慢性乙型肝炎诊治进展深圳市南山医院感染科 邓启文精品课件

慢性乙型肝炎诊治进展深圳市南山医院感染科邓启文 一 危害与传播 HBV感染的现状 全球HBV感染者3 5 4 0亿其中75 分布在亚太地区全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位我国慢性乙肝病毒携带者1 3亿国内慢肝患者3000万以上 乙肝的发病数 死亡数均居传染病前列 全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国HBV感染流行现状 我国是HBV感染的高流行区 我国HBV感染率概况为 一般人群HBsAg阳性率 8 22 农村和城市一般人群HBsAg阳性率分别为4 61 和9 41 表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者 2 我国乙肝病毒感染率概况 资料来源 骆抗先 乙型肝炎基础和临床 第二版 乙肝病毒感染的危害 慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化 后者继续发展可导致肝硬化 肝细胞癌 乙型肝炎是世界上第九大致死原因 乙肝传染源 各种急性 慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源 HBV主要存在于病人的血液 在体液和分泌物 如唾液 精液 阴道分泌物等 中含量很微 故仍以经血传播为主 HBsAg携带者常无症状 不易被发现 是最重要的传染源 传染性的强弱与病毒的复制状态有关 乙肝病毒复制指标HBeAg HBV DAN阳性者传染性强 传播途径 血液传播 输血 血制品 医疗器械等 日常生活 伤口 共用刀具 消化道粘膜破损或溃疡等 母婴传播 性传播 乙肝病毒的传播途径主要有 澄清对传播途径认识的误区 HBV并不经口途径传播 依据是 HBV不随粪便排出 除非有消化道出血者 试验证明 污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴 未见有经水 食物污染而引起的乙肝暴发流行 蚊 臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据 高危人群 母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员 二 病因与临床 1 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 乙肝病毒的结构 外膜 核壳 负链DNA 正链DNA 乙肝病毒的结构 HBV感染的自然史 免疫耐受期 HBsAg HBeAg阳性 HBV DNA高负荷 ALT正常慢性肝炎期 HBV DNA 105拷贝 ml ALT AST升高 肝组织学改变低或非复制期 HBV DNA和ALT正常 正常肝脏 肝炎病变肝脏 正常肝细胞 肝炎导致肝细胞损害 乙型肝炎导致的暴发性肝炎 病毒性肝炎肝实质萎缩 三 检查项目 肝功能 主要为丙氨酸氨基转移酶ALT 乙肝病毒感染标志物 HBV DNA 两对半 抗原抗体外膜 HBsAgHBsAb核壳分泌蛋白 HBeAgHBeAb核壳结构蛋白 HBcAb肝组织病理学检查AFP HBV感染者应该检查的项目 ALT的意义 谷丙转氨酶 ALT 主要存在于肝细胞中 当肝脏发生炎症 坏死时 ALT就会从肝细胞内大量释放入血 导致血清中ALT升高 因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标 但是除了病毒性肝炎外 其它类型的肝炎或肝脏疾病 ALT也会升高 抗原抗体外膜HBsAgHBsAb核壳分泌蛋白HBcAgHBcAb核壳结构蛋白HBeAgHBeAbDNAHBV DNA 病毒感染标志物 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 大三阳小三阳 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性肝炎早期 传染性强 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性或慢性现症感染 传染性强 大三阳 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有无传染性应结合HBVDNA检测结果 小三阳 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有过HBV感染 目前有无传染性应结合HBVDAN结果 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBV感染的恢复期 有免疫力 无传染性 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 注射疫苗后 遥远的过去有过HBV感染 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 窗口期 抗 HBs即将出现 HBV感染已过 HBV DNA的意义 DNA是基因 因此HBV DNA是HBV的遗传物质 当HBV侵入肝细胞后 就会以HBV DNA为模板 合成新的HBV颗粒并释放入血 故HBV DNA是病毒复制的一个重要指标 HBV在肝细胞内的复制 A n mRNA cccDNA HBsAg包膜 负链DNA 包裹后的前基因mRNA 传染性HBV病毒颗粒 传染性HBV病毒颗粒 部分双链DNA 逆转录酶 DNA聚合酶 肝细胞 肝组织病理学检查的意义 肝组织病理学检查是 金标准 明确诊断衡量肝脏炎症活动度衡量纤维化程度决定治疗方案 预测药物疗效 对肝病而言肝组织学检查是比血清ALT更灵敏而精确的指标 四 乙肝的诊断 HBeAg阳性慢性乙型肝HBeAg阴性慢性乙型肝炎肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎非活动性HBsAg携带者 乙肝的临床诊断 五 乙肝的治疗 抗病毒治疗的目的 1998年前清除HBVcccDNA2001年前病毒 生化 组织学完全应答2002年 最大限度的抑制HBV复制阻止肝脏的炎症坏死继续进展 慢性乙肝的治疗原则 慢性乙肝的治疗措施应包括 抗病毒治疗 减少病毒调节免疫功能 激发免疫功能 促使机体免疫细胞清除病毒 心理 对症治疗 保肝 降酶 目前认为 形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染 且可导致肝硬化和肝细胞癌 因此 抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键 慢性乙肝的治疗目的 抑制病毒复制 促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死 促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化减少HBV相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量 延长生存期缓解 减轻临床症状 抗病毒治疗药物 干扰素 干扰素 聚乙二醇干扰素核苷类药物 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 克立夫定免疫调节药物 胸腺肽 HBV携带者的处理原则 HBV携带者 有无明显的自觉症状 无症状 有症状 每3个月复查ALT是否正常 正常 升高 建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度 G2级 可以正常工作与生活 但不宜从事饮食和托幼工作 避免传染他人定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物劳逸结合 合理营养 忌烟酒家庭成员应注射疫苗 抗病毒治疗对症治疗 G1级 六 乙肝的预防 接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施 接种对象 新生儿 WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫 其他感染乙肝的高危人群 乙肝患者的家庭成员 血液透析者 吸毒者 医务人员 托幼机构工作人员 预防方法 重组酵母疫苗 5 g 10 g重组CHO疫苗 10 g 20 g甲 乙肝联合疫苗乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 管理传染源 加强对HBV携带者的管理 禁止献血