子宫肌瘤子宫内膜癌课件

第三十一章子宫肿瘤Myomaofuterus 演讲者 张秀果主任医师 第一节子宫肌瘤 第三十一章子宫肿瘤Myomaofuterus 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 也是人体最常见的肿瘤 由于宫平滑肌组织增生而成 其问有少量纤维结缔组织 多见于30 50岁妇女 以40 50岁最多见 20岁以下少见 发病相关因素 尚未明确 雌激素水平过高有关 中枢神经活动有关 遗传学异常有关 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 按发生生部位 宫体 约占90 宫颈 约占10 按肌瘤与子宫肌壁间关系 肌壁间 浆膜下 黏膜下 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 2 镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成 细胞大小均匀 肌细胞之间有不等量的纤维结缔组织 核染色较深 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 肌瘤变性 1 玻璃样变 hyalinedegeneration 最多见 切面呈苍白色 旋涡状结构消失 组织变软 为良性改变2 囊性变 cystiqdegeneration 继发于玻璃样变 切面呈小囊腔 个别可融合成一个大囊腔旋涡状结构消失 3 红色变 reddegeneration 多见于妊娠期或产褥期 切面呈红色 似生牛肉状 旋涡状结构消失 患者主诉急性腹痛 发热 检查肌瘤迅速增大等 4 肉瘤变 sarcomatouschange 肌癌恶变即为肉瘤变 发病率为0 4 0 8 多见于年龄较大妇女 切面呈灰黄色 生鱼肉状 组织软 脆 可短期内迅速增大 下腹部不适 5 钙化 degenerationwithcaleificabon 多见于蒂部狭小 血供不足的浆膜下肌瘸及绝经后妇女的肌瘤 镜下见钙化区为层状沉积 呈圆形或不规则形 苏木索染色有探蓝色微细颗粒浸润 囊性样变 红色样变 临床表现1 症状 月经改变 盆腔包快 压迫症状 腹痛 阴道分泌物增多 不孕 贫血2 体征子宫增大 质硬 轮廓异常 或有明显结节突出于表面 或在宫颈外口看到突出的肌瘤 合并感染时可有恶臭阴道排液 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 诊断 鉴别诊断根据病史 临床表现 辅检 可采用B型超声检查 宫腔镜检查 腹腔镜检查 子宫输卵管造影等 1 妊娠子宫2 卵巢肿瘤3 炎性包块4 子宫畸形5 子宫腺肌病 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 治疗根据患者年龄 生育要求 症状全面考虑1 随访观察 肌瘤小 无症状 尤其是围绝经期患者 每3 6个月随访一次 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 2 药物 肌瘤小于2个月的妊娠子宫 症状较轻 近绝经年龄 全身状态较差不能耐受手术 1 GnRH a 促性腺激素释放激素类药物 抑制FSH和LH分泌作用 降低雌二醇至绝经水平 借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩 应用指针 缩小肌瘤以利于妊娠术前治疗控制症状 缩小贫血术前应用缩小肌瘤 降低手术难度或使阴式手术成为可能对近绝经妇女 提前过渡到自然绝经 避免手术 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 2 药物 2 其他药物 米非司酮3 手术治疗 适应症 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 月经过多继发性贫血 药物治疗无效严重腹痛 性交痛或慢性腹痛 有蒂肌瘤扭转引起的急腹痛有压迫症状致不孕及反复流产的原因肌瘤生长较快 方式 子宫切除术 肌瘤较大 症状明显 继发贫血 保守治疗无效 不需保留生育功能 肌瘤剔除术 肌瘤数目少 要保留生育功能 阴道肌瘤切除术 蒂细长黏膜下肌瘤 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 4 介入 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0 5 1 占妊娠的0 3 一O 5 肌瘤合并妊娠的实际发病宰远较上述数字高 因肌瘤小又无症状 在妊娠分娩过程中易被忽略 第一节子宫肌瘤 Uterinemyoma 子宫肌瘤合并妊娠 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠 分娩均有影响 粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产 较大肌壁问肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产 子宫肌瘤合并妊娠 较大肌壁问肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产 妊娠期子宫充血 组织水肿 平滑肌细胞肥大 肌瘤明显增大 分娩后逐渐缩小 妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变 出现剧烈腹痛伴恶心 呕吐 发热 白细胞计数升高 确诊后采用保守治疗 不作手术 浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转 导致肌瘤坏死 感染 化脓等 较大肌瘤于妊娠期可使胎位异常 并发生胎儿宫内发育迟缓 胎盘低置或前置等 前置胎盘 子宫肌瘤合并妊娠 在分娩过程中可发生产道阻塞 胎先露部下降困难造成难产 又可引起子宫收缩乏力而致产程延长 产后出血等 妊娠合并肌瘤者多能自然分娩 不需急于干预 但耍预防产后出血 若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产 剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫 需根据肌瘤大小 部位和患者情况决定 产褥期肌瘤易发生红色变 采用保守治疗 对症处理后几乎均能白行缓解 第二节子宫内膜癌 第三十一章子宫肿瘤Myomaofuterus 第二节子宫内膜癌 子宫内膜癌是指发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见 为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一 占女性恶性肿瘤7 占女性生殖道恶性肿瘤20 30 病因不十分清楚 目前认为可能有两种发病类型 雌激素依赖型 在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下 发生子宫内膜增生症 单纯型或是复杂型 伴或不伴不典型增生 甚至癌变 临床上常见于无排卵性疾病 无排卵性功血 多囊卵巢综合征 分泌雌激素的恶性肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫昔芬的妇女 第二节子宫内膜癌 发病相关因素 雌激素依赖型 这种类型占子宫内膜癌的大多数 均为子宫内膜样腺癌 肿瘤分化较好 雌孕激素受体阳性率高 预后好 患者较年轻 常伴有肥胖 高血压 糖尿病 不孕或不育及绝经延迟 约20 内膜癌患者有家族史 第二节子宫内膜癌 第二节子宫内膜癌 病理 巨检弥漫型 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯 并突向宫腔 常伴有出血 坏死 较少有肌层浸润 晚期癌灶可侵及肌层或宫颈 若堵塞宫颈管可引起宫腔积脓 局限型 多见于宫腔底部或宫角部 癌灶小 呈息肉状或菜花状 易浸润肌层 2 镜检及病理类型 内膜样腺癌 占80 90 癌细胞异形性明显 核大 不规则 深然 核分裂活跃 分化差的腺癌腺体少 腺结构消失 成实行癌块 分化程度 I级 高分化 II级 中分化 III级 低分化 第二节子宫内膜癌 第二节子宫内膜癌 腺癌伴鳞状上皮分化 腺角化癌鳞腺癌腺癌伴鳞状上皮不典型增生 浆液性腺癌 透明细胞癌 恶性程度高 易早期转移 第二节子宫内膜癌 转移途径 生长缓慢 转移较晚 直接蔓延淋巴转移血行转移 第二节子宫内膜癌 分期 子宫内膜癌手术 病理分期 FIGO 2000 子宫内膜癌手术 病理分期 FIGO 2000 手术病理分期 FIGO1988 c 第二节子宫内膜癌 第二节子宫内膜癌 临床表现 症状 阴道流血 绝经后阴道流血阴道排液 多为血性液体或浆液性分泌物疼痛 仅发生晚期 侵犯盆底N 全身症状 恶病质 贫血 消瘦 第二节子宫内膜癌 2 体征 早期可无异常发现晚期可有子宫明显增大合并宫腔积脓时可有触痛宫颈管内偶有癌组织物脱出 触之易出血病灶向周围浸润 子宫固定扪及不规则结节状肿块 第二节子宫内膜癌 诊断 1 根据病史及体征 有子宫内膜癌发病高危因素者 如肥胖 不育 绝经延迟等有长期应用雌激素 他莫昔芬或雌激素增高疾病史者有乳癌 子宫内膜癌家族史者2 B型超声 形态不规则 宫腔线消失 有时见肌层内不规则的回声紊乱区 边界不清 第二节子宫内膜癌 3 分段诊刮 宫体癌的重要辅助诊断方法 第二节子宫内膜癌 4 宫腔镜 直接看见子宫内膜的变化 5 其他辅助检查方法 细胞学检查 CA125 CT MRI 淋巴造影 第二节子宫内膜癌 鉴别诊断 绝经过渡期阴道流血萎缩性阴道炎子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉宫颈管癌 子宫肉瘤及输卵管癌 第二节子宫内膜癌 治疗 第二节子宫内膜癌 早期 手术为主 按手术 病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助化疗晚期 手术 放射 药物等综合治疗 手术治疗 I期 腹式筋膜外子宫切除 双侧附件切除 II期 改良根治子宫切除 双侧附件切 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术 III IV 肿瘤细胞减灭手术 2 放疗化疗 适用于晚期不能手术或治疗后复发 孕激素治疗 第二节子宫内膜癌 腔内放疗 预后 癌瘤生物学恶性程度及病变范围病理类型组织性分级肌层浸润深度淋巴转移自宫外病灶患者全身状况治疗方案的选择 第二节子宫内膜癌 随访 1 随访时间 术后2 3年内