手术室医院感染管理.doc

手术室医院感染管理第一章 手术切口的分类机感染诊断标准一、切口分类 手术切口一般可分为下述3类： 1、 I类切口 为无菌切口，指局部无感染、非外伤性的、未进入空肠脏器(胃肠或呼吸道) 的切口，如甲状腺切除术、开颅术及单纯骨折切开复位术等。 2、II类切口 为可能污染切口，包括：某些脏器手术的切口可能受到污染，如阑尾、胃、肾、肺、子宫切除术等；手术区域皮肤不易彻底灭菌(如阴囊、会阴部手术)；新近愈合的切口需再次切开手术，如腹部手术出现并发症需再次剖腹的切口(如脾切除后大出血需再次开腹探查止血等)；伤口6h内经清创初期缝合的切口。 3、III类切口 为污染切口，包括：切口直接暴露于感染区中或邻近感染区，如胃、十二指肠溃疡穿孔手术、阑尾穿孔手术、结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等：与口腔相通的手术；如唇裂、腭裂手术等；某些腹内明显感染的手术，如胆囊积脓、肠绞窄坏死等手术。 在个别病例中，切口分类有困难时，一般可定为下一类，即不能确定为I类者可定为类；不能定为类者定为类。二、切口愈台等级 1、甲级以“甲”字表示，指愈合优良，无不良反应的初期愈合。 2、乙级 以“乙”字表示，指愈合欠佳，即切口愈合有缺点，但未化脓的愈合，如缝线感染(针孔脓点)、红肿、硬结(超过一般反应者)、血肿、积脓、皮肤坏死、脂肪液化、切口破裂等。为了统计缺点的性质，可在“乙”字后面加括号注明具体情况，如“乙(血肿)”。 3、丙级以“丙”字表示切口化脓，并因化脓需将切口敞开或切开引流者。三、手术部位感染诊断标准 中华医院感染专业委员会制定的我国医院感染诊断标准中关于手术部位感染的诊断标准如下： 1、表连手术切口 感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织或位于筋膜层以上的肌肉组织，感染发生于术后30d内。 (1)临床诊断：符合上述界定，并具有下列情况之一者：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；临床医生诊断的表浅切口感染。(2)病原学诊断：在临床诊断基础上，细菌培养阳性。 说明：创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口。为避免概念上的，混乱，不用“创口感染”一词；切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染；切口脂肪液化，液体清亮者也不属于切口感染。 2、深部手术切口感染 是指无植入物术后30d内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人工血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关且涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。 (1)临床诊断：符合上述界定，并具有下列情况之一者：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液(感染性手术后引流渡除外)；切口自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有体温高于38，局部有疼痛或压痛；再次手术探查，经病理学或影像学检查发现有深部切口脓肿或其他感染迹象；临床医生诊断的深部切口感染。 (2)病原学诊断：在临床诊断的基础上，细菌培养阳性。 3、器官(或腔隙)感染 无植人物手术后30d内、有植入物手术后1年内发生的与手术有关，但涉及手术切口以外的任何器官(或腔隙)的感染，如阑尾术后的膈下脓肿。 (1)临床诊断符合上述界定并具有下列情况之一者引流或穿刺发现脓液；再次手术探查，经病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)有感染的迹象；由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。 (2)病原学诊断：在临床诊断基础上，细菌培养阳性。 说明：临床或(和)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养为阴性，亦可以诊断；手术切口浅部和深部均有感染时仅需报告深部感染；经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不需再次手术者，应视为深部感染。 第二章 手术感染的危险因素一、微生物的来源 1、来自医院工作人员 医院工作人员是手术部位医院感染微生物的重要传染源。虽然手术人员巴完全按照无菌操作常规进行丁工作，但当手术者皮肤有感染而手套一旦破裂，术者的手就成为患者手术部位感染的重要菌源。 工作人员皮肤的鳞屑所带有的细菌，内衣所沾有的细菌，也可透过潮湿的手术衣、无菌巾进入手术野或经过手术室内空气传播至手术野，使患者发生手术部位感染。有文献报道，7次术后切口感染暴发均为手术人员会阴部携带的甲种-血性链球菌引起。工作人员的头发是另一个重要的细菌贮存处。某地医院3次暴发切口感染，均从工作人员头发中找出同源金黄色葡萄球菌。述有资料报道：医院工作人员鼻腔带有金黄色葡萄球菌为40%，术者可通过咳嗽、喷嚏、呼吸和说话使细菌排至空气中或通过带菌飞沫直接喷出，污染手术野，虽然手术室工作人员按照常规都戴有口罩，1035um的颗粒虽不能穿透口罩，但却能从口罩下缘落人手术野。曾有实验将一些“示踪颗粒”置人手术组人员鼻孔和面部皮肤上，结果表明，手术人员说话愈多落人手术野中的“示踪颗粒”愈多。 2、来自于患者本身 细菌来源于手术邻近的感染灶或有开口与外界相通的空腔脏器，在对上述部位进行手术过程中，这部位所带有的细菌污染了手术者的手套。无菌器械及无菌巾、垫而又未能及时更换，造成邻近部位的手术感染。细菌还可以经淋巴和血液循环播散，引起手术后感染。 3、手术间空气 据WHO调查结果表明：空气中浮游菌达700-1800cfu/m3时，则术后感染率显著增高；若降低到180cfu/m3一下，则感染率明显下降。 4、不洁的医疗器具 手术过程中使用的器具要求达到无菌。手术器械经高压蒸汽无菌处理后一般都能达到无菌状态，但目前有医院仍对部分手术器械采用化学浸泡的方法，尤其是一些锐器和较精细的器械，使用化学浸泡的方法就更为普遍，戊二醛、甲醛等作为灭菌剂对物品作用相当时间后，确能起到灭菌作用但作为化学灭菌剂，不仅要有与器械充分作用的时间，更要注意到药物的稳定性和有效浓度，以及无菌保存液本身有可能被污染等问题。1998年深圳某医院因浸泡手术器械的戊二醛配制浓度过低，致使浸泡的手术器械未能达到灭菌的目的，进而造成166名产妇产后发生龟型分枝杆菌混合感染，给国家和社会带来了严重的损失。使用虽经无菌处理但已超过有效期的器械，或虽来超过有效期但已被污染的器械如无菌包布潮湿的器械包，均可将细菌带人手术部位而造成手术后感染。二、手术感染的危险因素 引起手术感染的危险因素大致可分为下述3类： 1、操作者有关的因素 (1)操作技巧手术操作过程中，手术医生较彻底地清除坏死组织；仔细轻柔的操作，避免对健康组织的损害；消灭手术中的死腔，减少细菌滋生的场所；适当安置引流物，保持引流的通畅。上述一些好的做法，对避免术后感染有着重要的意义。 (2)手术持续时间：手术时问越长，术后感染率也越高。 2、与患者免疫功能下降有关的因素 (1)年龄：婴幼儿免疫系统发育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成术后感染。 (2)疾病的影响：基础疾病严重，如患有糖尿病、恶性肿瘤等，术后易发生感染。这可能与疾病造成患者免疫能力下降有关。 (3)对免疫功能产生影响的治疗：患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗，均能使术后感染率增高。 (4)术前备皮：传统的术前准备中，用剃刀去除患者手术区域及周边部位的毛发，以防止手术中毛发落人手术区域中引起感染。然而目前一些研究结果表明，用剃刀剃除毛发可增加术后感染的危险程度。尤其是在手术前1d或更早进行剃毛。因为剃刀损伤皮肤，破坏了皮肤的屏障作用，增加了较深皮肤层细菌的定植。正确的做法是用脱毛剂或剪刀剪去切口部位的粗毛，然后用洗涤剂清洗皮肤。 3.其他(1)术前住院时间：术前住院日期越长，术后发生的感染率就越高。主要是由于住院时间 越长，医院内的耐药菌株在患者体内定植就越多进而增加了术后感染的危险性。(2)患者远隔感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远但其术后伤口感染率要大大高于无感染灶患者。凼此，术前浩愈原有的感染灶，对降低术后感染的发生有很大 的意义。 (3)肥胖：患者过度肥胖一体壁脂肪组织过多，使手术切口过大：或组织暴露困难，手术难度增大，手术时间延长：另外脂肪组织的血液供应较肌层大为减少因而肥胖者术后感染的危险性较高。 (4)植入物：体内有植入物的手术(如人工瓣膜的置换、人工器官的植入等)，较普通手术术后感染的危险性要高这是由于微生物通过吸引、粘附并定植于植人物表面引起感染。通常情况下，微生物带负电，当遇到带正电的聚合物时即产生吸附，通过产生的黏液，微生物粘附于聚合物并很快繁殖，进而形成稳定的微菌落而定植，当条件合适时即导致感染。第三章 手术室感染监控一、监控制度 1.手术室应保持环境安静、清洁，坚持每天对环境、物体表面的湿式清扫，进行室内空气消毒2次/d，每周有固定的卫生日，对室内所有物品、墙面、门窗等进行彻底的清扫。 2.手术室的布局应合理，手术室的最外侧为非限制区、中间为半限制区、最内侧为限制区。区与区之间应有明确的分隔。手术区根据手术的不同无菌要求分为无菌手术间、一般手术间和感染手术问等，以减少交叉感染。3.手术窒感染监控小组由麻醉科主任、麻醉医生、护士长和护士各1名组成，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染的发生有关的各个环节进行监测。如对手术人员刷手及手的消毒情况、手术过程中无菌操作规范化程度、本室工作人员的着装、有无带菌者等情况进行监测。一旦发现违反操作规范或存在感染的危院因素时应立即采取措施，予以纠正。 4.手术室各种物品的消毒、灭菌应有专人负责。使用后的无菌器械的清洗、灭菌及灭菌后的存放，均应严格按照卫生部新颁布的消毒技术规范要求进行操作。无菌包应标明灭菌日期和有效期。凡超过有效期或虽未超过有效期但有可能已污染的无菌包，要重新进行灭菌处理。无菌物品的灭菌应尽量采用高压蒸汽的方法。 5.手术过程中患者使用过的吸氧装置、各种插管装置、呼吸机螺纹管、面罩、气囊、牙垫、舌钳等，使用后应及时清洗、消毒，做到一人一消毒，严禁不经消毒反复使用。健全周期消毒制度，尤其对不常用的抢救器械要定期消毒，以备紧急状态时使用的安全。 6.经常测试化学消毒剂的浓度定期更换消毒液确保有效消毒浓度。对消毒器具，如紫外线灯应注意其使用寿命。每季度1次监测其强度，如每只低于70w/c或超过其使用寿命应立即更换。 7.做好对环境、物品的微生物的监测，对外科手消毒后的效果、空气消毒后的含菌量、物体表面的带菌量等情况进行监测每月1次。在特殊情况下，如对某一情况进行目标监测时可随时采样。 8.做好对外来人员、外来物品的管理，严格限制手术室内人员数，尽量避免非手术人员进入。对进入手术室参观的外来人员必须经过医务处、手术科室主任、手术医生、手术室护士长同意后方可入内进入时应按手术室要求更换衣裤、鞋帽、口罩，并由手术室人员带人。参观者与手术医生保持距离应30cm，不可在室内来回走动或随便从一手术间走至另一手术间，尤其参观感染手术者不得再至其他手术间参观。对外来的手术器械应按器械的性能、用途做好清洁、消毒或灭菌工作后方可放入手术间内使用。 9.污物必须置于密闭容器内运送，并及时焚烧包括各种废弃的标本、锐利器具、感染性敷料及手术切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也可焚烧。二、监测方法及评价标准 (一)空气的微生物学监测 空气采样应在室内经空气消毒后，尚未进行各种活动前进行。 1.采样的方法 大体有两种：沉降法：取如9cm的普通营养琼脂平板：在采样点暴露5min(如为洁净手术间，则暴露30min)后盖好立即送检，平板安放数量视室内面积而定。面积30，安放平板3只，安放位置：在室内设一条对角线，取两端及中心3个点，两个顶端各距墙1m，离地面垂直高度为80-150cm；面积30，安防平板5只。安放位置：取东，西，南，北，中5个点，四角的安放点均距墙1m。采样器采样：多用固体撞击式采样器，在国内外有多种型号，每种型号各有其优缺点，但较之沉降法而言采样器采集的空气标本捕获率高，尤其是能采集到沉降法不能采集到的小粒子，如病毒、立克次体等。 2.合格标准 层流洁净手术室10cfu/m；普通手术室200cfu/m。 说明：评价标准中除菌落生长单位(cfu)数不得超标外细菌中也不得检出有致病性微生物，如沙门菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。 (二)物品和环境表面消毒效果监测 1.采样时间 物品采样应在物品和环境表面消毒处理后4h内进行。 2.采样方法 采样物品表面积100 cm，取全部面积；100 cm的物品，取100c采样。用5cm5cm的标准灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在规格板内往返涂抹并边转动棉拭子5次，连续采样4个规格板面积。用无菌剪刀剪去手接触部分，将棉拭子装入放有10ml采样液中立即送捡。面积100c取lOOc。 2)合格标准：阴性 2隐血试验较敏感的隐血试验方法为联苯胺滴定法。 1)试验方法：取1%联苯胺滴于被检物品表面后再将双氧水滴于被检物体表面，局部不变色为阴性，局部变蓝为阳性。 2)合格标准：阴性。第四章 感染手术的护理要求一、感染手术的概念感染手术主要是指手术部位已受到病原微生物感染或直接暴露于感染区中的手术。包括有急性感染灶的手术、各空腔脏器破裂和穿孔的手术以及有严重污染伤口的手术。手术过程中，患者的血液、引流液、组织液、排泄物、分泌物等对周围环境及手术者均造成污染，如果处理不当，可引起交叉感染，甚至引起某一菌种所致疾病的爆发和流行。常见的感染手术有：各部位脓肿切开或切除(皮肤、阑尾、膈下、胰及各体腔等)，胃、肠、阑尾穿孔，皮肤蜂窝组织炎，感染性创伤，烧伤感染，炭疽，气性坏疽，破伤风等。梅毒、艾滋病，各型病毒性肝炎患者无论进行何种手术，由于其血液、分泌物、排泄物均具有极强的传染性，所以其手术过程也必须参照感染手术的要求进行，应采取一系列的消毒隔离措施。二、感染手术的护理(一)术前护理要求手术室应设有无菌手术间、急诊手术间和感染手术间。无条件的医院或特殊情况不能在感染手术间进行手术时，应将感染手术安排在非感染手术之后进行。手术间的设置应有利于环境和物品的消毒，物品放置不可过分拥挤。破伤风、气性坏疽、炭疽等传染性强，一旦造成交叉感染后果严重，对这类疾病患者手术，一经确诊尽可能安排在病房手术，如需在手术室手术时，应将手术间内暂不用的物品、器械搬到室外，不能移动的物品、器械用大单覆盖，以减少污染范围。准备好术中需要的各种器械物品及术后工作人员泡手和擦拭物品的消毒液备物应尽量齐全，以尽最大可能减少手术过程中与外室的接触、交流，或手术结束后未经消毒处理人员外出，以免造成周围环境的污染。 (二)术中护理注意点严格限制手术间人数，感染手术一般不安排人员参观。手术过程中，手术问人员不能任意外出，如必须外出时需按术后处置方法经特殊处置后方可外出。手术过程中需要临时借用其他手术问的物品器械时，应由室外专人向室内人员传送，进入室内的器械物品必须经相应处置后方可拿出。特殊感染手术(破伤风、气性坏疽、炭疽和艾滋病等)，室内工作人员要戴手套、穿隔离衣，术中使用过的敷料、引流液、冲洗液、切除组织和脏器等，应集中放置于无渗漏的袋或容器中；污染液体的抽取和放出动作均应轻柔，尽量减少对周围环境及工作人员的污染。 (三)术后处置 1、工作人员的处理 一般化脓性感染手术，手术人员于手术结束后，脱去手术表、手套后即可外出；传染性强的特殊感染手术结束后，手术间人员脱去手术衣、手套或隔离衣后，必须用碘仿或含氯消毒液浸泡双手，在手术间门口更换清沽鞋后力能外出，并经沐浴、更换口罩和帽子后方可参加其他工作。 2、手术器械、物品的处理 手术中使用的器械、物品均应先经有效消毒后再清洗：无菌物品实行双消毒制度，即先消毒，后清洗，再送灭菌。根据感染的不同微生物类型，对器械物品选择合适的初步消毒方法。大多数污染的器械物品经500mg/L含氯消毒剂浸泡15-30min后即能达到消毒目的。对呗肝炎病毒和结核杆菌污染的物品，使用1000mg/L古氯消毒剂浸泡30min。对特殊感染的手术器械，由巡回护士(未被污染)铺好台布，器械护士(已污染)将器械浸泡冲洗后用专用毛巾擦干、上油，将擦好的器械放到台布上，再由巡回护士包好外包布送消毒，消毒后的器械再次用清水彻底刷洗、烤干、上油、保存，不能浸泡的物品，如手术床、器械台、无影灯、吸引器等，可使用同样浓度的消毒液擦拭其表面，或对物体表面进行喷洒，作用30-60min也同样能起到消毒效果。 3、污染布类的处理 一般化脓性感染手术中使用过的布类物品包括手术床单、治疗巾、手术孔巾、手术表等，于手术结束后撤下单独包裹送洗衣房处理。其他感染手术中使用过的布类物品(包括厌氧菌感染、绿脓杆菌感染、破伤风、炭疽、气性坏疽、艾滋病患者等)必须经