卫生服务的特点 一 社区卫生服务属于初级卫生保健服务社区卫生服务作为以门诊为主的初级卫生保健 是社区大多数居民就医时最先接触的医疗保健服务 是整个卫生服务体系的门户和基础 初级卫生保健服务所面对的问题是常见病以及疾病的早期 未分化期和功能性问题 心理健康问题等 社区卫生服务机构就要提供简单 便宜 科学有效的诊疗护理和预防保健服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 8 二 以病人为中心 体现全科医学特性的服务 作为社区卫生服务知识基础的全科 家庭医学 秉持的是系统论 整体论的医学哲学观点 形成了鲜明的特性 1 人格化服务 personalizedcare 重视人胜于重视病 医患之间建立亲密的关系 从个体生理 心理行为 社会环境和自然环境中寻找影响健康和疾病的因素来解决问题 注重研究病人的个性并针对个性实施诊疗措施 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 9 2 综合性服务 comprehensivecare 就服务对象而言 不分年龄 性别和疾病类型 就服务内容而言 包括医疗 预防 康复和健康促进 就服务层面而言 包括生理 心理和社会文化各个方面 就服务范围而言 包括个人 家庭和社区 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 10 3 持续性服务 continuityofcare 体现在 从生到死 的全过程服务 就人生阶段而言 从围产期保健开始到濒死期的临终关怀 从疾病发展的阶段而言 从健康危险因素潜在期 到机体功能失调 疾病发生 演变 康复等各个时期 就各种健康问题而言 包括新旧问题 急性和慢性问题 就服务过程而言 包括从接诊 出诊 跟踪出诊 转诊和会诊服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 11 4 协调性服务 coordinatedcare 社区卫生服务工作中应掌握各级各类医疗卫生机构和专家的信息 以及家庭和社区支持服务系统的信息 如保健访视员 公共卫生护士 亲戚 邻里等可利用资源 并与之保持经常性的良好关系 以便为居民提供援助性的保健服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 12 5 可及性服务 accessiblecare 意味着社区居民在任何情况下需要医疗保健照顾时都能够及时得到社区卫生服务 包括方便可靠的基本医疗设施 固定的医疗关系 有效的预约系统 下班后和节假日的服务 地理位置上接近 病情熟悉 医患关系亲密 经济上可接受等 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 13 三 以家庭为单位的服务个人和家庭之间存在着相互作用 家庭可通过遗传 社会化 环境和情感反应等途径影响个人健康 个人健康问题也可以影响家庭的其他成员乃至整个家庭的结构和功能 当家庭因资源缺乏或沟通不良时而导致功能失调 甚至陷入危机时 将会影响健康或造成疾病 家庭又是诊治病人的重要场所和可利用的有效资源 因此 以家庭为单位的医疗保健服务 是社区卫生服务区别于其他形式卫生服务的重要特点 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 14 四 以社区为范围20世纪80年代以来 COPC在全球蓬勃发展 它把众多的医疗机构 健康维持组织和社会慈善团体联系引导在社区内 不仅增加了初级卫生保健的实力 也扩大了医疗机构的服务空间 社区卫生服务还重视社区调查 社区诊断 社区问题评估 从卫生工作角度提出解决社区有关问题的方案 实施社区预防和社区健康教育 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 15 五 基于生物心理社会医学模式和整体健康观的服务专科医疗只重视机体的生物学特点 注意疾病的生物学原因 而以全科医学为基础的社区卫生服务 从整体论 系统论的观点出发 重视机体的生物 心理行为 社会文化等因素来观察 处理健康问题 既重视人的生物学特点 又重视人的社会心理特点 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 16 六 以预防为导向的卫生服务以预防为导向 preventivemedicine oriented 的社区卫生服务对个人 家庭和社区健康问题的整体负责与全程控制 实施三级预防的策略措施 使 预防为主 的思想得以真正落实 在社区中开展经常性的健康体检 计划免疫 健康教育 在预防工作结合到日常医疗服务工作中去 让社区居民实现 有病早医 无病早防 特别是面对如 非典 这样的突发性传染病能做到 早发现 早报告 早隔离 早治疗 并将有关措施规范化 制度化 使卫生工作获得更多的主动性 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 17 七 注重团队合作方式的卫生服务社区卫生服务强调的是团队合作 teamwork 而不是个人行为 由全科医生和社区护士为主体 以全科医生为核心或组织者 将与社区卫生服务工作有关的人员 机构 部门联合在一起 发挥集体优势 互相支持 分工协作 交流学习 从而全面保证对病人和社区居民的医疗 预防 康复及健康促进等任务的实施 抗击 非典 的经验证明 对付重大 突发性公共卫生问题时 必须在社区建立严密的疫情监测体系和防治网络 即预防控制网 流行病学调查网和督察网等 三网 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 18 三 我国发展社区卫生服务的基本原则和工作目标1 基本原则 坚持社区卫生服务的公益性质 注重卫生服务的公平 效率和可及性 坚持政府主导 鼓励社会参与 多渠道发展社区卫生服务 坚持实行区域卫生规划 立足于调整现有卫生资源 辅以改扩建和新建 健全社区卫生服务网络 坚持公共卫生和基本医疗并重 中西医并重 防治结合 坚持以地方为主 因地制宜 探索创新 积极推进 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 19 2 工作目标到2010年 全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系 具体是 社区卫生服务机构设置合理 服务功能健全 人员素质较高 运行机制科学 监督管理规范 居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病 多发病的基本医疗服务 东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展 力争在二三年内取得明显进展 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 20 四 我国社区卫生服务体系建设内容 1 坚持公益性质 完善社区卫生服务功能 社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务 具有公益性质 不以营利为目的 要以社区 家庭和居民为服务对象 以妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人 贫困居民等为服务重点 以主动服务 上门服务为主 开展健康教育 预防 保健 康复 计划生育技术服务和一般常见病 多发病的诊疗服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 21 2 坚持政府主导 鼓励社会参与 建立健全社区卫生服务网络 地方政府要制订发展规划 有计划 有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体 以诊所 医务所 室 护理院等其他基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络 在大中型城市 政府原则上按照3万 10万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫生服务中心 根据需要可设置若干社区卫生服务站 社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实行一体化管理 社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源 对政府举办的一级 部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立 现有卫生资源不足的 应加以补充和完善 要按照平等 竞争 择优的原则 统筹社区卫生服务机构发展 鼓励社会力量参与发展社区卫生服务 充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的作用 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 22 3 建立社区卫生服务机构与预防保健机构 医院合理的分工协作关系 调整疾病预防控制 妇幼保健等预防保健机构的职能 适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担 疾病预防控制 妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持 实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作 建立分级医疗和双向转诊制度 探索开展社区首诊制试点 由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊 康复和护理等服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 23 4 加强社区卫生服务队伍建设 加强高等医学院校的全科医学 社区护理学科教育 积极为社区培训全科医师 护士 鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务 完善全科医师 护士等卫生技术人员的任职资格制度 制订聘用办法 加强岗位培训 开展规范化培训 提高人员素质和专业技术能力 要采取多种形式鼓励和组织大中型医院 预防保健机构 计划生育技术服务机构的高 中级卫生技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务 社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习 参加学术活动 鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 24 5 完善社区卫生服务运行机制 政府举办的社区卫生服务机构属于事业单位 要根据事业单位改革原则 改革人事管理制度 按照服务工作需要和精干 效能的要求 实行定编定岗 公开招聘 合同聘用 岗位管理 绩效考核的办法 对工作绩效优异的人员予以奖励 对经培训仍达不到要求的人员按国家有关规定解除聘用关系 要改革收入分配管理制度 实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法 加强和改善工资总额管理 社区卫生服务从业人员的收入不得与服务收入直接挂钩 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 25 6 加强社区卫生服务的监督管理 规范社区卫生服务机构的设置条件和标准 依法严格社区卫生服务机构 从业人员和技术服务项目的准入 明确社区卫生服务范围和内容 健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度 完善社区卫生服务考核评价制度 推进社区卫生服务信息管理系统建设 加强社区卫生服务的标准化建设 对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员 要及时调整 退出 保证服务质量 加强社区卫生服务执业监管 建立社会民主监督制度 将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准 发挥行业自律组织提供服务 反映诉求 规范行为等作用 加强药品 医疗器械管理 确保医药安全 严格财务管理 加强财政 审计监督 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 26 7 发挥中医药和民族医药在社区卫生服务中的优势与作用 加强社区中医药和民族医药服务能力建设 合理配备中医药或民族医药专业技术人员 积极开展对社区卫生服务从业人员的中医药基本知识和技能培训 推广和应用适宜的中医药和民族医药技术 在预防 医疗 康复 健康教育等方面 充分利用中医药和民族医药资源 充分发挥中医药和民族医药的特色和优势 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 27 五 发展社区卫生服务的政策措施 1 制订实施社区卫生服务发展规划 地方政府要制订社区卫生服务发展中长期规划和年度发展计划 将发展社区卫生服务纳入当地国民经济和社会发展规划及区域卫生规划 落实规划实施的政策措施 在城市新建和改建居民区中 社区卫生服务设施要与居民住宅同步规划 同步建设 同步投入使用 市辖区人民政府原则上不再举办医院 着力于发展社区卫生服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 28 2 加大对社区卫生服务的经费投入 各级政府要调整财政支出结构 建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制 加大对社区卫生服务的投入力度 地方政府要为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施 对业务培训给予适当补助 并根据社区人口 服务项目和数量 质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助 政府举办的社区卫生服务机构的离退休人员费用 在事业单位养老保障制度改革前 由地方政府根据有关规定予以安排 地方政府要根据本地实际情况进一步加大力度安排社区公共卫生服务经费 并随着经济发展逐步增加 中央财政从2007年起对中西部地区发展社区公共卫生服务按照一定标准给予补助 中央对中西部地区社区卫生服务机构的基础设施建设 基本设备配置和人员培训等给予必要支持 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 29 3 发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用 按照 低水平 广覆盖 的原则 不断扩大医疗保险的覆盖范围 完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法 将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的范围 将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围 引导参保人员充分利用社区卫生服务 探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 30 4 落实有关部门职责 促进社区卫生服务发展 各有关部门要切实履行职责 共同推进社区卫生服务发展 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 31 一 社区预防保健工作的概述 一 社区预防保健的特点 第二节社区卫生服务中预防保健的实施 社区预防保健就是指社区组织和社区成员参与预防保健的调查研究 决策 实施 评价以及卫生资源的筹措等全面的活动 社区预防保健服务有以下特点 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 32 1 系统性社区预防保健服务的开展是一项系统工程 社区内既有预防保健的提供者 卫生 工农产业 教育 社会福利等有关部门 又有预防保健的接受者 居民 两者相互联系 相互影响 与社区可利用的预防保健设施共同形成了一个具有明确目标的社区预防保健系统 另外 社区预防保健既是整个卫生工作的一个子系统 又是社区工作的一个子系统 因此 社区预防保健及其管理应考虑社区内外的各种因素 强化系统观念 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 33 2 群众性社区预防保健的对象是居民 居民不仅有享有预防保健的权利 也有参与社区预防保健的义务 社区的每个家庭 每个居民应自觉参与社区的预防保健活动 接受和宣传健康保健知识 养成良好的卫生习惯 形成健康的生活方式和行为 提高自我保健的能力 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 34 3 艰巨性许多危害群众特别是儿童健康的传染病与寄生虫病已得到了有效控制 但随着社会经济与科学技术的进步 预防保健面临着新的复杂的问题 已经消灭了的疾病还可能复燃 一些原因不明或难以控制的疾病还在流行 现代文明病 不断产生和发展 职业病 公害病和一些新的危害很大的传染病仍然存在 预防保健的任务还很艰巨 如果再考虑世界各国间及各国内部城乡间的经济 文化 教育和卫生资源的差异 预防保健的任务更加艰巨 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 35 4 长期性随着社会的发展和居民生活和健康水平的不断提高 预防保健的需求不断增加 预防保健的范畴也不断扩展 过去人们预防保健关注的是如何避免疾病 而现在人们更重视如何通过预防保健来促进和维持健全的身心及社会适应能力 预防保健在理论 技术和方法上仍将继续发展 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 36 二 社区预防保健资源的开发与利用1 组织机构我国社区除了有街道医院 乡卫生院 红十字站和村卫生室等卫生机构参与社区预防保健外 还有如爱国卫生运动委员会 初级卫生保健委员会 农村卫生协会 工矿企业保健协会 私人诊所 个体医生 离退休医务工作者等 通过社区行政 卫生机构 群众卫生组织和广大群众的参与 社区预防保健才能有效进行 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 37 2 预防保健人员社区预防保健人员的数量和质量是社区预防保健的关键 1996年12月全国卫生工作会议上 强调要加强社区医疗预防保健服务 为了不断提高社区预防保健服务的质量 顺应社区医疗预防保健服务的新要求 应把社区在职卫生技术人员的教育与培训作为社区医疗预防保健服务人力资源开发的重点 尤其加强全科医学的培训 使社区拥有一支能提供持续的 全面的卫生保健服务的全科医生队伍 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 38 3 预防保健经费随着政府对卫生投入的逐步增加 医疗事业与预防事业的投入比例也将更趋合理 预防保健服务还可继续积极实行有偿服务与无偿服务相结合的办办法 多渠道 多层次地筹措预防保健资金 社区预防保健经费可由政府投入 医疗保险机构投入 合作医疗投入 社区内的企事业单位投入与居民投入等多种方式 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 39 三 社区预防保健的基本任务社区预防保健工作主要由一级医院完成 但二级 三级医院应在指导一级医院开展新的服务项目中起积极作用 疾病预防控制机构在预防保健工作中应对一级医院起技术指导作用 社区预防保健的基本任务是 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 40 1 健康检查是指对个体或人群进行的健康状况检查 目的是早发现 早诊断 早治疗疾病 以便及时采取措施预防疾病 2 疾病普查普治是指对社区人群的一种或几种重点疾病进行专门组织的医学检查 并对检查出的疾病普遍地进行相应治疗 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 41 3 计划生育与优生学服务是指运用科学方法来控制生育的时间和调节生育的密度 使出生的后代成为优秀的个体和健康的儿童 4 心理与健康咨询预防保健人员应对社区居民提出的有关健康问题 心理卫生问题进行解答和指导 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 42 5 计划免疫管理预防保健人员要做好社区内儿童及其他重点人群的预防接种工作 6 社区传染病管理预防保健人员应迅速掌握疫情 及时处理疫源地 控制和消灭传染病的发生和蔓延 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 43 7 社区卫生管理在社区内进行环境卫生 食品卫生 儿童少年卫生 劳动卫生和放射卫生的管理 8 健康教育在社区健康人群中进行有计划 有组织 有系统的教育活动 促使人们提高卫生知识水平 消除或降低对健康有害的危险因素 提高自我保健的水平和能力 使居民参与维护有益于健康的社区环境 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 44 9 肿瘤和慢性病的防制针对社区主要的肿瘤和慢性病 采取防制措施 降低和控制这些疾病的发病率 患病率和死亡率 并且做好社区内肿瘤和慢性病的监测工作 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 45 二 社区诊断社区诊断 communitydiagnosis 是制订社区卫生计划的基础 只有通过社区诊断 才能确定社区中的主要健康问题和资源的可用程度 才能确定解决问题的优先顺序和策略 1 社区诊断与病人疾病诊断的异同社区诊断与病人诊断在观念 方法和内容上有相似之处 又有明显的区别 如表7 1 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 46 表7 1社区诊断与病人诊断的比较 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 47 2 社区诊断的目的 确定社区的主要健康问题及排列顺序 辨明社区的需要 needs 和需求 demands 分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素 阐明社区健康问题的来龙去脉 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 48 了解和发掘社区资源 评价社区解决问题的能力 根据社区居民的意愿 资源的可用状况和社区关心的程度 确定解决问题的优先顺序 为制订社区卫生计划提供必要的参考资料 并评价卫生计划执行的情况和效果 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 49 3 社区诊断的内容 社区的自然环境状况 通过适当调查 回顾后进行描述 如社区的地理位置 范围 地貌 地质矿藏 地震等自然灾害发生情况 江河湖泊 绿化 耕地 一般气候 生活水源 具有传染性的动物密度 人口居住情况 自来水普及率 环境污染 空气 水 土壤 噪音 射线 生活环境和工作环境 卫生设施和卫生条件等 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 50 社区的人口学特征 总人口数 年龄及性别分布 人口金字塔 出生率 死亡率 人口自然增长率 平均寿命 种族特征 遗传危险性 智力发育情况 计划生育实施情况 群众的生育观念等 社区的人文 社会环境状况 当地的传统习俗 宗教 迷信 文化遗产 思想渊源 教育水平 社区的管理机构 模式 领导观念 当地的经济产业结构 主要的经济来源 消费水平 经济水平 消费意识 发展潜力 其他社会团体的情况 作用 文化活动 娱乐场所 公众的精神面貌 精神文明建设 公共秩序 社会治安等情况 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 51 社区健康状况 社区健康问题的分布及严重程度 各种疾患者疾病的发病率和患病率 社区疾病谱 年龄 性别 职业构成比 各种疾患或疾病的死亡率 死因 社区死因谱 年龄 性别 职业构成比 婴儿死亡率 孕产妇死亡度 两周发病率 总的发病率和患病率 病残率 因病缺勤率 就诊率和医疗费用支出情况 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 52 社区资源 如医院 医学院校 私人诊所 卫生室 爱卫会 政府机构 工厂 学校 宗教团体 妇联 社会福利机构 养老院 幼儿园 文化娱乐场所等 应了解机构的可用程度 必要时要建立密切的联系 还应了解政府对卫生事业的投人 个人对卫生经费的投入 集体或企业对卫生事业的投入 其他福利基金 合作医疗基金等 应考虑这些资金的到位情况和可用程度 以及人力资源 如社区内外 医疗和非医疗人力资源 如专家 领导人员 组织人员 实施人员 参与人员 备用力量等 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 53 社区可动员的潜力 群众追求健康 长寿的潜在需求 改善就医行为 疾病因果观 健康信念模式 增强自我保健意识 提高自我保健能力 激发他们主动参与 为自己的健康负责的积极性和责任心 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 54 4 社区诊断的资料来源 现有的相关资料 目前 卫生行政部门和政府机构有许多常规收集的统计资料 如免疫接种卡 儿保卡 妇保卡 传染病报告卡 死亡证明或登记表 人口普查资料等 从派出所可以得到与人口有关的资料 从政府机构可得到社会 文化 经济等方面的资料 从卫生行政部门可得到有关的卫生统计资料 这些资料方便 易得 适用于初期的社区诊断 但比较肤浅 无针对性 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 55 门诊医疗记录和个人 家庭健康档案 医生的门诊医疗日记 病历档案 社区调查和社区筛检 社区调查和社区筛检得到的资料准确性高 可用程度高 针对性强 内容全面 可靠 但需要耗费大量的人力 物力 财力 应认真进行选择和评价 十分必要时才开展以上工作 居民反映的情况 与居民接触时了解的情况以及其他部门的总结报告等 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 56 三 社区健康促进健康促进 heathpromotion 是帮助基本上属于健康的人们达到最理想健康状态的一种手段和过程 主要通过改变人们生活中的以下方面来达到以上目的 营养 体重控制 体育锻炼 应付紧张 个人成长 睡眠 习惯控制和物质滥用 habitcontrol substanceabuse 健康促进不属于疾病预防 diseaseprevention 的范畴 但两者有部分重叠 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 57 健康促进属于控制与修饰健康危险因素的过程和领域 而健康维护 healthmaintenance 计划应包括针对个人年龄 性别 健康危险因素和目前健康状况的健康促进计划和疾病预防计划 健康促进针对健康的个人 对疾病没有特异性预防的作用 也不以预防特定的疾病为目标 而着重于应用咨询 教育 劝导 讨论等方式帮助个人尽可能在生理 心理 社会适应等各方面达到最理想的健康状态 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 58 1 健康促进的基本原则 个人必须确立自己的行动目标 医生要为他们提供一些有利于他们选择合适目标的可用资料或信息 个人必须选择1 2个比较现实的目标 并集中力量去努力实现这个目标 最初确立的应比较容易实现 一个目标实现后可以激励个人再去努力实现另一个比较困难的目标 这样可以避免个人因遭受挫折而停止不前 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 59 在一个较短时期里 2 6周 选择一个既容易达到又能初步见效的理想目标 使个人在行动中尝到 甜头 巩固个人作继续努力的信心和决心 在实施过程中 应锻炼个人的自我控制能力 并尽量建立稳定的条件反射 为了帮助个人选择连续性的目标体系 给予个人连续性的支持和激励 医生必须定期进行随访或家访 有时 还要借助于社区资源的帮助 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 60 2 健康促进的基本内容 营养咨询或教育 在营养性疾患或疾病产生之前 要求个人改变饮食习惯往往十分困难 因此 应选择适当的时机对个人进行营养学教育 促使个人下决心改变不良的饮食习惯 医务工作者应根据 中国居民膳食指南 进行营养咨询或教育 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 61 控制体重 主要是要控制致胖行为 obesitybehavior 控制体重的一般方法包括 改变饮食结构和饮食习惯 食谱中应尽量减少高热量食品 尽量选用低热量的食品 饮食习惯要改快餐为细嚼慢咽 减少进食量 禁食 肥胖症者可以几天不进食 只饮低热量饮料 或每天只给1 7kJ热量的食品并配用各种维生素 微量元素和适量蛋白质 但禁食只能用于维持体重阶段 行为疗法 通过训练找出肥胖者引起多食行为的各种触发点 如时间 地点 环境 刺激物 美食等 尽量避开触发点 饥饿时用愉快的活动取代 利用条件反射的原理 建立少食行为习惯 保持稳定的生活规律 坚持每天参加体育锻炼 还应增加用脑的时间和强度 适当减少睡眠时间 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 62 鼓励运动锻炼 生命在于运动 运动有益于躯体健康 精神健康和社会健康 体育锻炼应包括3个阶段 准备活动 运动和肌肉放松 运动前做准备活动和运动后做肌肉放松动作可以避免因剧烈运动而造成损伤 运动项目一般选择肌张力水平较低的活动 如散步 慢跑 游泳 跳舞 室内健身 乒乓球 篮球等 参加体育锻炼的效果不是几天就能显示出来的 重要的是要鼓励个人建立参加体育锻炼的习惯 每周至少参加2次20 40分钟的锻炼 要使运动成为个人生活习惯的一个重要部分 医生要为有心血管疾病的病人 老年人和孕妇专门设置合适的运动项目 在维护他们健康的同时 避免因运动而发生意外 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 63 应付紧张 人们需要应付的紧张刺激通常是职业压力 婚姻不协调 经济问题 家庭关系问题 与朋友或 重要人物 的关系紧张 由躯体疾患引起的紧张或对个人 家庭生活周期转变做出反应等 实际上 紧张是不可能完全从个人的生活中消除的 个人也不应该完全排斥紧张 从某种意义上看 紧张使个人的生活富有创造性和趣味 追求新奇 刺激 冒险是人的本能 紧张 压力是个人奋发上进的助动力 没有压力 平淡无味的生活倒会使人厌倦 消沉 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 64 大部分人都能够顺利地应付生活中的紧张刺激 少部分人不能顺利地应付紧张刺激 这与个人目前的支持系统 交往技能 过去的紧张刺激 紧张的数量和时间 紧张的强度 其他紧张的出现 目前的健康状况 大量潜在的因素如睡眠 饮食 锻炼 物质滥用和遗传背景等因素有关 应付紧张的关键在于采取正确的应付策略 提高个人的应付能力 同时配合有效的松弛技术 松弛技术如散步 舞蹈 室内健身 滑冰 游泳 足球 骑车 划船 听音乐 娱乐 阅读 按摩等 另外 利用社区自助组织 朋友 亲戚 有共同经历的 过来人 的帮助 参加广泛的社会活动 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 65 促进个人成长 每个人都有自己的成长历程 都有自己的生活目的 价值观和自我实现的目标 医生是难以参与决定的 在我们的文化传统里 极少有人因为不愉快 愤怒 无所事事 遭受挫折而求助于医生 医生应充分了解个人的背景 生活目的 价值观和自我实现目标 与个人一起讨论个人成长的问题 帮助个人提高职业技能 自我发展能力 鼓励个人发挥潜能 体现自我价值 保持心身健康 建立稳定的自信心 建立广泛的社会支持网络 个人做出相当的努力等方面均有助于个人的健康成长 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 66 提高睡眠质量 研究表明 人类每天晚上需要7h 8h的理想睡眠 睡眠时间适当的人比睡眠时间过多或过少的人明显长寿 失眠往往是对生活紧张的一种焦虑反应 一般不主张用催眠药进行治疗 松弛技术是一种解决失眠的理想方法 睡眠时间随年龄增长而减少 锻炼可以改善睡眠 而理想的睡眠有助于人们应付紧张 建立良性循环 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 67 养成良好习惯 控制和改变不良的行为习惯有利于维护和促进个人的健康 不良行为习惯包括吸烟 酗酒 吸毒 药物依赖 不洁性行为等 还包括厌食 贪食 强迫行为 性反常行为 工作狂和其他强迫症 要了解个人的不良行为习惯 可与个人进行开放式的会谈 并与病人讨论以下问题 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 68 你了解不良行为习惯可引起哪些健康问题吗 你相信你也会产生这些健康问题吗 你了解改变不良行为习惯的好处吗 在改变不良行为习惯方面你有哪些困难 你如何使自己改变不良行为习惯 与个人讨论改变不良行为习惯的计划 支持个人实施自己的行为改变计划 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 69 四 社区预防保健工作的计划与评价 一 社区预防保健工作计划的制订社区卫生计划应包括目标 对象 时间 地点 干预措施 时间进度 技术路线 实施方法和策略 质量控制 资源的组织和利用 结果评估等方面 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 70 在选定社区卫生项目时 应注意评价以下几个条件 社区对项目所针对问题的关心程度 它是不是一个常见的问题 问题出现的频率有多少大 它是不是一个严重的问题 它对社区健康 经济发展 社会安定 个人及家庭生活造成的影响有多大 医学是否能提供有效的干预措施 其成本 效率 成本 效果 成本 效益怎样 社区是否有足够的资源来实施这个项目 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 71 1 目标每一个社区卫生项目都应该有一个明确的目标 选择目标时必须 符合社区需求 现实可行 不宜过大 表达清楚 不含糊 可进行评价 也即有可测量的指标 有可参考的标准 例如 在1年内使社区中35岁以上的有偶妇女80 以上接受过子宫颈癌筛检 宫颈涂片 又如 在5年内通过早期发现和及时治疗 将社区中育龄妇女的乳腺癌死亡率降至0 1 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 72 一般来说 描述一个目标要涉及五个方面 what 做什么 达到什么标准 who 对谁做 由谁来做 where 在什么地方做 范围有多大 way 通过什么途径 采用什么方法来做 when 在多长时间内完成 我们简称为 5个w 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 73 2 对象包括对哪些人实施计划 由谁来实施 实施对象的确定要适当 既要覆盖所有的危险人群 又要避免因范围过大而浪费资源 实施计划的人要选择好 必要时进行适当的培训 使他们完全有能力正确地实施计划 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 74 3 时间明确计划实施的时间界限 即计划的起止时间 应制订时间进度计划 以便确保计划的顺利实施 对时间界限的选定要考虑到三种因素 准备工作所需的时间 完成计划所需要的时间 干预措施产生作用的时间 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 75 4 地点在什么地方实施计划 即圈定项目所涉及的社区范围 范围过大 资源过度分散 不利于组织 管理 不利于提高工作效率 应按资源可能组织的限度来确定社区范围 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 76 5 干预措施对干预方法要进行筛选 要分别考虑各种干预方法的敏感性 特异性 可靠性 有效性 依从性 被实施者的接受程度和实施者的操作熟练程度 成本 效果 成本 效益 最小成本和最低代价等 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 77 6 资源情况要列出所需的人力 物力 财力 并评价现有资源的可用程度和足够程度 应在可能得到的资源范围内制订计划 要做详细的经费预算 同时 要遵守最小成本的原则 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 78 7 实施方法与策略结合多方面的情况 制定实施原则和相应的策略 建立学术指导网络 确定计划实施的技术路线 建立计划实施领导小组和管理制度 以便提高工作效率 效果和效益 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 79 8 质量控制确定能控制计划实施质量的关键环节和实施质量控制的具体方法 如记录 监督 案例分析等 发现问题要及时报告 必要时对计划进行适当调整 9 结果评估应明确为什么要评估 由谁来评估 评估哪些内容 由谁来写报告 报告的价值怎样 同时 应预先制订评估计划 选择评估的方法 最终要对制订的计划本身进行可行性评价 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 80 二 社区预防保健计划的实施社区卫生计划的实施包括目标的认知 资源的组织和利用 干预方法的操作和指标的测量 质量控制 阶段性评价和计划的调整等方面 计划的实施一般要经历人员培训 试实施 评价与调整 再培训 真实施等过程 一旦计划确定 接下来的工作就要严格按计划执行 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 81 1 培训对实施人员进行系统的培训直接关系到计划实施的成败 培训内容应包括 项目所涉及的有关知识 项目的目的与意义 对目标体系的正确理解 对计划进度的熟悉 干预方法的操作训练 指标的测量与评价等 要选择最佳的培训方式 时间 地点 师资 教材或资料 以便减少资源耗费 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 82 2 宣传要在项目针对的人群中开展多种形式的宣传活动 使群众理解项目的意义 更好地接受干预措施 主动参与有关的活动 积极配合卫生计划的实施 宣传开发的力度直接影响资源的可用程度 对象的主观能动性和实施的顺利程度 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 83 3 资源的组织和利用要与各种资源建立密切的联系 各种资源一定要在计划实施前组织到位 否则会影响社区卫生计划实施的质量和进程 对资源的利用要遵循以下基本原则 依靠政府 发动群众 动员一切可以动员的力量 勤俭节约 开源节支 认真核算 周密安排 减少浪费 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 84 4 干预方法的操作和指标的测量要尽可能统一标准 减少人为误差 在试实施过程中 要对实施人员的操作程序进行严格的考核 对指标测量的结果进行反复校正 及时发现有关的问题 及时予以纠正 在干预方法的操作程序上应尽量减少因设计而引起的系统误差 5 在实施过程中 加强质量控制 组织 管理和监督工作 及时进行阶段性评价 必要时再调整实施计划 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 85 三 社区预防保健工作的评价在社区卫生计划实施结束后 要对其结果进行评价 包括目标评价 效果评价 效益评价 效用评价 对比评价 发展评价等 评价的方法除卫生统计 卫生经济学等方法外 还可采用定性社会学调查和社会市场分析法 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 86 五 临床预防服务 一 临床预防服务的概念临床预防是预防医学的一个主要组成部分 它是通过在临床现场对疾病危险因素的评价和预防干预来实施的 主要的工作范围是健康维护 健康促进以及减少导致或加重疾病的危险因素 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 87 临床预防服务 clinicalpreventiveservice 是对健康人和患者在临床上提供的预防服务 是针对个体的预防 通常临床医学的服务对象是病人 采用的方法是诊断治疗疾病 预防医学的服务对象是健康人群 采用的方法主要是针对群体实施预防计划 而临床预防服务是提倡在临床条件下实施预防措施 对患者的常规性治疗和护理不包含在临床预防范畴 是医疗与预防之间结合的一个卫生服务方式 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 88 慢性病的防治成为目前卫生领域的工作重点 经济的发展 卫生服务的提高使得人类的寿命得到延长 很多国家和地区逐步走向老龄化社会 慢性病发病逐年增多 医疗费用急剧上涨 求医者对临床医生的劝告有着很高的依从性 临床预防服务可以带来良好的成本 效果和成本 效益 社区卫生服务强调卫生工作适应社区的特点 要求服务的区域化 系统化和综合化 要求在具体工作上要使临床和预防的紧密结合 临床预防服务是一种有效的工作模式 而社区卫生服务的深入开展将使临床预防服务的广泛开展可行 临床预防服务就是要依靠社区卫生机构和人员深入社区人群进行临床与预防结合的卫生服务 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 89 二 临床预防服务的基本内容临床预防服务主要涉及健康维护 健康促进 以及减少导致和加重病伤的危险因素等方面 包括对求医者进行健康咨询 筛检 免疫和化学预防 与求医者共同制订改变不良健康行为的计划 随访求医者执行计划的情况等一系列有组织的活动 促使求医者自觉采纳有益于他们健康的行为和生活方式 消除或减少各种危险因素 预防疾病 促进健康 提高生活质量 主要有如下几个方面 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 90 1 个体危险因素评价和监测 及时发现和控制有关危险因素 2 向健康人群 亚健康人群 或称高危人群 和患者提供健康咨询 共同制订预防疾病的计划 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 91 3 通过筛检 在健康人群及无症状患者中找出患者 努力做到疾病的 早发现 早诊断 早治疗 如肿瘤筛检和高血压 高血脂及糖尿病检测等 4 实施预防接种 使用免疫制剂 生物制剂阻止疾病的发生和发展 5 使用药物 营养素或适当的保健食品 阻止疾病的发生和发展 促进康复 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 92 一 儿童少年预防保健 一 儿童预防保健1 儿童预防保健服务内容 第三节特殊人群的社区保健 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 93 计划免疫和传染病管理 计划免疫是根据国家对消灭传染病的要求 结合免疫学原理和流行病学资料 在易感人群中有计划地进行有关生物制品的接种 我国儿童计划免疫的重点是通过 五苗 即卡介苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗和麻疹疫苗 的接种 防止结核病 乙型肝炎 脊髓灰质炎 百日咳 白喉 破伤风和麻疹的发生 另外 根据不同季节和地区的特点 还需进行流脑 乙脑 风疹等疫苗的预防接种 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 94 儿童常见病防治 婴幼儿机体处在生长发育的动态变化过程中 许多因素都会对此产生一定的影响 佝偻病 缺铁性贫血 肺炎和腹泻是影响婴幼儿健康的最常见的4种疾病 掌握这些疾病的发病情况 根据其发病因素制订防治措施 以降低发病率 提高治愈率 另外 还应加强对婴幼儿龋齿 沙眼和视力不正等常见病的防治 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 95 健康教育 通过各种渠道和形式如分发通俗易懂的宣传资料 设立健康咨询点等普及科学育儿知识 提倡母乳喂养 给予合理的膳食营养指导 加强防病知识的宣传 促进儿童健康成长 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 96 2 儿童预防保健服务方式 集体儿童预防服务 是指托儿所 幼儿园等集体儿童机构的预防保健服务 集体儿童预防服务的内容包括建立合理的卫生制度 做好各种健康检查 儿童和工作人员 防止把传染病带入托幼机构 制定并严格执行传染病消毒隔离制度和日常消毒制度 根据不同年龄儿童的生理特点安排合理的生活制度 供给营养合理的膳食 保证婴幼儿生长发育的需要 培养儿童良好的卫生习惯 有计划地开展儿童体格锻炼 增强体质 提高抗病能力 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 97 散居儿童预防服务 是指对不进托儿所 幼儿园等集体儿童机构 而分散在家庭抚养的儿童进行的预防保健服务 散居儿童预防服务的工作难度更大 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 98 3 儿童预防保健工作实施阶段 新生儿预防服务 主要为定期上门访视 了解围产期及分娩情况 询问新生儿的一般情况 对新生儿的喂养 护理等进行指导 进行健康检查 早期发现疾病早期治疗 以减少发病 降低死亡 保证其健康成长 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 99 3岁以内婴幼儿预防服务 根据年龄特点做定期体检 l岁以内每3个月1次 2 3岁每半年1次 做好计划免疫工作 预防传染病的发生 对父母进行健康教育 如合理喂养 多做户外活动等 防治佝偻病 缺铁性贫血 腹泻等婴幼儿常见病 多发病 学龄前儿童 4 7岁 预防保健服务 每年进行1次健康检查 观察小儿生长发育的情况 早期发现疾病或缺点 及时矫治并针对其影响因素进行健康教育 计划免疫和传染病管理 采取措施防止交通事故 溺水等意外事故的发生 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 100 二 学校预防保健服务学校预防保健服务是以保护和增进在校儿童和青少年学生 学龄期 的健康为目的的预防保健服务 我国在校学生约占全国人口的1 5 他们正处在生长发育时期 做好学校预防保健工作 关系到一代人的健康成长和国家 民族的兴旺发达 学校预防服务的任务是研究学龄儿童少年的健康与学校的学习 生活环境之间的相互关系和影响 充分利用外界环境中对儿童少年健康和发育的有利因素 限制和消除不利因素 使儿童少年的身心能健康地成长 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 101 1 儿童少年生长发育和健康状况调查通过定期健康检查和建立学生健康卡片 了解儿童少年生长发育的一般规律和动态 了解不同年龄 性别儿童青少年的形态 生理及心理的发育特点 掌握不同年龄儿童少年的患病 死亡情况及其变化规律 研究各种影响儿童少年生长发育和健康的遗传和环境因素 卫生学 第7版 第七章社区卫生服务 102 2 儿童少年常见病的防治通过定期的 专科的和全面