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外科学绪论 一 外科学的范畴 外科学是医学科学的重要组成部分 外科学是整个医学历史发展中逐步形成的 并且不断更新变化 是研究外科疾病的发生 发展规律 临床表现 诊断 治疗和预防的科学 1 外科疾病的分五类损伤感染肿瘤畸形功能障碍性疾病 2 感染 由致病性微生物或寄生虫侵入人体 导致组织 器官的炎症性损害 局限性的感染灶需外科手术治疗 如脓肿的切开引流 阑尾炎的切除等 1 损伤由各种暴力引起人体组织结构和功能的破坏 如内脏破裂 骨折 血气胸等 3 肿瘤 绝大多数肿瘤需要外科手术切除 从而达到根治 延长生存时间或改善生活质量 如良性肿瘤脂肪瘤 腺瘤等 如恶性肿瘤胃肠癌 肉瘤等 4 畸形 大多数的先天性畸形 如先心病 直肠肛门闭锁等 后天性后天性畸形 如烧伤后疤痕挛缩 外伤后肢体畸形等需要手术 以更好恢复和改善功能 5 功能障碍性疾病 梗阻性疾病 肠梗阻 尿路梗阻血液循环障碍 动脉瘤 下肢静脉曲张 深静脉血栓等内分泌功能失常 甲状腺机能亢进等 随着科学 医学的发展 外科工作的范围不断变化 与其他学科出现许多交叉的领域 在理论和临床实践方面 手术方法和技术有了很大的提高手术只是外科工作的重要组成部分微创时代已经到来 很多疾病都可以通过微创技术治疗 前提是基础医学 医用材料的深入研究和迅猛的发展 如显微神经外科 神经介入技术 腹腔镜 输尿管镜的多种内镜手术技术以广泛应用临床 手术导航仪等 外科与内科的关系和区别 外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的 外科通常可以通过手术达到治疗目的 但不是唯手术 内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病 但近年来的各种介入技术发展迅速 内科医生和放射医生开展了心 脑血管的介入治疗 支架系统 弹簧圈栓塞技术 外科与内科二者可以互相转化 同一疾病在病程发展过程中要根据不同阶段 不同程度而采用内科和外科两种方法治疗 如胆囊炎 十二指肠球部溃疡 化脓性感染等 早期可采取内科保守治疗 在治疗过程中可能需要应用外科手术治疗 二 外科学的发展简史 公元前600 200年 希腊人吸取埃及和亚洲的文化 成为罗马及欧洲医学发展的基础 公元前460 370年 欧洲最早的医学记载可见于著作中 公元前1世纪 2世纪 应用拉丁文书写医疗文件 一直到现在 5 15世纪 中世纪医学受教会控制 发展很少 17世纪 随着科学的发展 医学从玄学经验转向科学 19世纪是外科的重要发展时代 病原学取得了重大进展 19世纪中叶所建立的麻醉法和抗菌素 无菌术则奠定了现代外科的基础 解剖是外科的基础 1316年 最早的解剖手册 内容不精确 法国人A Pare 强调解剖的重要性 用油膏治疗烧伤 截肢是结扎血管 手法使胎儿转头 帮助分娩 1859年 英国人解剖学家 外科医生 H Gray发表了 描述和外科的解剖学 英国解剖学家和外科医生J Hunter要求学生必须有良好的解剖学 生理学和病理学的知识 19世纪以前因为没有解决疼痛 出血和感染问题 所以没有名副其实的外科专业1846年 美国牙科医生第一次成功应用乙醚麻醉1847年 苏格兰医生用氯仿麻醉 开创了外科的新纪元 1865年 英国外科医生 首先将石碳酸试用于伤口 是公认的抗菌外科的创始人 1878年 德国人发现伤口感染的病原菌后 创用蒸汽灭菌法 对敷料进行灭菌 后来发展为无菌术 1890年 美国外科医生创用灭菌手套 从而达到无菌手术的要求 国内外西医的发展 1846年 乙醚全麻 美国 和消毒抗菌观念 匈牙利 1872年 止血钳 英国 止血带 德国 1901年 发现血型 开始输血1929年 发现青霉素 美国 19世纪40年代起 麻醉 伤口感染 止血 输血逐步完善 疼痛 出血和感染的攻克 自然科学的进展和新材料 新技术的出现推动了医学的巨大发展和创新 60年代显微外科发展 70年代医学影像学发展 超声 CT MRI DSA等 为外科的诊断和治疗解决了许多难题 自此内窥镜治疗 各种介入治疗技术 器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学 基因诊断及治疗发展 90年代微创外科技术发生了飞跃 新材料的应用 人工心脏瓣膜 人工关节置换 人造血管和人造肌腱 硬脑膜 可吸收止血纱布 可吸收骨折固定材料 再生材料21世纪干细胞研究 再生医学的发展 再生材料科学的发展 都将使得医学有了更新的进步 20世纪以来外科的发展 三 我国传统医学中外科学的成就 我国古代外科的发展 历史悠久 内容科学 疗效确实 周朝 外科已经独立成为 疡科 外科医生称为疡医 秦汉 内经 已经有外科专著的痈疽篇 已经认识到婴儿破伤风与创伤受风及脐带不洁有关 汉未 杰出医学家华佗麻沸汤 散 进行剔除死骨 剖腹术等 唐朝 孙思邈记述了手法整复下颌关节脱位 蔺道人著的 理伤续断秘方 是我国第一部伤科专著 宋代 危亦林著 世医得效方 在正骨方面尤其对脊柱骨折 主张用悬吊复位法 早于西方提出600年 明朝 外科的全盛时代 外科名医很多 清朝 高文晋著 外科图说 是一本以图释为主的外科著作 三 我国传统医学中外科学的成就 四 外科医生的培养 1 医生的本职工作 解决医疗过程中的实际问题 努力做到个体化治疗 因病分型的科学个体化治疗 不能唯手术论2 掌握良好的医疗技术 做到胆大心细 善于积累经验教训 大胆创新3 认真做好每一例手术 掌握好手术的适应证和禁忌证 掌握手术方式 方法 掌握好术前准备和术后处理 4 一定要做好医患的沟通 认真对待病人 医生应有整体观念和人文观念 目前医疗纠纷较多 医生应工作认真 细致 做好每一个环节5 理论与实践相结合 掌握好理论基础 外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则 如胃大部切除 外科的灵活性运用 不能完全照搬理论 固定的观念 必须靠自己积累丰富的临床经验 并不断进行技术创新 四 外科医生的培养 四 外科医生的培养 6 重视三基的学习 基本知识 基本技能 基础理论1 基本知识 包括基础治疗和其它各学科相关知识 如解剖 生理 病理 糖尿病 感染 肿瘤淋巴结转移途径 2 基本技能 病历书写 非常关键 医疗文件是重要的法律文书 术前谈话 麻醉 体检 无菌观念 外科基本功 切开 分离 止血 结扎 缝合 换药 导尿 气管插管 静脉切开 各种穿刺技术等 3 基本理论 手术适应证 禁忌证 组织排异反应 药物的选择 五 外科基本原则 1 外科治疗的目的 挽救病人生命 延长生命 改善生活质量 2 在治疗过程中做到抓主要矛盾 轻重缓急 依次或同时进行 3 对生命垂危者以抢救生命为主 如大出血 外伤 休克 4 对影响生存者以延长寿命为主 如癌症 5 对生活质量差者 如疼痛患者 不能正常饮食 肢体残缺 容貌畸形整形等以改善生活质量为主 一 基本的程序接诊病人 询问病史 体检 辅助检查 初步诊断拟定治疗计划 实施目前方案 治疗后随诊及总结经验 1 初步诊断 了解病史 查明体征是诊断的基本条件 有些病人如化脓感染 甲状腺等一检查能确诊 有些需辅助检查如甲亢 先心肿瘤等 外科的诊疗程序 2 辅助检查 包括化验 X线 超声 细胞学 内镜 MRI CT CTA MRA等 下列情况需进行 1 初步诊断后 尚需作出鉴别诊断及确诊类型 病理类型 2 诊断明确后 尚需确诊程度 早 晚期 3 未能确诊的 如肿瘤 心血管病 4 留取资料 3 确定诊断 是经过上述的内容综合的结论 力争明确无误 1 术前能确诊的治疗方案要选择最合理 2 术前诊断不明的也要基本确定 术中探查 或通过病理确诊 4 治疗1 选择治疗时机 急症或选择性择期手术 姑息性 根治性手术 2 手术术式 麻醉选择 全麻 局麻 硬膜外 神经阻滞 3 术前准备充分 如术前医嘱 备皮 术前用药 抗生素预防应用 麻药皮试 术前谈话 签字 术前备血 麻醉医生的沟通 其他科室的会诊 必要时全院会诊4 术中注意事项 意外及处理5 术后处理 术后护理 有时非常关键 体位 引流 治疗用药 复查 化验及其它辅助治疗 如抗炎 抗癌药物应用 6 术后疗效 预后及患者出院的随诊 结语 外科是多学科的综合医学科学 在校学习外科时必须首先掌握其它各种学科的理论知识 即使毕业后不从事此专业 外科的基本功都应该掌握 要成为