注重围手术期血糖管理_为糖尿病手术患者保驾护航.docx

注重围手术期血糖管理 为糖尿病手术患者保驾护航作者：肖新华 北京协和医院内分泌科 随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病，在接受如白内障、截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。 有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜手术相关因素加重糖代谢紊乱 患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。 同时，炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。 正常人体每天约需100125 g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。糖尿病增加手术风险 合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。 另外，糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后。重视术前评估 降低手术风险全面评价糖代谢水平 研究表明，与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相关，伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。 患者年龄65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。 合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。围手术期分层、分阶段血糖管理术前血糖管理一般建议 择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在710 mmol/L； 急诊手术时患者的随机血糖应低于14 mmol/L； 眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.86.7 mmol/L。 如果患者术前空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。血糖控制良好 对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间1 h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。 如需接受大、中型手术（手术时间1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），应在术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/2。 需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。控制欠佳 对于、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，均需于术前3天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据监测的空腹、三餐后2 h及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。急诊手术者 对这类糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平。如患者随机血糖14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时46 mmol/L的速度平稳下降至理想范围。如合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。术中血糖管理小型手术 术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案，一般无需特殊处理，术中尽量避免静脉输注葡萄糖。 必要时可按每24 g葡萄糖加入1单位胰岛素,即（24）：1的比例给予胰岛素进行中和。大中型手术 术中常规应补充葡萄糖，以510 g/h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在710 mmol/L。 持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节剂量等优点。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入；另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。 术中葡萄糖需要量，成年人为24 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为(24）:1。开始应每小时监测1次血糖，并根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，待血糖稳定后可改为，每2 h监测一次。谨防低血糖 麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。特别是对于全身麻醉的患者，应每0.51 h监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6.5 mmol/L。术后血糖管理 术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响着患者的营养代谢和术后恢复情况，因此，加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在2030 kcal/kg。小型手术 对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制在67 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L，必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。大中型手术 由于术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此，需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150 g，以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。 术后常规每34 h监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在710 mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。 待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡