急危重症患者护理文书书写规范ppt演示课件

1 急危重症患者护理文书书写规范 2018 创伤外科 黄佳丽 2 什么是护理文书 护理文书是护士在医疗 护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 护理文书是病历资料的组成部分 书写内容应当与其他病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 它包括体温单 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 危重患者护理计划单 手术护理记录单 手术器械清点单 首次入院评估单 住院患者自理能力评价表 入院患者风险评估单 住院患者健康教育实施评价表 住院患者入院告知书 还包括一部分专科使用的护理记录单例如 疼痛评估护理记录单 输血记录单 血糖监测记录单 血液净化护理记录单 血运观察记录单等 3 目录 01 概述与背景 02 书写要求 ONTENTS 03 04 常见问题及分析 如何提高书写质量 4 一 概述与背景 危重患者系指病情危重 处于生死关头 甚至有猝死危险的患者 指护士在护理活动中所记录的文字 符号等资料的总和 是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录 是病历的重要组成部分 是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 5 与护理文书有关的法律法规 中华人民共和国民事诉讼法 国家主席公布 1991年4月9日施行 医疗事故处理条例 国务院颁布 2002年9月1日起实施 病历书写基本规范 卫生部颁发 2002年9月1日起实施 中华人民共和国民事诉讼法 关于民事诉讼证据的若干规定 证据包括 物证 书证 视听资料 证人证言 当事人陈述 鉴定结论 勘验笔录等 在医患纠纷诉讼中 所有病历资料 药品说明书 与医疗行为相关的记录等均属于书证 背景 6 法律支持 医疗事故处理条例 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定 书写并妥善保管病历资料 第九条 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 医疗事故处理条例 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 病历书写基本规范 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 第九条因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 背景 7 二 书写的具体要求 1 危重患者护理记录 适用范围有下列情况之一 有病危 病重医嘱者大手术后患者 大手术的界定 由各专科讨论自定 可列清单 方便实施 入住监护室的患者特级护理患者 2 书写原则 客观性原则 真实性原则 时效性原则 准确性原则 完整性原则 特色性原则 一致性原则 我院的具体要求是什么 8 我院要求 1 医嘱开具 病重 病危 者 均需护理计划 且护理措施落实到位 1 护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定 护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核 及时修改或补充 并签字 2 各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施 如病情发生变化时 当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划 护理计划单至少每周评估一次 停病危医嘱时再次评估 病情变化随时评估 抢救患者在抢救成功后6小时内建立 如不成功则不建立护理计划单 2 凡医嘱开具 病重 或 病危 者 护士应严密观察患者的病情变化 治疗 护理等 并根据专科护理特点做好相关的记录 体现时效性 做什么记什么 原则按照医嘱的具体要求 病危每4小时记录一次 3 00 7 00 11 00 15 00 19 00 23 00 病重每班至少记录一次 7 00 15 00 23 00 病情发生变化时随时记录 包括生命体征 意识状态 病情观察及护理措施 特殊检查 治疗及护理 9 我院要求 10 我院要求 抢救记录的书写 内容 详细叙述病情变化经过情况 如神志 血压 脉搏 瞳孔等的变化过程 抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施 如药物治疗 药名 剂量 气管插管 呼吸器的使用 心肺复苏 除颤器的使用等 要求 对发生发现的情况 所采取的抢救措施要记录具体时间 抢救结束后 务必准确记录停止抢救时间 抢救过程中 如不能及时完成记录 应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录 11 我院要求 手术患者的护理记录 术前护理记录应记录手术名称 术前准备情况 术前健康教育 术前用药和特殊病情变化等 术后护理记录应重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回时间 麻醉清醒状态 生命体征 术后体位 伤口 引流等情况 局麻术后患者 当班护士根据病情做好相关记录 病情发生变化时随时记录 静脉复合 臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化 并做好相关记录 白班15 00 夜班23 00 病情发生变化时随时记录 12 我院要求 硬腰联合 全麻术后患者需按以下要求书写 a 术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次 6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次 直至观察术后24小时后 如患者生命体征平稳 方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征 同时注意观察患者意识状态 b 如患者有引流管 尿管等 应详细观察引流管是否通畅 固定是否良好及引流液的性质 量等 并做好相关记录 c 观察伤口敷料 阴道出血等 并做好相关记录 d 根据医嘱记录出入量e 病情发生变化时随时记录 注 b c如患者病情稳定者 则每班次至少记录一次 7 00 15 00 23 00记录 13 手术交接单 术中护理记录单 14 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 15 3 危重患者护理记录 内容要求 具体观察要点 16 危重患者护理记录 内容要求 一 体温 脉搏 呼吸 血压 记录测量的时间和次数 可按各种重症护理常规的要求 或根据病情需要和有关医嘱进行测量 并作好记录生命体征观察与记录 17 危重患者护理记录 内容要求 二 病情变化 指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状 体征 包括 情绪 神志 饮食 行动 睡眠 体温 大小便等症状和体征观察与记录瞳孔 应记录形状 大小 对称性以及对光反应灵敏度神志 是否清醒 有无嗜睡 昏睡 如是昏迷患者 则应描述昏迷程度 如是高热患者 注意有无惊厥 谵妄等精神状态 是愉快 兴奋 平静还是表情淡漠 精神萎靡 烦躁不安或痛苦表情等面色及皮肤 苍白 蜡黄 潮红 紫绀 有无黄染 触及时有无灼热或湿冷的感觉等 症状和体征观察与记录饮食 进食量 食欲好或食欲不振 不能进食 呕吐 恶心等 大小便 除记录次数 量外 尚需描述颜色 性状 有无异常等 疼痛 部位 性质 如钝痛 刺痛 压痛 隐痛 绞痛 烧灼痛等 是持续或间歇痛 间隔时间 有无放射 疼痛时的姿势 卧位等 睡眠 时间 质量 习惯 有无失眠 原因及用药效果等 临床表现和检查情况 症状 体征 心理活动的变化情况 各种检查 医疗仪器检测结果的描述和数据记载 18 危重患者护理记录 内容要求 三 医护措施执行情况 各项医嘱执行的情况 用药的效果及反应 护理措施执行情况及效果等的记录 19 危重患者护理记录 内容要求 四 20 三 常见问题及分析 科室应成立护理文书质控小组 每日 每周 每月进行护理文书质量质控检查 同时对出现的问题进行分析整改 并达到持续改进的效果 本次学习我们通过几份典型案例与大家一同探讨护理文书书写过程中的常见问题及整改措施 21 01 案例一 患者入院后 神志清楚 可平卧 持续低流量吸氧2L 分 未诉胸闷 憋气 头昏 心悸等不适 心电示波自主心律与起搏心律交替 HR60 65次 分 血压150 90mmHg Sa0298 查患者人工气管造瘘口处清洁 干燥 皮肤完整 无压红 破溃 予右上肢留置套管针 穿刺处无红肿 无外渗 遵医嘱给予0 9 生理盐水500ml 以30ml 分静点 液体输入顺利 向患者介绍探视 制度及监护室环境 介绍护士长及责任护士 患者表示理解 22 01 案例一 入院记录点评 遗漏重要病情 患者6年前已行永久起搏器植入术 此次入院急诊以起搏器术后入院 建议记录有无并发症 心电示波自主心律与起搏心律交替 建议记录心率的次数 入院时 已将后续治疗记录 有可能与医嘱下达时间不一致 遵医嘱给予0 9 生理盐水500ml 以30ml 分静点 23 护理安全与法律 某男 58岁 右上中肺切除术 因病人肥胖 体重95kg 及其它疾病 术后发生肺功能代偿不全等并发症 于术后第三天20 15行气管插管及呼吸机辅助呼吸 给纯氧 动脉血氧饱和度 SaO2 维持在97 98 23 30SaO2呈下降趋势 最低达到93 未记录 23 40SaO2为96 23 55值班护士为避免抢救与换氧冲突 在氧气瓶内压力尚余10kg时 即提前换氧 换氧后呼吸机空压机排气 并不影响供氧 并很快调整到位 00 15SaO2降至89 病人病情恶化 抢救无效死亡 案例二 家属认为是呼吸机漏气造成病人死亡要求医院赔偿经济损失 24 护理安全与法律 讨论分析 本案患者系多种并发症导致病人死亡 家属认为是换氧后呼吸机故障导致病人死亡 值班护士说 换氧前病人病情己发生变化 SaO2降至93 左右 正因为如此才提前换氧 但是特护记录却无此条记录 换氧前的最后一次记录为23 40 当时SaO2为96 00 15SaO2降至89 恰恰为患方的说法提供了依据即 23 55 换氧后导致病情变化 25 护理安全与法律 案例三 产妇 在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴 经该院医生检查新生儿一切正常 按新生儿临床评分标准被定为满分 产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养 但产后第三天早晨5时30分突然发现男婴已死亡于新生儿室 产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致婴儿死亡 护士否认自己有责任 双方遂引发医疗纠纷 26 护理安全与法律 提交护理记录 1 前日晚10时 次日1时 巡视新生儿一切正常 2 1 15 排便后喂牛奶30毫升后 右侧卧位 未见异常 3 3 30 巡视病房 更换尿布 一切正常 4 4 30 巡视 该新生儿正常 5 5 00巡视 换尿布 仍右侧卧位 一切正常 6 5 30 护士巡视发现该新生儿面部 口唇青紫色 右半身青紫呼吸 心跳已停止 经值班医师检查确认其已死亡 护士认为男婴是 新生儿猝死综合症 检查 尸斑已形成 以头面部 右侧半身前胸部为主 案例三 27 护理安全与法律 尸检 窒息固定尸斑的出现时间 死亡后4小时由此可见护士的护理记录有虚构 该护士在事故发生前后的行为应如何认定 讨论分析 案例三 28 护理安全与法律 对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢 条例 第七条的规定 发生医疗事故或事件的医疗单位 应指派专人妥善保管各种原始资料 这是因为原始资料是病情发展的真实记录 是认证医疗过失的重要依据 该护士构成了一种故意行为应该得到更加严厉处罚 案例三 29 02 护理文书书写存在问题的原因分析 医生和护士分别记录书写内容 造成书写时间 内容等的不一致 个别医生对开具医嘱的时间概念不清 疏忽实际开医嘱的时间 时间的不一致也直接导致了内容的不一致 1 医护之间缺少沟通 部分护士业务水平较差 护理工作不到位 对患者的病情观察不严密 造成了医护记录不一致 3 病情观察不严密 如医生在上午9点下医嘱拔尿管 停止留置都尿 而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥 出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 2 习惯代替了合法性 30 02 护理文书书写存在问题的原因分析 没有充分认识到护理记录书写的法律效力 没有认识到它是重要的法律依据 使得护理记录不严谨 4 护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观 真实 全面 准确地观察和记录对病人实施护理的情况 6 部分护理人员素质低下 个别护士的责任心不强 缺乏敬业精神和慎独态度 对工作不认真负责 出现漏记 错记的现象 5 责任心不强 31 03 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 1 转变观念 增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分 并具有法律效应 因此要客观 真实 准确 及时 完整地完成护理文书书写 2 医护之间多沟通医护通过沟通 使医护记录达成一致 尤其是抢救结束后 最好坐在一起共同回顾进行补记 3 加强专科知识培训 提高观察病情的能力 32 03 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 4 加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训 各科室要组织护士学习 进行培训 对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论 分析原因 采取整改措施 5 加强检查指导 督促和考核护理部 护士长 科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导 及时发现问题 及时修改 在检查和指导的过程中 要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则 严禁主观臆断 注意前后呼应 不能自相矛盾 6 做你所写 写你所做 33 护理安全与法律 护理记录 负有法律责任可能估计大概代签名 900份护理记录潜在法律问题 医护记录不一致不能体现护理动态过程内容缺乏连续性错别字 涂改 字迹潦草病人情绪观察记录少 如