深静脉置管护理（11月份课件）

章桂娇南昌三三四医院肿瘤科 深静脉置管的护理 深静脉穿刺的概念 经体表穿刺至相应的静脉 插入各种导管至大血管内或心脏 利用其测定各种生理学参数 同时也可为各种治疗提供便捷途径 乃至重症病房 大手术和救治危重病原不可缺少的手段 深静脉穿刺的适应症 严重创伤 休克 急性循环衰竭 急性肾功衰竭等危重病人 需要定期监测中心静脉压者 需要长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 体外循环下各科心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 经静脉放置心脏起博器者 深静脉穿刺的禁忌症 局部破损感染 有出血倾向者 目前在急诊中常用的方法 目前在急诊中常用经皮穿刺放置导管到右心房或靠近右心房的上 下腔静脉并原位固定 常用的部位有锁骨下静脉 颈内静脉和贵要静脉 股静脉 穿刺置管途径 锁骨上 下静脉 颈内 外静脉 贵要 股静脉 右心房或靠近右心房的上 下腔静脉 锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺点的选择 注 胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角 在角的平分线上 距顶点0 5cm 1 0cm处为进针点 穿刺方向对侧胸锁关节 颈内静脉 颈内静脉穿刺的选择 注1 根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系 可分为前路 中路 后路三种 2 穿刺尾端接10ml注射器 针头斜面朝上 按试穿方向穿刺 置管方法与锁骨下静脉穿刺法相同 颈内静脉穿刺三种入路 前路 将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点 颈总动脉外侧 右手持针 针尖指向同侧乳头 针轴与冠状面呈30 40 角 常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉 颈内静脉穿刺三种入路 中路 胸锁乳突肌的胸骨头 锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角 在此三角形顶点穿刺 针轴与皮肤呈30 角 针尖指向同侧乳头 也可指向骶尾 一般刺入2 3cm即入颈内静脉 颈内静脉穿刺三种入路 后路 在胸锁乳突肌外侧缘的中下1 3交点 约锁骨上5cm处进针 针轴一般保持水平位 针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹 贵要静脉 首选静脉 贵要静脉 管径粗 解结构直 位置较深 次选静脉 肘正中静脉末选静脉 头静脉 表浅 暴露良好 管径细 有分支 静脉瓣相对较多 PICC的优点 1 安全方便维护简便2 留置时间长达一周到一年3 保护静脉 减轻病人痛苦A 保护患者的外周静脉 防止输注刺激性药物 如化疗药 和高渗性或粘稠性药 如TPN 脂肪乳 白蛋白 血浆等 造成化学性静脉炎后失去静脉给药途径B 静脉输注全程 一针治疗 大大减少反复外周静脉直接穿刺的痛苦C 建立并保留了患者的重要给药途经 生命线 治疗间歇期可带管回家 不限制臂部的正常活动和日常生活D 插管并发症少 无严重的并发症4 大大提高患者生活质量 股静脉 股静脉在股三角区 位于股鞘内 在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧 如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线 股动脉走向和该线的中点相交 股静脉在股动脉的内侧0 5cm处 股静脉穿刺注意事项 严格无菌操作 防止感染如抽出为鲜红色血液 提示穿入股动脉 应立即拔出针头 用无菌纱布持续压迫穿刺处5 10分钟 直至无出血为止 抽血或注射完毕 立即用无菌纱布压迫数分钟 以免引起局部生血或血肿 导管留置期并发症及处理 静脉血栓形成锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时 常继发于异位所致的静脉血栓性静脉炎 这一并发症常需要由导管注入造影剂后可明确诊断 一旦确诊 应立即拔除导管 并进行溶栓治疗 导管留置期并发症及处理 除插管时可发生空气栓塞外 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头未及时发现 也可造成空气栓塞 因此 一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固 并避免液体滴空 另外 在导管拔除同时 空气偶可经皮肤静脉随道进入皮肤 故拔管后 应按压加揉搽进皮点至少20min 然后严密包扎24h 导管留置期并发症及处理 折管多由于导管质量差 病人躁动厉害 导致导管折断 多在导管跟部折断 要妥善固定好导管 股静脉穿刺最易发生导管阻塞防止导管扭曲 受压 输血前后用生理盐水充分冲洗 用稀释肝素液封管 可防止导管阻塞情况发生 疑有管道阻塞时不能强行冲洗 只能拔除 以防血块栓塞 特别在股静脉穿刺最易发生 导管留置期并发症及处理 是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症 可出现发热 寒战 低血压 精神淡漠等 当接受高渗液体治疗时患者出现不明原因的发热时 首先考虑导管败血症的可能 应立即停止输入高渗液体的输入 换以等渗葡萄糖溶液 滴速的观察 液体泄漏的观察 局部 敷料及输液管 三通等更换 中心静脉置管后的观察及护理 深静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴 min以上 如果发现重力滴速很缓慢应仔细检查导管固定是否恰当 有无打折或移动 如应用输液泵输液 则每天至少1次将输液管道脱离输液泵 检查重力滴速是否正常 以便及时发现上述问题 深静脉穿刺置管后的观察与护理 液体泄露的观察当导管老化 折断或自静脉内脱出时 都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏 如反现上述情况应立即更换 导管一旦破裂 整个输液系统的严密性就遭到破坏 如不及时将导管拔除 容易造成微生物的侵入而导致导管败血症 深静脉穿刺置管后的观察与护理 局部 敷料及输液管的更换1 无菌操作 保持穿刺点无菌 待干后 以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料 保持敷料清洁 干燥 2 固定 牢固 但不宜过紧 可呈S形 以免引起脱落 或不适3 检查 每次输液前后应检查穿刺部位有无红 肿 热 痛 炎性分泌物等表现4 预防 为减少炎症的发生 穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物 如硝甘 喜疗妥软膏等 深静脉穿刺置管后的观察与护理 局部 敷料及输液管的更换5 敷料 穿刺当天24小时内必须更换第一次 如有渗血 渗液随时更换 以此为第一次 以后按照医嘱更换 有报道认为最好48小时更换敷料 这样可减少并发症 同时能使药物顺利输入 更换敷料时 应轻柔 去除敷料应一手固定导管柄 另一只手由下往上撕去敷料 切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出 常规消毒 必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹 并注意观察固定导线的缝线是否松动 脱落 深静脉穿刺置管后的观察与护理 局部 敷料及输液管的更换6 记录穿刺时间 更换敷料贴的时间7 输液器 三通 延长管应每天更换 并注意有无回血 确保导管在静脉8 有条件者应使用输液终端滤器 以阻止微生物的侵入 减少导管败血症的发生 输入浓度较高的液体 如三升袋等 应前后用生理盐水冲管 常规输血禁止由此输入 斯皮仁诺 9 导管用无菌包布覆盖 每天更换 过长防止拖 拉 可适当的做好固定 翻身时 应评估导管的长度 除PICC置管外 其他深静脉一般留置时间为15 30d 最长不能超过3个月 黏贴胶带方法 用输液胶贴固定连接器翼形部分 贴以透明贴膜 透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘 并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉固定 注意 贴透明贴膜时先沿导管边缘捏压贴膜 使导管与贴膜帖 再将整片敷料压牢 封管液的种类及用量 冲洗 每次输液前用0 9 氯化钠注射液冲洗导管 6 8h一次 用0 9 氯化钠注射液5 10ml冲管封管 稀释肝素钠溶液 每毫升生理盐水含10 100u肝素钠 即1支肝素稀释于125ml生理盐水中 用量3 5ml 抗凝可持续12h以上 输液完毕后 拔针前将封管液推入2ml 再以边推边退的方法拔出 此步骤可称作封管堵管 可根据医嘱使用尿激酶等药物通管 操作时勿有力过大 深静脉穿刺置管后的观察与护理 导管留置期并发症 导管堵塞在排除导管本身扭曲至血流不畅外 多是血栓形成 尽早应用尿激酶封管 尿激酶溶栓疗效与血栓形成时间相关 应在导管堵塞6h效果较好 超过48h效果差 导管感染患者在置管期突然出现畏寒 发热 体温在38 5 以上者多考虑深静脉留置管感染 先选广谱抗生素经动静脉接头交替滴注 待血培养结果报告后再相应调整 2周治疗无效者须拔管 体温正常后须继续抗感染1 2周 中心静脉导管拔除意外综合征 CVCremovaldistresssyndrome 中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视 但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题 拔管引起并发症的死亡率达57 该并发症主要累及心 肺及中枢神经系统 插管时并发症动脉及静脉损伤 神经损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗 拔管必须和插管同样细致和引起重视 全体护理人员必须牢记拔管是