血液透析质量评价标准.doc

血液透析质量评价标准评价内容评价标准分值评价方法评分血液透析室（中心）场地要求符合以下条件者得分，不符者不得分15透析治疗区及治疗室 透析治疗区及治疗室达到 医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求 4现场查看有条件的血液透析室（中心）应设置传染病透析治疗区或透析单元（附加分） 1现场查看护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备 1现场查看现场查看水处理区 水处理区面积及地面承重符合设备要求 0.5现场查看地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件 0.5现场查看水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求 0.4现场查看透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌 0.3现场查看复用室 复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开 1现场查看复用室保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒,无刺激的水平 1现场查看复用室位于反渗水的终点 0.3现场查看复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀 0.3现场查看复用室不存放消毒的医疗材料、透析液、危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂 0.3现场查看复用室设有紧急眼部冲洗的龙头 0.4现场查看每个病人使用的复用透析器分开独立储存 0.5现场查看各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域 2现场查看污 染区 清洁区与污染区严格区分 0.5现场查看污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理 0.5现场查看工作人员和病人通道 工作人员和病人进入透析区的通道分别设置（附加分） 1现场查看工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区和治疗室 0.5现场查看病人更换鞋和病号服（有条件的透析单位）进入接诊区后才进入透析治疗区(附加)1现场查看接诊区和病人休息室 病人在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定病人本次透析的治疗方案 0.5现场查看病人休息室与接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施 0.5现场查看血液透析室（中心）专业技术人员要求符合以下条件者得分，不符者不得分 20专业人员上岗要求：血液透析室（中心）医师、护士和技术人员参加培训10现场查看查阅资料血液透析室(中心)由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题 5现场查看查阅资料血液透析室(中心)的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定 2查阅资料血液透析室(中心)配备护士长(或护理组长) 2现场查看查阅资料有10台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足10台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有中专以上学历 1现场查看查阅资料血液透析室（中心）设备要求 符合以下条件者得分，不符者不得分 10血液透析机 血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证 4现场查看查阅资料血液透析室(中心)为每一台透析机建立档案 2现场查看查阅资料水处理设备 水处理设备包括沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等 水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证 4现场查看查阅资料透析器复用机 有条件的血液透析室(中心)可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证（附加） 2现场查看查阅资料血液透析用水及透析液符合以下条件者得分，不符者不得分 20透析用水的标准 参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量 10查阅资料水处理系统定期维护和保养 2查阅资料透析液 购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)6现场查看查阅资料透析液的溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档 2查阅资料透析器的重复使用标准符合以下条件者得分，不符者不得分 20透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器或管道5现场查看复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行 3现场查看透析器复用使用反渗水 2现场查看透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测 5现场查看查阅资料复用透析器上有相应的标识及相应储存室 3现场查看根据透析效果决定复用次数 2现场查看血液透析室（中心）规章制度符合以下条件者得分，不符者不得分 15消毒隔离制度 每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医务人员手10cfu/cm2） 2查阅资料每班结束后紫外线消毒空气半小时，并有记录 0.5查阅资料医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同病人进行操作，更换手套 1现场查看工作人员在清洗透析器、管时加戴围单,袖套,手套 1现场查看有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析 2现场查看工作人员相对稳定,工作人员上岗前及工作期间定期体检 0.5查阅资料透析器、透析管路专人专用,用后在常温下经单独灭菌处理 1现场查看血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家医院污水排放标准排放 0.5现场查看消毒隔离管理制度 1查阅资料交接班制度 0.5查阅资料血液透析记录和资料保管制度1查阅资料新病人首次血液透析前作HCV,HBV实验室检查制度0.5查阅资料HCV,HBV阳性血液透析病人登记制度 0.5查阅资料血液透