第14章 急性腹痛.ppt

急性腹痛 是急诊常见病 占急诊患者10 以上 具有发病急 变化快 病情重的特点 一 急性腹痛 二 腹痛的发生机制 疼痛是主观的感觉 是致病因子的作用引起神经的病理机能过程 由于神经分布的不同 引起腹痛的机制也有差异 大体分为三种 内脏痛 体性痛和牵涉痛 它们各有其特点 1 内脏痛 发生原因 空腔内脏壁肌层张力改变 实质性内脏包膜受压迫 刺激所产生的冲动沿交感神经和副交感神经经脊髓丘脑束达大脑皮质 痛 疼痛特点 钝痛或绞痛 深而粗概弥散 定位模糊 不准确 定位在病变内脏周围 感到是内脏本身的疼痛 而且所传递的疼痛性质相似 不伴皮肤感觉过敏 内脏的神经大部分为C纤维 对刺激的识别性差 在胚胎时期已形成并在脑中形成了固定的位置 2 体性痛 发生原因 腹壁 腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症 化学 物理等刺激 引起有髓鞘化脊髓神经纤维 快速传入纤维 的疼痛冲动 沿脊髓传入纤维经脊髓后角 脊髓丘脑束达丘脑和大脑皮质 特点 锐痛 持续性 定位准确 与病变所在位置相符 常伴恒定的压痛及腹肌发射性痉挛以致强直 3 牵涉痛 感应性疼痛 沿同一神经根发出的神经支 分别分布在内脏和体表 当内脏神经末梢受刺激时 在该神经根其他神经分支分布的体表出现皮肤过敏或疼痛 躯干性牵涉痛 由于两个部位属于同一节段的传入神经分布 因此 一个部位的刺激引起另一个部位的疼痛 内脏性牵涉痛 当内脏受到刺激达某种程度以上时 神经冲动进入脊髓 与该节段脊髓的脊神经接触 在该脊神经分布的体表部位出现疼痛和皮肤过敏 特点 疼痛部位与疾病器官有一定距离 符合神经节段性分布 此外 在腹腔内脏疾病开始时 通过内脏神经内脏反射弧的反射 常出现恶心 呕吐 食欲不振 腹胀等胃肠道功能紊乱的症状 腹腔脏器的神经支配和疼痛部位 一 病因分析及病理特点 急腹症的病因可分为6大类 功能性紊乱炎症梗阻穿孔出血血运障碍 功能性紊乱 由神经 体液调节失常而导致 脏器无实质性损害 形态学查不到明显的变化 炎症 炎症按渗出物的特性和累及组织的深浅通常分为三类 粘液性炎症 病变局限于粘膜 局部粘膜充血 水肿 炎性细胞浸润 粘液分泌增加 全身反应较轻 单纯性炎症 化脓性炎症 大量白细胞浸润 组织变性坏死 全身反应较重 梗阻 指空腔脏器及管道系统的通过障碍 产生原因 1 神经 体液调节紊乱 管道某处强烈痉挛或过度松弛 可造成动力性梗阻 2 管腔壁因炎症 水肿 增生和肿瘤而增厚 3 管腔受淋巴结 炎性包块 粘连带 肿瘤等压迫或牵扯 4 管腔内因结石 异物 粪块 寄生虫和血块等堵塞 发展 梗阻近段蠕动加强 管腔扩张 内容物积滞 管壁血运障碍 管腔坏死 穿孔 对代谢功能发生影响 穿孔 指空腔脏器穿破 通常是原有病变恶化的结果 可因外界致病因子的刺激而诱发 也有受外力作用而破裂者 穿孔对机体的影响与下列因素有关 机体抵抗力 原发病的性质 穿孔大小 流出物的量和化学性质及病原体的毒力等 穿孔局部变化 纤维素粘合 与临近组织粘合 被大网膜包裹 出血 出血机理 血管破裂出血 毛细血管损伤而渗血 后果 取决于出血的速度和出血量 血运障碍 常见原因 1 功能障碍 2 炎性因子 3 牵拉和压迫 4 血管栓塞 破裂 常见后果 淤血和缺血 三 临床表现 共性 急性 腹部疼痛 异性 不同的疾病引起的急腹症有其特异的表现 如在诱因 起病的急缓 腹痛部位 性质 程度 伴随症状等等方面各有不同 且临床检查结果也有差异 不同的病理改变可表现出不同的临床特点 功能紊乱性疾病 腹痛呈间断性 游走性 一过性或不规则性 无确定性 持续时间很少超过6小时 症状重而体征轻 腹软 无固定压痛 无明确体征 病程长而全身改变不明显 急性炎症 疼痛程度为轻中度 一般不会有剧烈疼痛 多为持续性 进行性加重 累及黏膜层 平滑肌张力改变 组织肿胀包膜张力升高 内脏痛 侵及壁层腹膜 肠系膜 腹壁 体性痛 压痛 腹肌紧张的范围反映炎症累及范围 最明显部位提示病变部位 血常规有白细胞计数及分类改变 急性穿孔 多在早期既有剧烈疼痛 持续性 范围逐渐扩大 早期 消化道内容物对腹膜的刺激 胆 胃小肠液刺激性大 疼痛剧烈 结肠内容物刺激性小 疼痛较轻 后期 感染性腹膜炎 明显压痛 腹肌紧张 板状腹 可有气腹征 肝浊音界缩小或消失 腹部立位X线检查可见膈下游离气体 鉴别点 过去史 腹痛初发部位 腹膜刺激的强度 气腹的有无 淀粉酶的测定等 以及腹腔诊断性穿刺结果 急性梗阻 疼痛呈阵发性 绞痛 剧烈 伴管腔不通后的表现 如肠梗阻后上吐下不排 胆道梗阻后黄疸 局部体征较轻 多仅轻压痛 肠梗阻有肠鸣音亢进 高调肠鸣音 血常规正常 绞窄时血象升高 肠梗阻时腹片可见多个液平 B超可显示胆道 输卵管梗阻原因 急性出血 均有失血表现 面色苍白 心率增快 血压下降 有剧烈疼痛 持续 压痛 肌紧张明显 移动性浊音阳性 腹穿可抽出不凝血 血常规示Hb下降 B超示腹腔积液 多有外伤史 急性血运障碍 腹痛剧烈 持续 自行缓解的可能性很小 早期腹部体征多较轻 缺血坏死后即有压痛 腹肌紧张的腹膜炎体征 彩超可显示血管狭窄 闭塞部位 多有心脏病 动脉粥样硬化等病史 肠扭转 闭袢性肠梗阻有急性缺血 缺血坏死后 可呕出或便出暗红色液体 腹穿可抽出恶臭 色暗的血性液 腹外疾病引起的急性腹痛 胸部疾病 肺炎 心梗 心包炎等 神经元性疾病 神经根炎 带状泡疹 代谢性疾病 糖尿病酸中毒 尿毒症 低血糖 低血钠 低血钙 中毒 铅 表态反应性疾病 过敏性紫癜等 四 诊断方法与步骤 早期及时地诊断与治疗关系到急腹症病人的生命安危 1 诊断资料的收集 急腹症患者的所有诊断资料 必须在有限的时间内完成 危急病例 在诊断资料收集的同时 尚需进行必要的应急治疗 1 病史采集 做到简洁迅速 真实全面 应着重了解以下7个方面的情况 发病情况 腹痛的性质 腹痛的程度 腹痛的部位 腹痛的转移和放射痛 腹痛时伴随的症状及其他情况 1 发病情况 包括发病的诱因 起病的急缓 症状出现的先后主次和演变过程等 2 腹痛的性质 在诊断与鉴别诊断上极重要 腹痛大体上可以分成三种 往往表示病变的不同性质 持续性痛 一般为炎症或血液等刺激腹膜的表现 阵发性痛 一般是腔道阻塞 痉挛性收缩的结果 持续性腹痛阵发加剧者 多表示炎症与梗阻并存 且互为因果 或梗阻性疾病伴血运障碍 3 腹痛的程度 炎症引起的腹痛一般较轻 如阑尾炎致的腹痛 多可以忍受 管腔梗阻引起的绞痛常都较剧烈 如肠梗阻 肠道蛔虫症病人 往往满床翻滚 辗转不安 胃十二指肠溃疡穿孔 出血性胰腺炎 宫外孕破裂等 则腹痛最为剧烈 常引起疼痛性休克 4 腹痛的部位 对病变所在部位有定位意义 应注意有些疾病虽然表现为急性腹痛 但病变却在腹外器官 腹痛的部位与病变的关系 5 腹痛的转移和放射痛 某些急性腹痛有特定的转移痛与放射痛 对诊断有一定的参考价值 在确定病变部位时要注意区分 如急性阑尾炎的腹痛常由上腹或脐周开始 逐渐转移至右下腹 急性胰腺炎向左腰部 左腰背部或呈囊带状放射疼痛 约有1 2胆囊炎胆石症疼痛放射至右肩背部 胃十二指肠球部疾病放射至剑突并伸展至脐部 约1 3胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛 小肠疾病放射至脐周 结肠疼痛常牵涉至脐下 位于中线一侧 子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部 输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛 附睾精索及前列腺疼痛可牵涉到腹股沟上方区域及会阴 阴茎 睾丸疼痛可牵涉至耻骨联合上方及阴茎 肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征是肩顶痛 脾破裂可出现左肩放射痛 6 腹痛时伴随的症状 腹痛常不是单一的症状 伴随有相应器官功能障碍出现的一系列症状 如血尿 腹泻 血便 呕吐 寒战高热 休克 黄疽 紫癜 阴道流血等 对诊断有一定的帮助 7 其他情况 如腹痛开始的时间 一般腹痛持续6h以上者 可以认为并非简单的功能性疾病 需严密观察 还应注意既往史 腹部手术史 外伤史及一些特殊疾病史 家族史等 对防止误诊 漏诊是有帮助的 特别是在某种特殊情况下 2 体格检查 从接触患者起 实际上体检已在进行 要善于察颜观色 患者的表情 容貌 姿态 体位 步态等都可为诊断和反应病情的严重程度起到初步的判断作用 体温 脉搏 呼吸和血压必须常规测量 以提示重要生命器官的功能情况及患者的感染 中毒状态 腹部检查无疑作为重点 视 触 叩 听各有其特殊价值 应注意以下几个方面 腹部视诊 宜裸露全腹 以免遗漏嵌顿性腹股沟疝 股疝 应注意腹型改变及蠕动波 腹式呼吸变化 腹壁切口疤痕及腹壁静脉曲张情况 腹部触诊 为腹部检查之重点 应着重判断以下4个方面 腹腔脏器有无炎变 腹内脏器炎变 腹部就会产生压痛 若炎变波及腹膜 就会出现肌紧张和反跳痛 腹膜广泛受到炎症刺激就可产生板状腹 病变所在的部位或器官 一般而言 腹部压痛最明显的部位常常是病变脏器所在的位置 腹内可否触及包块 腹内发现包块是异常的信号 应予警惕 认真鉴别 肝脾是否肿大 肝大多属于本身疾病所致 反复发作的胆囊炎 胆石症病人也会继发肝肿大 脾大的病因较复杂 除肿瘤及脾脓肿外 多属内科疾病 肝脾肿大并存多见门脉高压征 往往继发上消化道出血 腹部叩诊 应着重了解及判断二点 肝浊音界及移动性浊音变化与出现否 肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体 常见于急性胃肠穿孔 高度肠胀气 移动性浊音阳性说明腹腔内有流体 且至少有500ml以上的流体时 叩诊可出现阳性征 常见于内出血 腹水 巨大脓肿穿破时 腹部听诊 听肠鸣音必须耐心 每次3 5min 多次反复听诊后才能做出结论 腹部听诊也应着重了解三点 肠鸣音消失或减弱表示肠麻痹或急性腹膜炎存在 肠鸣音高亢 气过水声 金属音则表示肠蠕动增强 有肠梗阻 急性肠炎存在 肠鸣音由亢进到减弱表示肠管已绞窄或坏死 必要时还应做肛门或阴道指检 还应注意病史询问与体检结果是否符合 心肺的检查 除了可以排除由于心肺疾患引起的腹痛外 对于需要手术治疗的患者 也需了解其心肺情况 3 实验室辅助检查 除血尿常规作为例行检查项目外 其他如生化 X线 超声 心电图和内镜等特殊检查 应根据必要和可能选择性地进行 对各项检查结果的价值和意义 要善于解释 并结合临床予以考虑 4 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺并根据抽出液的性质镜下观察和淀粉酶测定 是一种简单而有价值的诊断方法 主要用于腹膜炎或腹腔内出血可疑或老年反应迟钝而又缺乏明显腹部体征的病例 急性腹痛的分类及诊治 一 炎症性腹痛 二 脏器穿孔性腹痛 三 梗阻性腹痛 四 出血性腹痛 五 缺血性腹痛 六 损伤性腹痛 七 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 一 炎症性腹痛 临床特点 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张常见病种及诊治 二 脏器穿孔性腹痛 临床特点 突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹常见病种及诊治 肠伤寒玫瑰疹 三 梗阻性腹痛 临床特点 阵发性腹痛 呕吐 腹胀 排泄障碍常见病种及诊治 四 出血性腹痛 临床特点 腹痛 隐性出血或显性出血 呕血 便血 血尿 失血性休克常见病种及诊治 五 缺血性腹痛 临床特点 持续腹痛 随缺血坏死而出现的腹膜刺激征常见病种及诊治 六 损伤性腹痛 临床特点 外伤 腹痛 腹膜炎或内出血表现 诊断一有无内脏伤 详细了解受伤史观察生命体征变化 并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤1早期出现休克2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状3明显的腹膜剌激征4呕血 便血和血尿5有气腹6腹部有移动性浊音7直肠前壁有压痛 波动感或指套有血 二哪类脏器损伤 1首先确定哪一类脏器损伤 实质器官损伤 以内出血为主空腔脏器损伤 以腹膜炎为主 2什么脏器损伤 1 有恶心呕吐 便血气腹者多为胃肠损伤 再结合暴力部位 腹膜炎部位和程度判断部位 2 排尿困难 血尿 外阴牵扯痛者示泌尿系损伤 3 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见 4 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂 5 骨盆骨折 三是否有多发性损伤 1 腹内某种脏器多处破裂 2 腹内有一个以上脏器损伤 3 合并腹部以外脏器损伤 4 腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点 避免漏诊 杜绝严重后果发生 主要危险 1腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血2空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键 早期正确诊断和及时的适当处理 四诊断有困难 1实验室检查2B超3X线4CT5放射性核素6诊断性腹腔穿刺和灌洗7腹腔镜 诊断性腹腔灌洗术 A灌洗液含有肉眼血液 胆汁 胃肠内容物或证明是尿液B显微镜下RBC 100 109 LWBC 0 5 109 LC淀粉酶 100Somogyi单位 灌洗液中发现有细菌 五不能确定有否内脏伤 严密观察1测BP P R1次 15 30分2检查腹部体征1次 30分3测RBC HB和红C压积1次 30 60分 复查WBC4必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗注意事项 观察期三不 不随便搬动患者 不注射止痛针不给饮食 观察期间处理 1扩容防休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂 明显腹胀时胃肠减压 六剖腹探查指征1痛腹 腹膜刺激征加重或范围括大2肠鸣减少 消失或明显腹胀3全身情况有恶化趋势 口渴 烦燥 脉快 T WBC上升4膈下游离气体5RBC进行性下降6BP稳定 不稳定 下降7腹穿阳性8胃肠出血9经抗休克不好转或继续恶化 防治休克是治疗中