妊娠期高血压疾病ppt精品课件

妊娠期高血压疾病 HypertensionDisorderComplicatingPregnancy 医科大学第一临床医学院妇产科教研室 简介 定义 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 妊娠期间出现一过性高血压 蛋白尿等症状 分娩后即随之消失的疾病 强调了育龄期妇女发生高血压 蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系 本病严重威胁母婴健康 是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一 简介 命名国内外不一 妊高征 子痫前期 子痫 孕毒症等 目前 妊娠期高血压疾病 来代替 妊娠高血压综合征 发病率全国约9 4 病因 至今尚未彻底阐明1 高危因素 1 初产妇 孕妇年龄40岁 2 多胎妊娠 3 妊娠期高血压病史及家族史 4 慢性高血压 肾炎 糖尿病等病史 5 抗磷脂综合征 6 血管紧张素基因T235阳性 7 营养不良 8 低社会经济状况 病因学说 发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1免疫学说 胚胎是一种同种半移植抗原 可引起母体排斥反应 同种异体抗原 影响血管重铸 母胎免疫失衡 封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻 母婴HLA DR4出现频率 2胎盘浅着床 妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇 其发生可能与导致 胎盘浅着床 有关 病因学说 3血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基 过氧化脂质 肿瘤坏死因子 白细胞介素 6 极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤 胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器 4遗传因素 妊娠期高血压疾病呈家族多发性 目前遗传模式尚无定论 多认为是多基因遗传 也有认为单基因隐性遗传 线粒体遗传 5营养缺乏 多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症 钙 镁 锌 硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关 6胰岛素抵抗 高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱 影响前列腺素E2的合成 增加外周血管的阻力 升高血压 发病机制 胎盘形成障碍滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 胎盘灌注减少 内皮细胞功能损害 全身系统损害 病理生理变化 基本病变 全身小动脉痉挛小管腔狭窄 周围阻力血压动脉血管内皮 通透性 体液蛋白蛋白尿痉细胞损伤增加质外渗水肿挛血液浓缩由于血管壁对血管张素和去甲肾上腺素及有关因子的敏感性增强 直接作用于血管使其收缩 管腔缩窄 血管内皮损伤 血液中的血小板 纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积 使管腔进一步狭小 导致周身外周血管阻力增加 由于血管内皮细胞损伤 通透性增加 体液及蛋白质渗漏 故临床表现血压升高 蛋白尿 水肿 主要脏器的病理生理变化 1 脑 小动脉痉挛脑组织缺血脑水肿 血栓形成 脑出血缺氧表现 头痛呕吐鼾声 唾液外流抽搐昏迷 脑溢血占80 感觉迟钝 脑疝 视物模糊失明 2 肾脏 肾小动脉痉挛 缺血 缺氧 肾小球肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿 标志妊高征的严重程度 2 肾血流量 肾小球滤过量下降 血尿酸 肌酐 浓度升高 少尿和肾功衰竭肾缺血 主要脏器的病理生理变化 3 肝 肝小动脉痉挛时肝功能异常 各种转氨酶升高 肝动脉周围阻力增加 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿形成 肝破裂 4 心 冠状小动脉痉挛冠状动脉痉挛 血管阻力增加 血压升高 心脏前负荷和心脏输出量降低 左心室后负荷升高 心肌缺血 间质水肿 严重致心衰 5 血液 全身小动脉痉挛 1 容量 血管壁渗透性增加 血液浓缩 红细胞比容升 2 凝血 患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态 重症患者可发生微血管病性溶血 反映了凝血功能的严重损害及疾病的严重程度 主要脏器的病理生理变化 6 胎盘绒毛浅着床及血管痉挛 胎盘血流灌注减少 由于血管窄 内皮损害 血浆成分及脂质沉积 胎盘血管急性动脉粥样硬化 出血坏死 胎盘功能低下 致胎儿窘迫 死亡 胎儿生长受限或胎盘早期剥离 7 内分泌及代谢妊娠晚期盐皮质激素 去氧皮质酮升高 出现钠潴留 血浆胶渗压降低 水肿 水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度和预后关系不大 分类 妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia 轻度 重度 子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia onchronichypertension 妊娠合并慢性高血压chronichypertension Gestationalhypertension 妊娠期高压 BP 140 90mmHg 妊娠首次出现 产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 分类 临床表现 临床表现 Pre eclampsia 子痫前期 Mild 轻度 Severe 重度 子痫 分类 孕20周后出现 BP 140 90mmHg 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹部不适及头疼等症状 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 血肌酐 106umol L 血小板100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALTAST升高 持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐 临床表现 Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia 慢性高血压并发子痫前期 Chronichypertensionprecedingpregnancy 妊娠合并慢性高血压 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 LBP 140 90mmHg 孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后 分类 重度子痫前期的表现 收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿 24小时尿 500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍 血清转氨酶 AST ALT升高 胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛 临床表现 子痫 子痫抽搐发展迅速 前驱症状短暂 表现为抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 随之深部肌肉僵硬 很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥 有节律的肌肉收缩和紧张 持续约1 1 5分钟 期间患者无呼吸动作 此后抽搐停止 呼吸恢复 但患者仍昏迷 最后意识恢复 但困惑 易激惹 烦躁 子痫 eclampsia 产前子痫产时子痫产后子痫 诊断Diagnosis 1 病史有无高危因素 有无上述临床表现 尤其是头痛 视力改变 上腹部不适等 诊断Diagnosis 2主要临床表现 1 高血压 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 血压升高两次以上 间隔 6h 2 蛋白尿 尿蛋白 300mg 24h 或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度0 1g L 尿蛋白 时尿蛋白含量5g 24h 3 水肿 体重突然增加 0 9kg 周 或2 7kg 月凹陷性水肿 体重异常增加是许多患者的首发症状 4 自觉症状 头晕 头痛 眼花 恶心 胃区痛 右上腹痛 5 抽搐与昏迷 产前子痫 产时子痫 产后子痫 诊断Diagnosis 3辅助检查1 血液检查 全血细胞计数 血红蛋白含量 了解有无贫血 血细胞比容 0 35 血粘度 了解有无血液浓缩 凝血功能 血小板 纤维蛋白原 凝血酶原时间 3P实验 了解有无凝血功能障碍 尿酸 鉴别诊断 判断围产儿预后 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显 可用于鉴别 尿素氮和肌酐 了解肾功能 Cr升高与病情严重程度相平行 诊断Diagnosis 3辅助检查 肝功能 转氨酶 白蛋白 注意HELLP综合征 肝细胞功能受损可致ALT AST升高 患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症 白 球蛋白比值倒置 血气分析 注意血电解质和PH 早期发现酸中毒并纠正2 尿液检查 尿蛋白 各种管型 尿比重 1 020示尿液浓缩 尿蛋白 定量 5 0g 24h 表明病情严重 镜检注意有无红细胞及管型 如有则表明肾脏损害严重 诊断Diagnosis 3辅助检查3 眼底检查 有否动脉痉挛 A V 2 3 视网膜是否水肿 有否渗出 出血 检查可见视网膜小动脉痉挛 视网膜水肿 絮状渗出或出血 严重时可发生视网膜脱离 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度 可反映本病的严重程度 4 心电图 心肌损害 传导异常 血钾情况 诊断Diagnosis 3辅助检查5 B超检查 一是了解胎儿发育情况 二是了解胎盘功能情况 对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值 妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟 老化 羊水过多者多见 6 其它检查 如脑血流图 CT检查 对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助 通过胎动计数 胎心监护 胎儿成熟度及胎盘功能测定 了解对胎儿的影响和判断预 鉴别诊断 1 妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎 2 子痫与癫痫 脑出血 癔症 糖尿病所致酮中酸中毒 高渗性昏迷 低血糖昏迷 对母儿的影响 1 对孕产妇的影响 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾功能衰竭 心衰 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 产后出血及产后血循环衰竭等并发症 对母儿的影响 2对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足 胎盘功能减退 致胎儿窘迫 胎儿生长受限 死胎 死产或新生儿死亡 预防 建立健全三级妇幼保健网 开展围妊娠期及围生保健工作 加强健康教育 使孕妇掌握孕期卫生的基础知识 自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息 进食富含蛋白质 维生素 铁 钙 镁 硒 锌等微量元素的食物及新鲜蔬果 减少动物脂肪及过量盐的摄入 但不限制盐和液体的摄入 保持足够的休息和愉快心情 坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供 补钙预防妊娠期高血压疾病 每日补钙1 2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生 预测 平均动脉压 MAP 收缩压 2 舒张压 3 MAP 85mmHg有发生子痫前期倾向 MAP 140mmHg易发生脑血管以外翻身试验 ROT 仰卧舒张压较左侧 20mmHg血液流变学实验血细胞比积 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6尿钙测定Ca Cr 0 04 治疗Management 治疗目的和原则争取母体完全恢复健康 胎儿生后存活 采取对母儿影响最小的方式终止妊娠 妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食 子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠 子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化 妊娠期高血压 妊娠期高血压 1 休息 取左侧卧位 改善子宫胎盘的血供 2 镇静 一般不需用药 必要时可给予安定2 5 5mg 每日3次或5mg睡前口服 3 密切监护母儿状态 每日测体重及血压 每2日复查尿蛋白 定期检测血液 胎儿发育状况和胎盘功能 4 间断吸氧 改善全身主要脏器和胎盘的氧供 5 饮食 应包括充足的蛋白质 热量 补足铁和钙剂 不限盐和液体 全身浮肿者应限制食盐 子痫前期 应住院治疗 积极处理 防止子痫及并发症的发生 治疗原则 休息镇静 安定解痉 硫酸镁降压 心痛定 复方降压片 硝酸甘油合理扩容 低右 白蛋白 血浆必要时利尿 速尿 甘露醇密切监测母胎状态适时终止妊娠 引产 剖宫产 子痫前期 1休息 同妊娠期高血压2镇静地西泮 安定 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛作用 可以口服 肌注和静推 冬眠药物 可广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 缺点是血压可急速下降 影响肾脏及胎盘血流 损害肝脏 产生体位性低血压等 对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用 其他镇静药物 苯巴比妥 异戊巴比妥 吗啡等 子痫前期 3解痉 首选硫酸镁1 硫酸镁作用机制2 硫酸镁用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐3 硫酸镁用药方案4 硫酸镁毒性反应5 注意事项 1 硫酸镁作用机制 抑制运动神径末稍 释放乙先胆碱 阻断神经和肌肉间的传导 使骨络肌松弛等 预防和控制抽搐 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加 血管扩张 痉挛解除 血压下降 Mg 使平滑肌细胞内钙离子水平下降 从而解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 Mg 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 3 硫酸镁用药方案 静脉给药结合肌内给药 静脉给药 25 MgSO420ml 10 葡萄糖20ml静脉注射 慢 25 MgSO460ml 25 葡萄糖500ml静脉滴注1 g h 25 30g 日 肌内给药 25 MgSO420ml臀部深部肌注射 4 毒性反应 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制 危及生命 正常浓度 0 75 1mmol L治疗浓度 1 7 3mmol L中毒症状 3 3 5mmol L中毒症状首先为膝反射消失 继之全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者可出现呼吸肌麻痹 甚至呼吸 心跳停止 5 硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次 尿量每小时不少于25ml 600ml 24h 治疗时须备钙剂作为解毒剂 10 葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾功不全时应减量或停用 有条件时监测血镁浓度 产后24小时停药 治疗 4降压目的 延长孕周或改变围生期结局 用于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血浆流量 子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低为宜 1 肼屈嗪 周围血管扩张剂 扩张周围小动脉 外周阻力 血压 心排出量 肾血浆流量 子宫胎盘血流量 降压快 舒张压下降显著 副作用 头痛 潮热 心率加快 可以口服 静推 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用 2 拉贝洛尔 能肾上腺素受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 并可对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 该药显效快 不引起血压过低或反射性心动过速 3 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 抑制钙离子内流 松弛血管平滑肌 可解除外周血管痉挛 使全身血管扩张 血压 4 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 优点在于选择性的扩张脑血管 5 甲基多巴 中枢性降压药 兴奋血管运动中枢的 受体 从而抑制外周交感神经 使得血压下降 6 硝普钠 强有力的速效血管扩张剂 扩张周围血管使血压下降 由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内 并保持较高的浓度 其代谢产物 氰化物 对胎儿有毒性作用 分娩期或血压过高时 其他药物效果不佳时 方可考虑 7 血管紧张素转化酶抑制剂 导致新生儿少尿和无尿 引起死亡 已禁用 治疗 利尿剂指征 心力衰竭 全身水肿 血容量过高 伴有潜在肺水肿危险者 用药 速尿 甘露醇等扩容剂 不主张使用 指征 血液浓缩用药 以胶体为主 如白蛋白 血浆或全血等 配合利尿 有利于消除水肿 终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24 48h无明显好转子痫前期患者孕周超过34周子痫前期患者孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者子痫前期患者孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿未成熟者 用地塞米松促肺成熟后子痫控制后2小时的孕妇 终止妊娠的方式 引产适用于病情控制后 宫颈条件成熟破膜 催产素引产 第一产程保持产妇安静和充分休息 第二产程侧切 胎头吸引 产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强监测 一旦病情加重 立即以剖宫产结束分娩 剖宫产适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 不能在短期内经阴分娩者 引产失败者 胎盘功能减退或有胎儿窘迫者 子痫的处理 子痫的处理原则 控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化 子痫的处理 控制抽搐 首选硫酸镁 25 硫酸镁20ml 25 Glu20mliv 5min 继之以2g h静滴 维持血药浓度 必要时 加用有效的镇静药物 用20 甘露醇250ml快速静滴降低颅内压 降压纠正缺氧和酸中毒间断面罩吸氧 根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4 NaHCO3纠正酸中毒 终止妊娠抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 对于早发性高血压治疗效果较好者 可适当延长孕周 但需严密监护孕妇和胎儿 子痫的处理 护理保持环境安静 避免声光刺激 吸氧 专人护理 严密监测血压 脉搏 呼吸 体温 尿量 留导尿管 置牙垫防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 严密观察病情 及早发现心衰 肺水肿 HELLP综合征 肾衰 DIC等并发症的出现 治疗总结基本原则镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠不同病情妊娠期高血压 一般处理 必要时降压子痫前期 解痉 降压 适时终止妊娠子痫 控制抽搐 及时终止妊娠妊娠合并慢性高血压 降压 总结 妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病 1 临床分度 或称分类 2 基本病理变化3 治疗原则4 使用硫酸镁的注意事项 编辑本段现代意义的 策划 现代意义的 策划 可以理解为借助一定的信息素材 为达到特定的目的 目标而进行设计 策划 以为具体的可操作性行为提供创意 思路 方法与对策 策划就是一种策略 筹划 谋划或者计划 打算 它是为个人 企业 组织机构为了达到一定的目的 充分调查市场环境 以及相关联的环境的基础之上 遵循一定的方法或者规则对未来即将发生的事情 进行系统 周密 科学地预测并制定科学的可行性的策划方案 同时在发展中不断地调整以适应环境的变化 从而制定切合实际情况的科学的方案就叫做策划 综上所述策划有以下几个主要的特点 第一 策划的本质一种思维智慧的结晶 第二 策划具有目的性 不论什么策划方案 都是有一定的目的 不然策划就没意义了 第三 策划具有前瞻性 预测性 策划是人们在一定思考以及调查的基础之上进行的科学的预测 因此具有一定的前瞻性 第四 策划具有一定的不确定性 风险性 策划既然是一种预测或者筹划就一定具有不确定性或者风险 第五 策划具有一定的科学性 策划是人们在调查的基础之上 进行总结 科学的预测 策划不是一种突然的想法 或者突发奇想的方法 它是建立在科学的基础之上进行的预测 筹划 第六 策划具有科学的创意 策划是人们思维智慧的结晶 策划是一种思维的革新 具有创意的策划 才是真正的策划 策划的灵魂就是创意 第七 策划具有可操作性 这是策划方案的前提 如果一个策划连最基本的可操作性就没有 那么这个策划方案 再有创意 再好也是一个失败的策划方案 发展观念 从用户和市场需求入手 逐步认识 掌握及运用行业发展规律 推行 知本运营 人力资源 战略 资本运营战略 资讯运营战略 及 创新 速度 战略 高速成长 非线性发展 经营策略 通过用户评判 以提高用户为主导来树立企业品牌 通过对外拓展 标准化运营模式 大幅度扩展 巩固设计市场份额 通过开放式 多方位的合作形式 建立 丰富工作室的人力资源队伍 工作风气 宽厚 专业 创新 高效 营销策划的方法营销策划是对营销活动的设计与计划 而营销活动是企业的市场开拓活动 它贯穿于企业经营管理过程 因此 凡是涉及市场开拓的企业经营活动都是营销策划的内容 1 点子方法什么是点子 从现代营销角度来说 点子是指有丰富市场经验的营销策划人员经过深思熟虑 为营销方案的具体实施所想出的主意与方法 2 创意方法创意是指在市场调研前提下 以市场策略为依据 经过独特的心智训练后 有意识地运用新的方法组合旧的要素的过程 3 谋略方法谋略是关于某项事物 事情的决策和领导实施方案 编辑本段非策划的含义非策划是相对于策划提出的一个策划思想 著名策划人兰何水生认为 策划人不能把自己禁锢在策划里头寻死觅活 策划人的高境界应该是超脱 超脱于策划理论技能之外 利用其他专业行业的知识解决策划内部的问题及与其他策划的较量 好比说 策划是正派武功 非策划是邪门歪道 策划人首先是敢于突破创新的人 沾一点 学一点甚至全用邪门歪道解决策划问题首先使得你看问题的视角和解决问题的方法更宽广 此外你的非策划必然让对手琢磨不透更易取胜 编辑本段概念及延伸概述有人问什么是策划 做某件事的逻辑顺序就是策划 也称作创意策划 简单的策划 也可以说是想法 创意 点子 比如某人要喝水 先要打井 要先勘测哪块地方打下去会有好喝的水出来 要找好将要约好来打井的朋友 要找铲子 大家某时间地点集合一起去挖井 把这些做事的过程逻辑写下来以后就是一个策划 策划是书面语言 或图表 就是在这些书面语言 图表 中阐述出一个实现某件事情的理论逻辑过程 有人说 有好的想法 在心里就好 何必要写下来 到时把这个想法 用原话即时说出来给必要的人听就是了 用原话