基护教研室课程课件191 病情观察及危重病人的抢救

怀化医学高等专科学校护理系 第十九章病情观察和危重病人的抢救 一 如何进行病情观察 病情观察 病情观察的方法病情观察的内容 教学内容 危重患者的抢救 抢救的管理与设备常用抢救技术 1 熟悉通过哪些方法进行病情的观察2 掌握病情观察的内容 学习目标 二 护理人员应具备的条件 一 病情观察的概念及意义 四 病情观察的内容 三 病情观察的方法 第一节病情观察 一 病情观察的概念及意义 一 概念 即医务人员在工作中运用视觉 听觉 嗅觉 触觉等感觉器官及辅助工具来获得有关患者信息的过程 一 病情观察的概念及意义 二 意义 为疾病的诊断 治疗和施护提供科学依据 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 以便采取有效措施及时处理 防止病情恶化 挽救患者生命 有助于判断疾病的发展趋向和转归 在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 具备有高度的责任感 二 护理人员应具备的条件 具有扎实的科学知识 具有敏锐的观察力 三 病情观察的方法 1 直接观察法 2 间接观察法 视诊的观察 三 病情观察的方法 听诊的观察 嗅诊的观察 触诊的观察 1 直接观察法 三 病情观察的方法 2 间接观察法 通过与医生 患者家属系统的交流及借助一些医疗仪器等辅助工具来获得患者资料的方法 一 一般情况观察 四 病情观察的内容 二 生命体征 三 意识状态 四 瞳孔 五 心理状态 六 自理能力 七 其它 一 一般情况观察 发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与粘膜 呕吐物 排泄物 1 发育 发育状态通常以年龄 智力 身高 体重及第二性征之间的关系来判断发育是否正常 成人发育正常状态的判断标准为 1 胸围等于身高的一半 2 两上肢展开的长度约等于身高 3 坐高等于下肢的长度 2 饮食与营养 2 营养状况可根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断 1 应注意观察患者的食欲 食量 饮食习惯等情况 3 表情与面容 表情自然神态安怡 健康人 表情痛苦面色潮红呼吸急促鼻翼扇动 见于大叶性肺炎 疟疾 流感等急性热病 急性病容 面容憔悴目光暗淡面色灰暗面色苍白见于恶性肿瘤 结核 慢性病容 病危病容 面肌消瘦面色苍白表情淡漠双目无神眼眶凹陷 见于大出血 严重休克 脱水 急性腹膜炎等患者 双颊紫红口唇发绀 二尖瓣面容 见于先天性心脏病患儿 面色苍白唇舌色淡见于贫血患者 贫血面容 苦笑面容 面肌痉挛苦笑状牙关紧闭 见于破伤风 4 体位与姿势 1 自动体位 随意 行动不受限制 见于正常人 轻病人 疾病早期的病人 2 被动体位 丧失自动调整体位的能力 见于意识丧失 极度衰弱者 3 强迫体位 患者为减轻疾病的痛苦而被迫采取的体位 体位 position 是指患者身体在休息时所处的状态 强迫坐位 端坐呼吸 见于心衰患者 姿势 是指举止的状态 健康人躯干端正 肢体动作灵活 注意睡眠的深度 时间 有无失眠等 5 睡眠 6 皮肤与粘膜 正常皮肤光亮润泽 贫血 皮肤苍白 胆道梗阻 溶血性疾病 皮肤 巩膜黄染 出血性疾病 心性水肿 晨起眼睑颜面水肿 肾性水肿 7 呕吐物 呕吐物的性状 呕吐时间呕吐方式 呕吐物的味 呕吐物的量 呕吐物的色 7 呕吐物 颜色 急性大出血呕吐物呈鲜红色陈旧性出血呈咖啡色胆汁反流呈黄绿色滞留在胃内时间较长呈暗灰色 性状 一般呕吐物为消化液和食物 方式 颅内压增高患者呕吐呈喷射状 7 呕吐物 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐量超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻等异常情况 味 普通呕吐物呈酸味胃内出血可呈碱味食物在胃内停留时间较长呈腐臭味含有大量胆汁呈苦味肠梗阻时呈粪臭味 包括粪 尿 汗液 痰液等 注意观察其量 色 味 性状 8 排泄物 二 生命体征 包括对体温 脉搏 呼吸 血压的监测 三 意识状态 意识障碍 disturbanceofconsciousness 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识状态 consciousness 是大脑功能活动的综合表现 是对环境的知觉状态 1 定义 三 意识状态 意识障碍的程度可分为 1 嗜睡 somnolence 2 意识模糊 confusion 3 昏睡 stupor 4 昏迷 coma 浅昏迷 深昏迷 2 分类 是最轻程度的意识障碍 患者持续的处于睡眠状态 但可被轻度刺激或言语唤醒 醒后能正确 简单而缓慢地回答问题 但反应迟钝 停止刺激后又可入睡 嗜睡 somnolence 意识障碍程度较嗜睡深 表现为定向力障碍 思维和语言不连贯 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 意识模糊 confusion 接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽压迫眶上神经 摇动身体等强烈刺激下可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 且很会又再入睡 昏睡 stupor 是最严重的一种意识障碍 浅昏迷 意识大部丧失 无自主活动 对光 声刺激无反应 对疼痛刺激有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 吞咽反射 眼球运动等可存在 呼吸 心跳 血压无明显改变 可有大小便潴留或失禁 昏迷 coma 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激甚至是强刺激均无反应 全身肌肉松弛 深 浅反射均消失 偶有深反射亢进与病理反射出现 呼吸不规则 血压可有下降 大小便失禁或潴留 机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能 昏迷 coma 四 瞳孔 瞳孔变化是许多疾病 尤其是颅内疾病和药物中毒等病情变化的一种重要特征 观察瞳孔应注意两侧瞳孔的大小 对称性 形状及对光反射灵敏度等 1 正常瞳孔在自然光线下直径为2 5mm 等大等圆 边缘整齐 对光反应灵敏 婴幼儿 老年人 瞳孔较小青少年 瞳孔较大光亮处 瞳孔收缩昏暗处 瞳孔扩大 2 生理情况 瞳孔缩小直径小于2mm 3 异常瞳孔 单侧瞳孔缩小 同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小 见于虹膜炎症 有机磷农药 吗啡等中毒 瞳孔散大直径大于5mm 3 异常瞳孔 双侧瞳孔散大 见于阿托品药物反应 颅内压增高及濒死 双侧瞳孔不等大 见于脑外伤 脑肿瘤 脑疝等 观察患者语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况 五 心理状态 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应 患者活动能力及活动耐力 有无医疗 疾病的限制 是否借助轮椅或义肢等辅助器具 患者进食 个人卫生 行走 入厕 上下床等个人日常活动自理情况 六 自理能力 七 其他情况的观察 如常见症状 疼痛 咳嗽 咯血等 的观察 特殊检查 治疗反应的观察等 课堂小结 病情观察 病情观察的方法病情观察的内容 患者张某 男性 58岁 因肝硬化食管静脉曲张导致上消化道反复出血 住院已月余 今天上午再次呕吐约1000ml 目前 患者体温38 5 C 脉搏100次 分 呼吸28次 分 血压10 6 6 7kPa 80 50mmHg 神志清 烦躁不安 无力更换卧位 暂禁食 根据医嘱使用药物 请问 护士应从哪些方面观