危重症患者血糖控制课件

危重症患者血糖控制 波布力克 ICU血糖控制现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择 我国研究显示 65 危重症患者存在血糖异常 随机血糖值范围 不同随机血糖值的急危重症患者所占比例 赵玲 陶志敏 中国实用医学 2008 3 33 71 72 65 危重症患者存在血糖异常 EndocrPract 2011Nov Dec 17 6 853 61 UpdateoninpatientglycemiccontrolinhospitalsintheUnitedStates EndocrPract 2011Nov Dec 17 6 853 61 UpdateoninpatientglycemiccontrolinhospitalsintheUnitedStates Textinhere 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者的死亡风险 应激性高血糖 应激性高血糖的诊断标准 无糖尿病患者在应激状态下间断的二次测定 空腹血糖 7 0mmol L随机血糖 11 1mmol LMcCowenKC CritCareClin2001 17 107 危重症患者的高血糖发生因素 CritCare 2013 17 2 305 Stresshyperglycemia anessentialsurvivalresponse 应激性高血糖是一种生存反应 应激性高血糖可引起多种并发症 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 低血糖增加危重症患者的死亡风险 0 80 70 60 50 40 30 20 10 糖尿病 死亡率 70 70 80 80 90 90 100 100 110 300290 300280 290270 280260 270250 260240 250230 240220 230210 220200 210190 200180 190170 180160 170150 160140 150130 140120 130110 120 Kosiborodetal Circulation2008 117 1018 1027 n 16 871 平均血糖 mg dl 16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系 无糖尿病 全部患者 6 7mmol L 3 9mmol L 心肌梗死 血糖的 J 形相关性 血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制 代谢效应 稳态 进食 IGT 2型糖尿病 高血糖高血脂 ICU血糖控制现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择 2010 2005 2010 2000 2005 2000 ADA推荐7 8 10 0mmol L 2008年 众多RCTs证实 IIT没有获益 且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现 IIT没有获益 且增加低血糖风险 2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗 IIT 的概念 认为高血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2009年NICESUGAR研究 IIT增加死亡率 AACE ADA血糖管理共识 危重症患者推荐 重症监护病房的危重患者血糖持续 10mmol L时 应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗 对大多数患者来说血糖应维持在7 8 10 0mmol L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案 避免低血糖的发生必须密切监测血糖 以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 MoghissiES etal EndocrPract 2009May Jun 15 4 353 69 ADA 糖尿病医学诊疗实用标准纲要 2012 危重症患者 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗 起始阈值不超过180mg dL 10mmol L 一旦开始胰岛素治疗 对于大多数危重症患者 推荐血糖范围是140 180mg dL 7 8 10mmol L A 更严格的目标 如110 140mg dL 6 1 7 8mmol L 对某些患者可能是合适的 只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标 C 重症患者需要静脉使用胰岛素 这已被证实是安全有效的 其可将血糖控制在目标范围 且不会增加严重低血糖的风险 E AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2012 35 Suppl 1 S11 S63 2013ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐 QaseemA etal InpatientGlycemicControl BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians AmJMedQual 2013Jun7 最佳实践建议 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时 控制血糖目标是7 8 11 1mmol L 140 200mg dL 应避免血糖低于7 8mmol L 140mg dL 因为血糖低于该目标时 低血糖危害性增加 2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会 血糖控制目标分层 中华内分泌学会 7 8 10 0 2013ACP 2012ADA 7 8 11 1 8 0 10 0 8 0 12 0 神经重症监护患者建议血糖控制范围7 8 10 0mmol L 强化控制增加低血糖风险 非常宽松控制不利于神经功能恢复CritCare 2012Oct22 16 5 R203 doi 10 1186 cc11812 Optimalglycemiccontrolinneurocriticalcarepatients asystematicreviewandmeta analysis 心脏外科手术患者强化血糖控制有益 JCardiothoracSurg 2011Jan10 6 3 Theeffectoftightglycaemiccontrol duringandaftercardiacsurgery onpatientmortalityandmorbidity Asystematicreviewandmeta analysis 早期死亡率 术后动脉纤维化 机械通气时间 ICU住院时间 初始胰岛素剂量 血糖检测频率 监测与调整胰岛素剂量 理想的胰岛素给药方案 高频率的血糖监测有需即测 血糖指导胰岛素调整方案 胰岛素治疗方案 给药方案 对于有创血管内监测的患者 所有血样应取自动脉导管 如果暂时或持续不能获取动脉血 应留取静脉血样 毛细血管血样 针刺法 不准确 应避免采用 血糖监测每隔1 2h测定 稳定后每隔4h测定 取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定 血气分析仪是默认的血糖分析仪 中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用 血糖监测 检测方法选择 检测频率 血糖分析仪选择 CritCareMed 2012Dec 40 12 3251 76 doi 10 1097 CCM 0b013e3182653269 Guidelinesfortheuseofaninsulininfusionforthemanagementofhyperglycemiaincriticallyillpatients ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 IntensiveCareMed 2008Aug 34 8 1421 7 Computer assistedglucosecontrolincriticallyillpatients 胰岛素泵入维持剂量的调整 血糖2 3 3 3mmol L时 神经损伤患者低于5 6mmol L 停用胰岛素同时静推30 GS 50 GS10 20g后 15分钟后重测血糖若较前次增加20 胰岛素增加20 若较前次降低20 胰岛素降低20 血糖控制报告指标 集中趋势 对于一组患者血糖浓度的测量 应报告个体患者血糖平均值的中位数和四分位数值 离散度 计算每位患者血糖浓度的标准差 然后报告该患者群体标准差的中位数和四分位数值 低血糖 作为最低限度 研究者应报告至少经历1次中重度低血糖事件的患者的数量和比例 血糖浓度分别 2 2mmol l 40mg dl 2 3 3 9mmol l 41 70mg dl 02 03 01 成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识 ICU血糖控制现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择 肝损害发生率低 对糖代谢的扰乱小 保护肠屏障 更利于蛋白质合成 刺激肠激素的分泌 肠内营养的优越性 EN可减轻应激 调节炎性反应 抑制促炎性细胞因子防止肠道细菌移位减轻营养不良促进抗感染免疫 降低应激水平 改善胰岛素敏感性 EN 利于危重病人的血糖控制 应激早期 EN 中国推荐 脂肪提供50 的比例 EN制剂中的单不饱和脂肪酸 MUFA 糖尿病和应激性高血糖者的膳食脂肪 饱和脂肪酸 SFA 胆固醇 膳食中富含MUFA 可降低餐后血糖改善血脂代谢保护心血管功能改善免疫功能不易发生脂质过氧化利于凝血功能 高MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖 SchwingshacklL etal AnnNutrMetab 2012 60 1 33 4 研究 高MUFA 低MUFA 权重 平均偏差 平均偏差 高MUFA有利 对照组有利 高MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌 YokoyamaJ etal JIntMedRes 2008 36 1 137 46 正常人群 糖尿病患者 美国糖尿病协会 ADA 对糖尿病人饮食的推荐标准 碳水化合物 CHO 总量 对血糖影响大 A 脂肪 饱和脂肪酸 SFA 10 A 多不饱和脂肪酸 PUFA 10 A 单不饱和脂肪酸 MUFA CHO 60 70 C 应包含可溶性 不溶性膳食纤维20 35g d应激性高糖血症EN配方的要