ICU基本护理技术...doc

ICU基本护理技术及常用药物第一节 氧气疗法一、 低血氧的定义：是血液中氧分不足的一种状态。二、 缺氧的诊断1、 临床症状：苍白，呼吸困难，血流动力学改变（低血压，心动过速，心率改变），肢端湿冷，意识减低。2、 化验报告：PaO210kPa，SaO237防止烫伤气道；避免温度32导致细菌滋生；观察并发症，如感染、过度湿化，加热过度。四、 雾化工具1、 文丘里式雾化器2、 超声波雾化器五、 加湿及雾化疗法的护理足够的解释；正确地建立整个加湿系统；正确地使用加湿系统；经常添加消毒水；按需要或每天更换HME；检查加湿疗法对患者的疗效。第三节 呼吸道护理一、气道处理的工具（一）基本工具：1、头及颚部位 2、口咽部 3、鼻咽部 4、气管内吸管 5、喉罩 6、结合管（二）高级工具：1、气管内导管 2、气管造口管 3、环甲造口二、气管内吸痰（一）途径：1、气管内导管 2、气管造口管（二）目的：1、保持气道通畅 2、清除气道内分泌物（三）时机的选择：1、常规性和必要性 2、病者评估 看、听、感觉；胸部听诊；观察气道压力；生命体征：血压、脉搏等。（四）正确实施：1、准备口罩，洗手，无菌手套 2、加氧100%O2，前加氧，后氧 3、把吸痰器开至中度，避免气道损伤 4、选择适当号码的吸痰管 5、ETT接头，避免PEEP丢失 6、施行气管内吸痰 无菌技术吸痰时间1015一次性吸痰技术吸痰期间注意观察病情变化有效地清除气管内分泌：盐水滴入；湿化；加热湿化器；热湿交换器 7、吸痰后处理 提高氧合高通气使用PEEP阀观察患者（SpO2）观察患者有无并发症（出血）观察分泌物颜色和量 8、吸痰后的其他处理吸引口腔丢弃使用过得导管将吸氧浓度调到初始状态洗手记录继续观察 注：按需要可采用密封式吸痰管三、气管内插管（一）镇静及肌肉松弛剂 镇静起效快、持续时间短，药效可逆 1、芬太尼：25100ug iv，滴定至预期疗效。 2、咪唑安定：12mg iv，滴定至预期疗效。 3、依托咪酯：0.30.4mg/kg iv，滴定至预期疗效。（二）插管前的准备 1、恰当的监测：血氧饱和度，ECG,，BP。 2、准备用物。 3、带有叶片的喉镜（弯、直）：检验光源，选择叶片。 4、气管导管：检查气囊，润滑。 5、选择合适型号的ETT成人：79mmID，儿童：4+age/4mmID，婴幼儿：2.5，3，3.5mmID。 6、ETT长度：成人：222；儿童/婴幼儿：12+age/4（经口）；儿童/婴幼儿：15+age/4（经鼻）。 7、探条。 8、氧气、简易呼吸器、负压吸引处于备用状态。 9、Magill钳。 10、药物治疗（例如：镇静及肌肉松弛剂）。四、经皮性扩张式气管造口（一）气管造口的优点 1、提高舒适性。 2、预防进一步的直接喉部损伤。 3、便于护理（吸痰和口腔护理）。 4、提高患者交流的能力。 5、便于经口营养。 6、提供更安全的气道。 7、降低呼吸道阻力有助于撤机的患者。（二）气管造口的并发症（三）禁忌症 1、紧急事件：面部和颈部外伤。 2、儿童：没有设备，缺乏经验。 3、解剖畸形：甲状腺肿物，短颈，血管异常。 4、胖：解剖学切开困难。 5、凝血障碍：出血的风险。（四）程序 1、方法：麻醉、通气，摆放患者于合适的体位；辅助拔出气管导管；皮肤准备，注射利多卡因和肾上腺素；切开皮肤（钝性分离）；吸气时置入大孔径导管；导丝快冲扩张；连续润滑扩张器；插入气管切开套管并吸引；接呼吸机，固定导管，摄胸片，放松。 2、经皮性扩张式气管造口：优点PDT费用是手术造口的一半；程序简化，并发症降低；较手术造口更快；PDT使得从决定到切开的间期从4d降为1d。 3、Complications经皮性扩张式气管造口并发症：总的并发症发生率4%86% larger series 7%19%，严重并发症1.5%，PDT明显快于手术造口，病死率0.2%。 4、气管造口的护理重点：气道护理标准准确定位；导管固定；气囊压力监测；气道湿化；气管内吸引；观察相关并发症；气管切开伤口护理：备用物品有同型号的气管切开管；气管扩张器；气管插管导管和插管设备；氧气、吸引用简易呼吸器。第四节 无创通气一、简介：（一）有创通气 常规通气需要插入气体输送的路径（如气管插管或气管切开管），如正压有创通气。（二）无创通气 无创通气无需气体输送的路径，一般只用面罩或鼻罩。二、内容（一）CAPA & BiPAP 1、CAPA (continuous positive airway pressure) 患者在设置好的正压水平进行呼吸 （10 cmH2O）；目的是保持肺泡开放以改善氧合。 2、BiPAP (bi-level positive airway pressure) 患者在两个水平间呼吸；（inspiratory positive airway pressure,IPAP）吸气正压：类似压力支持（PS）帮助提高吸氧力；（expiratory positive airway pressure,EPAP）呼气正压：类似CPAP/PEEP以保持肺泡开放。 （三）临床指征 1、睡眠呼吸暂停。 2、神经肌肉紊乱。 3、COPD 4、肺换气不足。 5、严重的胸廓畸形。 无创通气只适用于以下患者：神智清楚；身体和精神上能接受；对治疗的依从性较好。 （四）ICU应用指征 1、急性心源性肺水肿。 2、插管拔出后避免再插管。 3、避免COPD患者插管。 （五）相对禁忌证 无创通气不适用于以下情况：需要大剂量镇静的患者；有呕吐的倾向；咳嗽和窒息反射较弱；依从性差；存在以下疾病：气胸、气脑、肺气肿、严重的鼻出血、急性的鼻窦炎、中耳炎。 (六)护理重点 1、保证安全而有效的无创通气治疗 充分解释；患者的卧位；建立CPAP/BiPAP系统；附件：面罩固定带和软帽；模式设定（timed,timed-spontaneous,spontaneous）；压力设定：IPAP,EPAP;观察：ABG,SpO2。 2、保证足够的氧气和通气 观察：ABG、SpO2、呼吸频率和形态、呼吸疲劳或衰竭的征象；以下物品处于备用状态：简易呼吸器和面罩、负压吸引、插管用物、呼吸机。 3、减少患者的焦虑及身体的不适 焦虑：解释使患者放心；身体的不适（鼻部磨损、皮肤压迫、眼睛不适、黏膜干涩、胃肠胀气、肌肉强直）：对症治疗加强护理。 4、观察致命性的并发症 误吸；心肺的并发症；意识水平降低；呼吸衰竭。第五节 机械通气一、机械通气的目标（一）增进通气效果。（二）增进供氧效果。（三）减低“呼吸工”。二、影响气体交换的因素（一）吸入氧气的浓度。（二）肺泡通气。（三）通气灌流比值：分流、死腔通气。（四）气体扩散。（五）氧气输送。（六）氧气抽取至身体组织。三、适应症任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气的功能美酒需要接受机械通气。（一）中央控制衰竭。（二）外围肌肉神经衰竭。（三）胸廓受伤。（四）肺部病患。（五）心跳骤停后的支持。（六）大型手术后的支持。（七）长期全身麻醉后的支持。四、呼吸机的基本特点（一）操作多元化，如能为不同体型的病人通气；能提供多种IPPV方式；能提供PEEP及CAPA功能；设有“TRIGGERING”“触发启动功能”；能够准确传送所设定的容量；能够提供准确的氧气浓度。（二）设有良好的监测系统，如警报系统：气道压力、容积；潮气末CO2浓度、肺部顺应性、呼吸道阻力；肺部压力容积环。（三）管道低阻力性设计。（四）湿化及雾化设备。（五）设有电力及气体后备支持功能。（六）简单、耐用、可靠、易于消毒、有维修服务。五、执行IPPV的指引（一）每分钟通气量 MV = Vtf（litre/min） MV =BW（kg）0.15（二）潮气容积Vt =10ml/kg BW Vt a Q a Te 新趋势：用较少的Vt68ml/kgBW以减少肺部受伤。（三）呼吸速率 成人：1214/min 儿童：20/min 婴儿：30/min（四）吸气呼气比例 呼吸周期 = 吸气期 + 吸气停滞期吸气期 （1） （2） 正常比例：12（五）氧气浓度 FiO2：0.21(21%) to 1(100%) 尽量避免使用高浓度氧气超过50%，以防止氧气中毒。（六）气道压力1.最高吸气压力：一般在35cmH2O以下，PIP增大会引致气胸的机会增加。2.吸气平台压：IPP反映肺部顺应性，IPP增大反映肺部顺应性变低。3.平均气道压力：MAP反映胸腔内压力，MAP增大会引致心脏回流及输出减少。（七）吸气压力限制 一般会设定在3540cmH2O以防止吸气压力过大，以减少肺部创伤的危险。（八）敏感度 是一个感应“触发启动”的装置，有两种分类：“压力触发”：一般调校至2cmH2O。“流量触发”：一般较为敏感。（九）湿化系统及温度调节1.把温度设定于37以增加气道的湿化效果。2.温度过低加速细菌生长。3.温度过高气道烫伤。六、通气策略（一）常规策略1.Mode:SIMV + PS2. Vt =10ml/kg BW3.RaTe：1214/min4.IE：125.PS：10cmH2O6.PEEP：5cmH2O7. FiO2：40% / 100%（二）特别策略1.ARDS急性呼吸窘迫症：肺部保护措施。 常设定低PEEP以防止VILI，限制PIP可选用PCV，用低Vt（57ml/kg），评估压力容积环，以决定最适当的PEEP及PIP，调校FiO2保持PaO280mmHg。2.急性严重哮喘：施行容许性高CO2通气，减少Vt（57ml/kg）。减慢呼吸速率（810bmp）:延长呼吸期以彻底排除气体，避免产生内源性PEEP，避免采用PEEP。3.慢性气道阻塞病：采用低容积（57ml/kg）、慢速率（810bmp）、长呼吸期的策略；可采用PEEP。七、并发症（一）心脏的影响 心脏输出量减少，心律失常。（二）肺部的影响1.压力创伤：如气胸；2.容积创伤：如VILI；3.肺部感染；4.肺扩张不全；5.气道损伤；6.氧气中毒：如痉挛、肺纤维化、初生婴儿眼部芯片纤维化；7.依赖呼吸机；8.通气过度或不足。（三）肾的影响 心排血量减少导致肾灌流不足，产生Renin-Angiotensin-aldosterone机制的出现，并引致液体潴留现象。（四）脑的影响 通气过量或不足，会引致脑血管收缩或扩张，并可能会影响颅内压。（五）胃肠道的影响 产生焦虑性肠胃道溃疡。第六节 呼吸机撤离一、定义撤机是指逐步脱离机械通气支持，使患者恢复自主呼吸的过程。撤机的三个阶段：撤机前阶段；撤机阶段；拔管。二、撤机前阶段撤机前阶段的准备（一）生理准备：包括呼吸状况评价；心血管状况评价；神经系统评价；肾脏和代谢状况评价；营养状况评价。 1.呼吸状况评价：标准的撤机标准： 呼吸力学：呼吸频率25次/min，自主呼吸潮气量5ml/kg，最大吸气压-20 cmH2O。 氧合状况：PaO28kPa，A-aDO240kPa。 通气状况：PaO28kPa，Vd/Vt0.6。较新的撤机指标：呼吸功，氧消耗量，气道/口闭合症，顺应性-频率-氧合-压力指数，频率/潮气量，吸气压/最大吸气压，胸壁顺应性。2.循环评价：确定循环正常，例如：血压、脉搏、心电、外周灌注、尿量、血红蛋白、体温、酸碱平衡。3.神经系统评价：清醒程度、定向力；肌力；中枢系统镇静剂的作用；咳嗽、吞咽反射；疼痛程度；焦虑；睡眠、休息程度。4.肾脏和代谢评价：水、电解质平衡：如电解质失衡可能导致肌肉无力；酸碱平衡：如碱中毒可能影响血红蛋白向组织释放氧。5.营养状况评价：营养不足会导致能量储备降低，肌肉无力；高蛋白和高热量的营养可以增强免疫力和呼吸肌肌力；低糖类饮食可以减少CO2产量；磷摄入不足可导致膈肌无力、呼吸肌疲劳；镁摄入不足可导致心律失常。（二）心里准备 1.为了顺利撤机，患者需要进行充分心理准备。 2.护士要鼓励患者自主呼吸，以重建呼吸肌力量和自信心。 3.告知患者撤机的方法。 4.向患者保证进行严密观察。如果出现呼吸窘迫，将立即增加通气支持一保持足够的氧合和通气。三、撤机阶段（一）撤机方法 1.T-管撤机 2.MV撤机 3.PS撤机（二）研究发现：IMV撤机方式最不好，PS撤机方式最好。四、拔管（一）目标确定患者气道通畅，可自主通气；早期发现恶化征象；如出现恶化予以恰当护理干预。（二）拔管时机患者达如下指标时可尝试拔管：可耐受撤机，而无焦虑、疲劳、低氧征象；存在咳嗽、吞咽反射。（三）拔管 1.准备拔管所需器材：氧气，面罩，吸痰装置。 2.确定患者：清醒，无镇静剂作用遗留，了解拔管程序。 3.拔管程序：解释；器材准备；在拔管前检查患者基本生命体征，氧合；患者取坐位利于胸廓运动，如可能患者可下床取坐位；彻底吸引气管内导管和口咽部分泌物；解除气管内导管固定带；气管内导管气囊放气；鼓励患者咳嗽，同时拔除导管；予以面罩吸氧；密切监测患者基本生命体征和SpO2；床旁保留插管器材以备再插管；口腔清洗；告知患者可能暂时声嘶和吞咽困难；鼓励患者咳嗽。 第七节 通气护理一、维持安全及有效的通气治疗施行正压通气的基本原则是要确保其有效性和安全性。（一）护士要维持连续性及紧密性的监测，以确保患者能获得足够的供氧及通气。（二）为要确保体弱的患者在突发事故时（例如：意外性脱管），能及早获得抢救，呼吸机的警报系统应保持开启。（三）任何时间都应有护士在患者床边进行监察，以防止任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。（四）床边应常备有手动式苏醒器、氧气装置及抽痰装置，以便急救时应用。二、维持足够的供氧和通气（一）、按医嘱调校呼吸机的通气设定，包括：通气型式（Mode），例：SIMV+PS；通气速度，例：1214bmp；潮气容积，例：1015ml/kg；压力支持，例：10 cmH2O；呼气末期正压（PEEP），例：5 cmH2O；氧气浓度，例：40%；吸气吐气比例（IE），例：12；敏感度，例：-2 cmH2O。（二）、为减少患者胃胀及增进其肺部扩张，护士应为患者插入鼻胃管，引流出过多的胃液及空气。（三）呼吸机的通气设定需按医嘱、患者情况或血气报告而做出适当调节。护士须定时核查呼吸机的设定，以确保设定没有被意外地改动。（四）护士需时常观察患者对正压通气的反应，包括肤色、血气报告及X线肺片报告。（五）观察包括定时查看呼吸机的气道压力有否增高，正当气道压力一般低于35 cmH2O或以下，而气道压力增高常发生于气道分泌物过多、呼吸机管道曲折、气管内导管移位、气管痉挛、压力性气胸及患者与呼吸机对抗等情况。（六）为确保患者在接受通气治疗期间能减少不适及焦虑，应给予适量的止痛剂（例：吗啡）及镇静剂（例：咪达唑仑）。必要时，应放入防咬垫或防咬器于患者口中。（七）人工气道闭塞可严重影响通气的效果，故护士应使用加湿器（例：热湿交换器、加热加湿器），以防止因气道分泌过多而产生的气道阻塞。这个措施对患儿、吸入性灼伤患者、痰液多且浓的患者及需要长期通气患者尤为重要。若患者出现支气管痉挛，或需要雾化器输送支气管扩张药给患者扩张其气管。（八）清除气道分泌物，除施行物理治疗外，护士应经常替患者抽取痰液。 抽取痰液时护士应：使用无菌技术；提供氧气，以减少并发症；抽痰时最好加上防泄气接头以减少抽痰时的气体流失；应加上PEEP活塞以维持肺气泡持续张开。 （九）定时为患者转换体位十分重要，它不单可以防止压疮的发生，更加可以增进肺内气体的分布，及减低肺内痰液的潴留。（十）在通气期间，如果患者出现缺氧或通气困难时，护士应立即使用手动式苏醒器（泵气囊）去替患者做手动式通气，然后找出问题发生的原因及做出适当的处理。三、提供人工气管有关的护理（一）施行正压通气主要是依赖人工气管（ETT）以传送气体进出患者的肺部。护士要确保这些人工气管能够安全固定在正确的位置，及确保人工气管畅通无阻。（二）人工气管的种类：经口气管内导管、经鼻气管内导管、气管造口管。（三）人工气管的位置及固定方法1.时常检查气管内导管上的标记：222cm。2.用听筒检查患者肺部以确定两边肺的入气量正常及相同。3.X线肺片以确定导管的位置。4.为防止ETT移位，护士应该用胶布或绳子把ETT固定。5.每次改换患者体位时，用手固定患者口中或鼻中德ETT，以防止脱管。6.过长外露的ETT部分应被剪短，以减少死腔及减低ETT对声带所造成的刺激或损伤。（四）人工导管气囊（ETT cuff）压力1. ETT cuff的压力保持在18mmHg（25 cmH2O）以下，以防止气管内壁受压坏死。2.其中一种方法是用最低容积阻塞法，以最小的气体容积去避免过度的气囊充气。3.每天至少应检查气囊压力一次。4.8岁以下患儿一般均用没有气囊的ETT。（五）气道湿化1.热湿交换器（HME）：HME可以防止患者气道内过于干燥，适合短期通气加湿用，可减少于呼吸机有关的感染的机会。2.加热加湿器：患者如需要较长得通气期，才使用加湿作用较有效的HWH。HWH要加热至37才可达致最佳的加湿效果。温度太低回增加热水煲内细菌繁殖的机会；而温度太高则有可能会烫伤患者的气道。（六）应用无菌技术，减少患者肺部感染的机会1.吸痰前后应为患者加氧至100%。2.限制吸痰程序在1015s内完成。3.加防泄气接头以防止肺部萎缩。4.避免用过大的吸力。5.每次吸痰时，应观察痰液的颜色及质量。6.吸痰时如遇上血氧饱和度（SpO2）下跌的情况，应立即停止吸痰并施行手动式通气，以帮助患者维持足够的氧气机通气。（七）观察与人工气管有关的并发症人工气管阻塞；ETT气囊泄气；气管内壁受损；意外性脱管。四、维持足够的心脏输出及组织灌流（一）间歇正压通气能够令胸腔内的压力增大，导致心脏受压，心脏的回流、输出以至组织灌流因而减少。（二）护士应该定时观察患者的血压、脉搏、心电活动、尿量及外周组织灌流（例：温度、微血管再灌注），以及早发现心血管系统所受的影响。五、维持正常的肠胃道完整及提供足够营养（一）应时常监察及预防患者因焦虑引起的肠胃溃疡。（二）预防及处理因正压通气带来的焦虑性肠胃溃疡。（三）插入鼻胃管以引流过多的胃酸及减少胃胀。（四）尽早施行鼻胃管喂饲。（五）应用histamine-阻滞剂（例：可雷尼替丁，ranitidine）。（六）应用胃膜保护剂（例：sucralfate）。（七）护士应该确保患者能够摄取足够的营养，因营养不足会导致肌肉无力、感染及延长通气期等并发症。（八）营养补给可经鼻胃管施行。（九）评估患者对该种营养补给产生的反应（例：体重是否有增加、腹泻、血糖高等等）。（十）如不能采用鼻胃管喂饲，应给予TPN。六、预防感染（一）洗手（二）无菌气管内吸痰（三）减少不必要拆卸呼吸机管道。频繁拆除或更换呼吸机管道会增加呼吸机管道内细菌散播到病房环境的机会（例：每7d更换管道一次。有研究显示，每7d更换管道一次比起每12d更换管道一次在感染率上并无分别，且更能节省人力资源）。（四）加湿。（五）ETT人工气道的更换时间没有统一标准。（六）监察感染的出现，包括心搏率、呼吸率、体温、白细胞数量等）。七、监察及预防可能出现的并发症（一）心血管并发症 心输出量减少、心律失常。（二）肺部并发症 气胸、肺感染、肺扩张不全、气道损伤，氧气中毒、依赖呼吸机、通气过度或不足。（三）肾脏并发症 肾灌流减少引发液体潴留。（四）脑部并发症 通气过量或不足引发颅内压改变。（五）消化道并发症 焦虑性肠胃溃疡、肝灌流减少引发的肝功能衰竭。八、维持基本的生理照顾（一）眼部护理 定时为患者滴眼部润滑剂及把患者眼睛闭上，以防止眼睛受损。（二）口腔护理 ETT容易引起口部溃疡及口腔分泌过多，故应时常帮患者清洁口腔及清除过多的唾液。（三）皮肤护理 维持患者皮肤清洁及定时为患者转换体位，以减少压疮的机会。（四）排泄护理 观察患者的排泄功能是否正常。患者如有便秘，原因是吗啡的副作用、食物改变、活动减少等；患者如有腹泻，原因是对流质食物过度反应，或抗生素的副作用。（五）四肢护理 长期卧床的患者四肢因缺乏活动，容易造成肌肉萎缩或变形，下肢甚至可因有深静脉栓塞。护士应定时