医药卫生中心静脉插管技术课件

中心静脉插管技术 普外科孙少川 一 前言 中心静脉插管技术 centralvesselcatheter CVC 越来越成为救治危重患者的必要手段 1952年 法国的Aubaniac就报道了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液 1962年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期的TPN支持治疗 近30年来 随着中心静脉导管质量的更新换代 插管技术的普及 中心静脉插管广泛应用于危重患者的血流动力学监测 长期静脉营养 自体干细胞移植 血液净化 快速输液 化疗等 二 适应症 危重病人及大手术病人常规使用 全肠外中心静脉营养 输注高渗或刺激性的溶液 输血或血液制品 采集血液标本 监测中心静脉压力 CVP 可同时输入有配伍禁忌的药物 多腔导管 三 如何置管 1 解剖 中心静脉系指上 下腔静脉 上腔静脉是体内最粗的静脉 但由于其位于胸骨后 可通过穿刺其属枝静脉到达 最常用的途径为经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺 锁骨下静脉为腋静脉的延续 向第一肋外缘行至胸锁关节后方 与颈内静脉汇合成无名静脉 右侧无名静脉短而垂直 左侧无名静脉长而水平 两侧无名静脉汇合而成上腔静脉 最后注入右心房 锁骨下静脉位于肋骨 锁骨 斜角肌三角内 其前方为锁骨及锁骨下肌 后方为前斜角肌 下方为第一肋及胸膜 锁骨下静脉内径一般为1 2cm 2 导管选择 聚氯乙稀 Polyvinylchloride 聚乙烯 Polyethylene 聚丙烯以上几种是目前最常用的导管 缺点是长期使用容易变僵硬及褪色 因此只适合短期使用 硅橡胶 Siliconrubber 凡纶 Vialon 优点是组织反应小 柔韧度适宜 较为理想 中心静脉插管分类 根据置管途径的不同 分为 无隧道式nontunneled 如锁骨下静脉插管 指导管直接由锁骨下静脉 颈静脉插入上腔静脉并原位固定 隧道式tunneled如带涤纶套的Hickman导管 导管 前端在上腔静脉 后半部分在胸壁皮下潜行 输液港Port cath其他操作同有隧道式 另用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下 应用时将针头刺入输液港 建立中心静脉输液通道 经周围静脉插入中心静脉导管PICC 多由上臂头静脉 贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉 可在体内保存1 2年 为长期中心静脉输液所应用 3 方法途径 下腔静脉 可通过大隐静脉切开或股静脉穿刺 经导丝放入导管至下腔静脉 时间4 8周 防止静脉血栓形成 上腔静脉 最为普遍 有锁骨下静脉穿刺 颈内静脉穿刺和颈外静脉穿刺等途径 经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺插管 优点 最为广泛的一种人工胃肠支持输液途径 穿刺部位为锁骨下方胸壁 该处较为平坦 可以满意的进行消毒准备 2 穿刺导管易于固定 敷料不跨越关节 易于清洁和更换 3 不影响病人颈部和上肢的活动 敷料对病人是舒适的 4 方便护理 体位 平卧 最好取头低足高位trenelenburgposition床角抬高15 25度 以提高静脉压 穿刺点的选择 右锁骨下静脉 锁骨与第一肋骨相交处 大致相当于锁骨内1 3和中1 3交界处 锁骨下缘以下1 2cm处 也可由锁骨中点附近穿刺 进针深度不宜超过15cm 左锁骨下静脉 穿刺点可较右侧稍微偏内 可于左侧锁骨内1 3 1 4处 沿锁骨下缘进针 进针深度不宜超过12cm 2 经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺插管 体位 平卧 最好取头低足高位trenelenburgposition床角抬高15 25度 以提高静脉压 穿刺点的选择 选择右侧 左侧容易损伤胸导管 选择胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各1cm所呈夹角的1 2处 另外由于进皮点位于锁骨上窝 敷料不能与穿刺局部皮肤紧密接触 因而局部容易蓄积汗液等分泌物 为了克服这一不足 常可由进皮点向锁骨下方的前胸壁作一皮下隧道 将导管通过该隧道由前胸壁引出 但是要求中心静脉导管尾部必须具有可装卸的护套 3 经颈内或颈外途径 更多的用于在ICU病房对危重病人进行短期中心静脉压的监测 穿刺点位置高 不易固定 导管不易长期保留 且颈外静脉较细 容易产生血栓 所以本法不易长期使用 穿刺途径 经颈内静脉途径 体位同前 穿刺点为胸锁乳突肌前缘 大约相当于甲状软骨下水平 穿刺针指向锁骨的胸骨头 经颈外静脉途径 头低位 使静脉充盈 在直视下穿刺 4 经肘窝贵要静脉途径 操作简便 但是血栓性静脉炎发生率高 不宜作长期人工胃肠支持 四 观察与护理 1 滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速一般可达80滴 分以上 如果发现重力滴速很慢 应仔细检查导管固定是否适当 有无打折或移动 如经导管不能顺利抽得回血 可能系导管自静脉内脱出或导管有血凝块 此时应考虑在对侧重新置管 如应用输液泵输液 则每天至少一次将输液管道脱离输液泵 检查重力滴速是否正常 以便及时发现上述问题 2 液体泄漏 当导管老化 折断 或自静脉内脱出等都可能造成液体自导管的破损处或进皮点外漏 发现后立即予以更新 防止微生物侵入导致败血症 3 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每周更换2 3次 更换敷料严格遵循无菌操作的原则 如发现固定导管的缝线松动 应及时拆除 并重新固定 如发现进皮点有炎症反应或感染继续发展时 则应拔除导管 五 并发症 1 插管时并发症 1 肺与胸膜损伤 气胸 偶发张力性气胸或血胸 处理原则 一旦发现进行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管 2 动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤 处理原则 立即终止输液拔导管 2 插管时并发症 3 神经损伤 臂从神经损伤 病人出现同侧桡神经 尺神经或正中神经刺激症状 病人诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感立即退出穿刺针或者导管 4 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管 3 插管时并发症 5 纵隔损伤 纵隔血肿和纵隔积液 严重者造成上腔静脉压迫 拔除导管行急诊手术 清除血肿 6 空气栓塞 瞩病人屏气防止发生 7 导管位置异常 最常见的是导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 8 心脏并发症 如果导管插进过深 进入右心房或者右心室内 可以发生心律失常 硬的导管可造成心肌穿孔 引起心包积液 4 中心静脉插管相关性感染CRS 发生原因 1 穿刺点周围皮肤的污染 2 导管接头部位的污染 3 输液液体的污染 4 导管的内生菌落 CRS的定义 1 血管内导管相关性血流感染 是指导管相关的细菌血症和真菌血症 2 局部血管导管感染 指导管开口处感染 3 导管定植 指导管培养细菌菌落超过标准 即半定量法 15CFU 定量法 1000CFU 4 导管污染 指细菌粘