动脉粥样硬化冠心病ppt课件

1 第六章心血管系统疾病 温州医科大学第二临床学院病理教研组温州医科大学附属第二医院病理科 概述 心血管系统 心脏 血管常见疾病 炎症性 风心细心病心血管性 高心冠心肿瘤性 原发性转移性先天性 先心肺源性 肺心代谢性 心肌病心瓣膜病 狭窄关闭不全周围血管病 动脉瘤等 中国心血管病报告2013 本章节主要内容 动脉粥样硬化高血压风湿病感染性心内膜炎瓣膜病 了解 复习解剖学及组织学 正常成人心脏重量 250 300g 瓣膜 冠状动脉 第一节动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 11 12 13 心血管系统最常见疾病研究进展 从局部的节段性 弥漫性病变基本病变 动脉内膜脂质沉积 内膜纤维化 粥样斑块形成 管壁变硬 管腔狭窄 动脉硬化是一组动脉硬化性疾病 包括AS 动脉中层钙化和细动脉硬化 14 一 危险因素 1 高脂血症 hyperlipidemia 胆固醇 甘油三酯升高是重要危险因素之一 LDL VLDL与AS正相关胆固醇 与CHD死亡率 危险程度正相关 HDL 抗AS CHD发病作用 一 病因和发病机制 15 2 高血压 机制不十分清楚 机械性压力和冲击作用 内膜损伤3 吸烟 CO 内皮缺氧损伤 使LDL易于氧化 含有糖蛋白 激活 及致突变物质 SMC增生4 致继发性高脂血症的疾病 糖尿病 甘油三脂和VLDL HDL 高血糖 LDL氧化高胰岛素血症 高胰岛素 A壁SMC 甲状腺功能减退症和肾病综合征 LDL 16 5 遗传因素 约200种基因可能对脂质的摄取 代谢 排泄产生影响 LDL受体基因突变 LDL 家族性高胆固醇血症6 其他因素 1 年龄 年龄 接触致AS因素机会多动脉壁本身增生性改变 2 性别 雌激素影响脂质代谢 降低胆固醇水平 绝经后与男性相同 3 肥胖 易患高脂血症 高血压 糖尿病 18 二 发病机制 1 脂质渗入学说 LDL为小 致密的微粒 较易穿透动脉内膜 2 损伤 应答反应学说 内皮损伤学说刺激因素 内皮细胞损伤 通透性增加 变性坏死脱落 脂蛋白融入血管壁并激活血小板加重内皮损伤 分泌生长因子 激活中膜SMCAS斑块是EC对多种损伤因素修复性反应的结果损伤因素 机械 LDL 高胆固醇血症 免疫作用 过氧化脂质 吸烟 毒素 病毒等 19 损伤EC分泌生长因子 激活A中膜SMC 迁入内膜 经表面LPL受体吞噬脂质 SMC源性泡沫细胞 吸引MC迁入内皮下间隙 经清道夫受体等与ox LDL结合 MC源性泡沫细胞 增生 转化 分泌细胞因子及合成细胞外基质 20 3 动脉SMC增殖或突变学说 平滑肌细胞迁移和增殖 对粥样硬化性损伤反应活跃4 炎症学说AS是血管壁的慢性炎症反应CRP 预测CHD危险的指标 21 5 单核巨噬C作用学说巨噬C作用 吞噬作用 巨噬细胞表面存在LDL受体和清道夫受体 与氧化变性LDL结合 多数MC源性泡沫细胞 促进增殖作用 释放各种因子 SMC迁移和增生 22 24 一 基本病变1 脂纹 fattytreak 早期病变 1 肉眼 淡黄色点状 条纹状 不隆起或稍隆起 位于主A后壁及分支开口处 二 病理变化 苏丹 染色 26 2 镜下 病灶处内膜下大量泡沫细胞 foamcell 聚集巨噬C源性 肌源性 27 28 2 纤维斑块 fibrousplaque 1 肉眼 黄色 瓷白色 蜡滴样 散在不规则隆起斑块 2 镜下 表面 纤维帽 SMC 细胞外基质 胶原纤维 深层 泡沫C SMC 基质 炎症C 29 纤维斑块 31 3 粥样斑块 Atheromatousplaqueoratheroma 1 肉眼 大小不等 黄白色隆起斑块切面表面白色质硬 深部质软粥样物质 32 2 镜下 表面 纤维帽 深层 大量无定形坏死物 胆固醇结晶 钙盐沉积 底部及边缘 肉芽组织 淋巴细胞 泡沫细胞 中膜 不同程度萎缩 变薄 34 35 36 37 4 继发性改变 1 斑块内出血 新生血管破裂 大量 动脉急性完全闭塞 如冠状A 心肌梗塞 2 斑块破裂 破裂 溃疡 粥样物 栓塞 3 血栓形成 溃疡 血栓形成 动脉阻塞 相应器官梗死 4 钙化 动脉壁变硬 脆 5 动脉瘤形成 中膜萎缩 血管压力 动脉瘤 破裂大出血 6 血管管腔狭窄 致相应器官缺血 38 40 粥样硬化斑块破裂溃疡形成 41 腹主动脉 髂动脉血栓形成 42 斑块内钙化 43 44 动脉瘤形成 管腔狭窄 血栓形成机化再通 46 二 主要动脉的病变1 主AAS 1 部位 好发于主A后壁及分支开口处 腹主A 胸主A 主A弓 升主A 2 病变 管腔大 症状不明显 易形成动脉瘤 破裂致大出血 2 冠状动脉粥样硬化及冠心病 1 冠状动脉粥样硬化 好发部位 左冠状A前降支 右主干 左主干或左旋支 后降支 右冠状动脉 左冠状动脉 病变特点 切面呈新月形 斑块位于血管心壁侧 偏心性狭窄四级 25 以下 26 50 51 75 76 以上 冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryheartdisease CHD 概念 冠状动脉性心脏病 简称冠心病 是因冠状A狭窄所致心肌缺血而引起 也称缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 病因及机制 冠状A供血不足冠状AAS狭窄 复合性病变 痉挛 心肌耗氧量剧增 血压 过劳 情绪激动等 心肌负荷 CHD的临床表现 1 心绞痛 anginapectoris 急性短暂心肌缺血缺氧 以胸痛为特点的临床综合征 心肌耗氧量 急性 暂时性冠状A供血相对不足 2 机制 心肌缺氧 代谢产物堆积刺激心脏局部神经末梢3 临床分型 1 稳定性心绞痛 一般不发作 仅在体力过度 耗氧量增加时发作 可稳定数月 管腔狭窄 75 2 不稳定性心绞痛 进行性加重 轻度负荷或休息时发作 常有AS的继发改变 3 变异性心绞痛 无明显诱因 多在休息或梦醒时发作 2 心肌梗死 myocardialinfarction MI 概念 冠状A供血中断 供血区持续缺血 较大范围的心肌坏死 类型 心内膜下心肌梗死 subendocardialmyocardialinfarction 部位 指梗死区仅累及心室壁心腔侧1 3心肌 并波及乳头肌及肉柱 病变 多发性 小灶性坏死 0 5 1 5CM散在于左心室壁 环状梗死 circumferentialinfarction 累及整个心内膜下心肌 透壁性心梗 transmuralmyocardialinfarction 典型心梗类型 累及心壁三层 常呈片状 较大 累及全层或深达室壁2 3 梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致 部位常见 50 左前降支供血区 左室前壁 心尖部 室间隔前2 3其次 25 右冠状A供血区 左室后壁 室间隔后1 3 右心室 病理变化 贫血性梗死 苍白 土黄色 形状不规则 6小时肉眼才能辨认镜下心肌纤维凝固性坏死 中性粒细胞浸润4天后出现充血出血带7天 2周肉芽组织3周疤痕 生化改变 SGOT SGPT LDH 和CPK 对诊断有帮助 合并症 心力衰竭 左室乳头肌梗死 二尖瓣关闭不全 左心衰心肌收缩力 全心衰竭 心脏破裂 2周内发生原因 坏死中性粒细胞和单核细胞释放酶后果 左室前壁 急性心包填塞间隔 左室血 右室 右心功能不全 室壁瘤ventricularaneurysm 常见愈合期部位 左室前壁近心尖处后果 心衰 附壁血栓形成 瘤壁破裂 附壁血栓形成muralthrombosis 心内膜受累 粗糙 血栓形成 脱落 栓塞 心源性休克 梗死面积 40 输出量 休克 急性心包炎 15 30 2 4天 急性纤维素性心包炎 心律失常 传导系统受累或电生理紊乱所致 心脏骤停 猝死 3 心肌纤维化 myocardialfibrosis 概念 中 重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧 心衰的慢性缺血性心脏病 肉眼 心脏增大 心腔扩张 多灶性白色纤维条块 镜下 心肌细胞空泡变 陈旧性心肌梗死灶 多灶性纤维化 临床表现 心律失常或心衰 4 冠状动脉猝死 suddencoronarydeath 诱因 饮酒 过劳 吸烟 运动部分病例 死于夜间 病变 冠状AAS 1支以上冠状A中重度狭窄 相应心肌病变 严重心律失常少数AS病变轻 可能与合并冠状A痉挛 心律失常有关 74 3 颈A 脑AAS 好发部位 颈内A起始部 基底A 大脑中A及Willis环病变 脑萎缩 血管狭窄 缺血 脑软化 血栓形成 闭塞 脑梗死 多见于颞叶 内囊 尾状核 豆状核 丘脑 脑出血 AS