2011年精神神经系统笔记(2012修改版).doc

第19章：精神神经系统（50分）第1节：神精病学概论1 常见症状、体征及其临床意义1. 感觉障碍：最常见的临床表现是疼痛。（1）疼痛 局部疼痛 局限于病变部位的疼痛放射痛 如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经扩散性疼痛 从一个神经扩散到另一个神经（2）感觉过敏（3）感觉异常2. 感觉系统损害的定位意义（1）周围神经 损伤后表现为手套和袜子感（2）脊神经后根 脊髓前面管运动，后面管感觉（记忆：男人在前面运动，女人在家睡觉），后面出问题了那是感觉障碍，所以表现为剧然的根性疼痛。（3）脊髓 横断后表现为横断面以后什么运动感觉都没有了。（4）脑干 以脑桥为代表，记住交叉瘫。交叉性瘫痪八个字“同侧面部，对侧躯体”的感觉障碍 记忆：TMDQQ（tong mian dui）；（5）内囊 对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)（6）皮质 大脑分前后：中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激就表现为感觉性癫痫，如果受到破坏，就会表现为对侧单瘫2 运动系统分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。周围性瘫痪的典型病：小儿麻痹症。（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.解剖生理2.临床表现上运动神经元瘫痪特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。3.定位诊断（1） 皮层：记住对侧单瘫 表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。想一下杰克逊的舞蹈。（2） 内囊 提到内囊想到三偏（3） 脑干 担到脑干想支交叉瘫。八个字“同侧面部，对侧躯体”，还有个Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；（4） 脊髓 脊髓有两个膨大：颈和腰颈膨大以上病变出现四肢硬瘫颈膨大病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。腰膨大病变导致下肢软瘫脊髓半切综合：总结6个字“对侧浅，同侧深”，脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍三、下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.临床表现下运动神经元引起的是软瘫。表现为肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。都是抑制的，没有亢进的。2. 定位诊断1. 脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（小儿麻痹）2. 前根： 呈节段性分布，不伴感觉障碍。3. 神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。4.周围神经：手套和袜子感四、锥体外系损害的临床表现主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运动1. 锥体外系统肌张力增强 记住两个词：铅管样强直、齿轮样强直，2. 震颤 记住铅管样强直、齿轮样强直和震颤描述是的帕金森，它的病变部位在黑质（怕黑的女人）3. 舞蹈样动作 它的病变在纹状体（能文能武的女人）4. 肌张力障碍 是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（和落枕差不多），全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。五、小脑损害的临床表现小脑问题了就会出现同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒（Romberg征阳性），像喝醉酒的人。还可以表现言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语”。指鼻试验阳性，写字很大6、 感觉系统1. 一般感觉包括：浅感觉：为皮肤、，粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉和振动觉；复合感觉：包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。2.特殊感觉： 如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。浅深感觉传导束比较浅感觉传导束深感觉传导束感觉类型温度、痛觉、粗触觉位置、运动、震动、精细觉传导束脊髓丘脑束薄楔束、内侧丘系I脊神经节脊神经节II后角细胞薄楔束核交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉III丘脑核团丘脑核团（1）躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根髓内上升1-2个节段后角细胞（）前连合交叉脊髓丘脑侧束脑干丘脑腹后外侧核（）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。（2）深部感受器和精细触觉感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根脊髓后索薄束/楔束延髓薄束核和楔束核（）丘系交叉形成内侧丘系丘脑腹后外侧核（）丘脑皮质束内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。说实在上面的内容我掌握不了啊。老师叫我们记住两句话：浅感觉的第二神经元是后角细胞，它在灰质前联合交叉。深感觉的第二神经元是薄楔束核，它在内侧丘系交叉。记忆：浅感脊髓丘脑束，脊神后角丘脑团，灰质联合交叉前深感薄楔内侧系，脊神薄楔丘脑团，内侧丘系为交叉。本体感觉-深感觉3. 感觉障碍的定位（1） 周围神经 手套袜子感（2） 后根 根性疼痛（3） 脊髓：脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。脊髓半切综合征：同侧深对侧浅脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉脊髓前角管运动，后角管感觉，侧角管交感（4） 脑干：交叉瘫 同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失（5） 内囊：对侧三偏（6） 皮质：脑神经(12对)脑神经按功能不同分为运动性神经（第、对）、感觉性神经（第、对）和混合性神经（第、对）。歌决：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 七听八面九舌咽，迷走副神舌下全纹状体的结构包括：壳核、尾状核以及苍白球，壳核、尾状核组成核团。新纹状体：核团，旧纹状体：苍白球动眼神经副核又称E-W氏核，它管的是瞳孔括约肌，属于副交感核团特殊内脏运动核团包括：三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核（1） 视神经1.解剖生理视网膜视神经视交叉（就会出现在对侧）视束外侧膝状体（换神经元）内囊后肢形成视辐射枕叶视中枢皮质。2.临床表现 请结合上面的图看1 视神经：出问题了该眼全盲2 视交叉：出问题了两眼颞侧偏盲3 视束以后出问题了对侧同向性偏盲4 视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲，（二）动眼神经，滑车神经，外展神经1. 解剖生理（1）动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。（上提下斜无外直）动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。（2） 滑车神经：分布于上斜肌，受损表现为眼球向外下运动（像小偷一样眼斜着向下看）（3） 外展神经：分布于外直肌。动眼上提下斜无外直，小偷坐滑车，外展外直肌。2. 临床表现动眼神经麻痹:瞳孔散大、光反射及调节反射消失滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动受限外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。（3） 三叉神经1. 解剖生理 三个叉：眼、上颌、下颌。2. 临床表现 同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。（4） 面神经1. 解剖生理（1）运动支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。（仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下）（2）感觉分布在舌前2/3味觉2.临床表现出问题了就没有表情了。（4） 舌咽神经、迷走神经1. 解剖生理 （1）舌咽神经舌后1/3味觉，舌前面由面神经控制，舌后面由舌咽神经控制（舌前面，舌后咽）（2）迷走神经 2.临床表现 舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。3.各脑神经核脑内分布位置中脑：III、 IV（动眼、滑车、缩瞳）桥脑：V、VI 、VII、 VIII（展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核）延脑：IX、X、XII（三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核）34中、58桥、9 10+2变延髓8 神经系统的检查1. 反射（一）浅反射包括：角膜反射；咽反射；软腭反射；上、中、下腹壁反射；提睾反射；（1） 深反射包括：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡反射；膝反射；肱二桡骨颈五六，肱二六七腰二四（对应部位）深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征深反射增强为上运动神经元损害的重要体征（二）病理反射 巴彬斯基（Babinski）征；Chaddock征，0ppenheim征，Gordon征2. 腰椎穿刺的常规部位首选第34腰椎间隙禁忌证：包括颅内压增高和明显视盘水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核、脊髓压迫症，休克状态。记住有颅内压增高的有形成脑疝的危险的时候禁用3. 脑脊液常规检查 糖CSF糖含量受血糖水平影响。正常值2.54.4mmol/L氯化物正常值120130mmolL第2节：周围神经疾病特发性面神经麻痹 其实就是面神经炎，也可以称作贝尔（Bell）麻痹一、病因面神经炎的病因未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。二、临床表现患侧表情肌瘫痪，多为单侧性。上节课老师讲过，面神经正常的人可以挤眉弄眼，鼓个腮帮、吹个口哨什么的，一但面神经麻痹后，这些事就干不了啦。面神经麻痹属于软瘫（周围神经出问题都是软瘫），面神经麻痹跟躯体没有关系，不会出现肢体瘫痪。三、诊断及鉴别诊断本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断，鉴别：格林巴利综合征 可出现双侧性周围性面瘫，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白一细胞分离现象。四、治疗1.急性期可口服皮质激素2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷。3.维生素B族类三叉神经痛 一临床表现 记住几个点：触发点、板机点、痛性抽搐。题目里只要出现这个就要想到三叉神经痛。意思就是碰到这个三叉神经的点后马上产生疼痛，但一会就好了，间歇期完全正常。二诊断和鉴别诊断根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。鉴别：继发性三叉神经痛：有三叉神经的感觉运动障碍，加上其他脑神经麻痹，就是继发性三叉神经痛。感觉运动障碍表现为角膜反射迟钝。其他脑神经麻痹表现为患侧咬肌无力，张口下颌禹患侧偏斜。3. 治疗（1） 药物治疗首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎（2） 射频电凝术 破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。老年患者不宜手术的首选。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病病因急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre），格林-巴利综合征。是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。临床表现1. 运动障碍 四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。2. 感觉障碍 手套感袜子感3. 脑神经损害 腓肠肌压痛4. 脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现诊断与鉴别诊断四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征脑脊液蛋白细胞分离=格林-巴利综合征鉴别：（2） 急性脊髓灰质炎（小儿麻痹） 无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多（3） 周期性麻痹 无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。4. 治疗原则1.用不用激素有争议2.主要是用血浆交换3.免疫球蛋白静脉滴注4.呼吸肌麻痹 很危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。第3节：脊髓病变骨髓压迫症1、 常见病因1. 脊柱退行性病变 最常见的是外伤，其次为椎间盘突出和肿瘤。脊柱本身的肿瘤远不及转移瘤多见。 2. 硬脊膜病 3. 脊髓和神经根的病变 常见的还是肿瘤，也是转移瘤多见2. 临床表现急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）1. 刺激期 表现为神经根痛（背后疼痛）2. 脊髓部分受压期 表现为脊髓半切综合征（同侧深对侧浅）3. 脊髓瘫痪期 全横贯性损害，压迫部位以下所有感觉都没有了.三、诊断与鉴别诊断脊髓压迫症横向定位鉴别要点 (很重要啊)髓外髓内肌肉、感觉障碍顺序多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离脊髓碘剂造影阻塞面光滑呈杯口状脊髓呈梭形膨大MRI髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大急性脊髓炎一、病因 多数患者病前14周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。2、 临床表现1. 运动障碍 可以出现脊髓休克，脊髓休克就是脊髓横贯性损害。2. 感觉障碍 病变以下所有感觉缺失，脊髓横贯性的感觉三辅助检查脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。4. 诊断及鉴别诊断确诊本病最有价值的检查是脑脊液常规、生化五、治疗 1.治疗目的：减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。 2.药物治疗：皮质激素；第4节：颅脑损伤头皮损伤1. 头皮血肿1. 皮下血肿 就是脑袋起大包。一般不需要处理的。2.帽状腱膜下血肿 常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎3.骨膜下血肿 头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。由于骨膜下离颅内很近，不能加压包扎，加压包扎容易形成脑疝，一加压血有可能会渗到颅内的。不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨和脑内损伤头皮裂伤头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是6-8小时。颅骨骨折按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。1. 颅骨线状骨折诊断颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片确诊。2. 凹陷性骨折掌握手术适应征：伤到大血管、伤到神经、有功能障碍了、开放性的。这些都需要手术三、颅底骨折1.颅底结构颅底骨折的诊断主要依靠临床表现来确定2、 颅前窝骨折熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏=颅前窝骨折3、 颅中窝骨折耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏4、 颅后窝骨折有个Battle征，乳突部（耳后）皮下瘀血皮肤於斑 脑脊液（血）漏颅内积气 颅神经损伤脑血管损伤 脑损伤 前颅底骨折眼眶部“熊猫眼征” 鼻漏 ， 额底 中颅底骨折 颞部，耳后 鼻漏，耳漏 ，海绵窦，颈内动脉颞底，垂体 后颅底骨折 “Battle征”枕下部，咽后壁枕颈部脑脊液积液， 脑干 5、 颅底骨折的处理原则颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤。开放性颅脑骨折最重要的处理原则就是止血清创（1） 头高位卧床休息（2） 避免用力咳嗽打喷嚏及便秘（3） 预防感染（4） 不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔（5） 脑脊液漏停止前不作腰穿（6） 治了一个月，脑脊液还有漏需要手术（7） 合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。脑损伤1、 闭合性颅脑损伤是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏造成脑损伤有两种力：2. 接触力（加速力性损伤，冲击点伤） 物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤2.惯性力（减速性损伤，对冲伤）头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，常见部位位是额颞叶（枕部着力）。2、 脑震荡1.伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟2.有逆行性遗忘3.三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。4.有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。3、 弥漫性轴索损伤的临床特点1. 受伤后立即出现昏迷，昏迷时间较长2.CT检查脑内多个点状或小片状出血4、 脑挫裂伤 1.意识障碍：受伤当时出现，多超过半个小时。2.局灶症状与体征 3.可以引起颅内压增高与脑疝4.头痛与恶心呕吐对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝，皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。5. 脑干损伤脑干出现损伤都是比较严重的1. 意识障碍 立即昏迷，程度深时间长2. 瞳孔改变 瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失。 3. 眼球位置不正或同向凝视4. 去大脑强直5. 生命体征紊乱（6） 开放性颅脑损伤重型颅脑损伤常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡），最常见的是肺部感染 颅内血肿按血肿的来源和部位可分硬膜外和硬膜下1、 硬脑膜外血肿形成机制5 颅内出血超过，成人幕上20ML，幕下10ML就可以引起脑疝。6 最常见的出血来源是脑膜中动脉。3.昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”两次昏迷的原因不一样，第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫造成的（小脑幕切迹疝）4.瞳孔改变 初期缩小后散大5.CT检查发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影二、硬膜下血肿1.急性硬膜下血肿出血来源是脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂特点：没有中间清醒期，昏迷程度逐渐加深CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影2. 慢性硬膜下血肿伤后3周以上出现症状，出血不厉害。出血来源是脑表现小静脉CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像3. 颅内血肿的手术指征小脑幕上者40ml，小脑幕下者10ml第5节：脑血管疾病常见的病因是脑动脉粥样硬化、其次是高血压伴动脉病变。急性最多见，如短暂性脑缺血发作、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。（要么堵了要么漏）慢性脑血管病，如血管性痴呆。 短暂性脑缺血发作一、概念短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留后遗症。二、临床表现1. 颈内动脉系统 运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑矇）2.椎基底动脉系统 眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。3. 诊断与鉴别诊断鉴别1. 局限性癫痫 脑电图有异常2. Meniere病 发作性的眩晕伴听力障碍。四、治疗预防性药物治疗：抗血小板聚集药物，首选阿斯匹林。抗凝药物，肝素、华法林。脑血栓形成1 常见病因最常见的病因是动脉粥样硬化且常伴有高血压。导致血管狭窄闭塞。最危险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）2 临床表现1. 大脑中动脉闭塞：（1） 主干闭塞 出现三偏（2） 深穿支闭塞 只有对侧偏瘫，无感觉障碍2. 大脑后动脉闭塞 出现丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，如偏身麻木3. 椎基底动脉闭塞（7） 基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等（像中毒的病人）（8） 小脑后下或双侧椎动脉闭塞 共济失调（9） 脑桥基底部梗死 出现闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动了三、诊断CT检查发现梗死区低密度灶四、急性期治疗方法 和心梗差不多。1. 超早期溶栓治疗，目的是溶解血栓、恢复血流灌注。（1）静脉溶栓适应证和禁忌证和心梗溶栓差不多（2）动脉溶栓尿激酶或rt-PA 3个小时内治疗最好2. 早期溶栓治疗 在起病6小时间内进行溶栓。3. 抗凝治疗4. 血液稀释法 分水岭梗死者首选本法脑栓塞7 病因栓子来源主要来自心脏（左心房左心耳）。活动的发病，常见病因为慢性心房颤动二、临床表现1.意识清楚或轻度意识模糊，有也是短暂意识障碍。（脑出血有意识障碍）2.颈动脉系统发生于前循环，大脑中动脉最常见，（运动瘫感觉瘫：偏瘫、失语）3.椎基底动脉系统（眩晕）的表现4.不会出现脑膜刺激征5.脑脊液里没有红细胞三、治疗原则改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。最主要的就是溶栓，心源性脑栓塞3小时内首选脑出血6. 常见病因最常见病因为高血压病合并动脉粥样硬化。这里要注意的脑血栓是先有动脉硬化，然后堵了，再出现的高血压。7. 病理绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹动脉8. 临床表现2 基底节区出血 是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核其次是丘脑。只要提到基底节区出血，就想到两个字“三偏”3 脑桥出血 一说脑桥出毛病了马上想到一个词“交叉瘫”还有一个表现是针尖样瞳孔 交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血4 小脑出血 共济失调5 脑室出血 由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致。表现为四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔（4） 辅助检查CT 急性期可见高密度血肿（脑血栓和栓塞是低密度）（5） 诊断与鉴别诊断中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，加上CT显示高密度影，那就可以确诊啦（6） 急性期治疗方法对症治疗： 1.尽可能就近治疗，不宜长途搬运 2.保持呼吸道通畅 3.高血压处理 一般不用降压药特别是强力降压药如：注射利血平，防止脑缺血 可以用速尿和硫酸镁 4.降颅压治疗 用甘露醇（7） 高血压颅内血肿手术适应证内科治不了啦，病情不断发展，就要采取手术治疗，但必需生命体征稳定。适应征如下：2、 小脑出血血肿10ml、直径3cm3、 壳核出血血肿50ml，颅内压增高可能形成脑疝者4、 丘脑出血血肿10ml，病情继续恶化者5、 外侧型及小脑型出血血肿，病情加重。总结一下：短暂性脑缺血发作 安静起病，症状在30分钟内缓解峭超过24小时 脑血栓 安静起病 症状进展相对缓慢，CT低密度影 脑栓塞 活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影 脑出血 活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影蛛网膜下腔出血1、 病因 最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，动脉瘤好发于脑底Willis动脉环。2、 临床表现：特异性的脖子硬1. 出血症状 （1）发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。（2）发病突然、剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白。（3）脑膜刺激征：颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性2.脑神经损害 一侧动眼神经麻痹3.偏瘫 4.视力视野障碍 眼底检查可出现玻璃体膜下片块状出血，只要出现这个，就是蛛网膜下腔出血三、诊断和鉴别诊断（1）头部CT 显示脑沟、脑池密度增高，题里只要出现脑沟、脑池，说的就是蛛网膜下腔出血。一一对应（题眼）CT 显示什么沟、什么池-蛛网膜下腔出血（2）脑血管造影（DSA） 是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段（金标准）四、治疗原则1.一般治疗 急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂2.病因治疗 开颅动脉瘤夹闭颅内感染 单纯疱疹病毒性脑炎先有发热、头痛、全身不适、嗜睡，然后出现头痛、呕吐、意识障碍、人格改变和癫痫。 约1/3的病人为首发症状为癫痫辅助检查： 1.脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50500）106L，其中以淋巴细胞为主。脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。2治疗首选阿昔洛韦颅内肿瘤一、颅内肿瘤的分类这里记住颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤就可以了 其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%-50%（2） 一般表现1.颅内压增高症状 颅内肿瘤都会出现2.定位症状(1)额叶肿瘤: 精神症状，人格改变、记忆力减退(2)颞叶肿瘤: 精神运动性癫痫发作（3）枕叶肿瘤 视野改变三诊断 首选CT四、治疗 手术切掉颅内压增高症一、病因成人的正常颅内压为70200mmH2O （4.515mmHg）；儿童为50100mmH2O。原因可分为三类：1、 颅内正常的内容物增加 如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加2、 颅内占位性病变 如脑内肿瘤2、 临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征还可以出现意识障碍和生命体征的变化，血压增高、脉压增大、呼吸不规则、体温增高。上面说的就是库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则三、诊断和一般处理2. 诊断（1）首选CT（2）X线片可以看到骨缝分离（3）腰穿 先了解禁忌症：3. 穿刺部位有感染不穿4. 容易出血的不穿5. 后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以不穿6. 休克者不穿7. 视盘水肿不穿除了以上其它的都可以腰穿（4） 降低颅内压治疗（10） 用甘露醇，一般持续7-10天（11） 速尿（12） 肾上腺皮质激素（13） 降温治疗 复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（一定要注意不是同时停啊）（14） 脑脊液分流术 脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。这里注意引流瓶的高度应该在穿刺部位以上15CM处。第9节： 脑疝就是脑组织从高压的地方往低压的地方挤。5. 病因和分类（一）病因1. 外伤性颅内血肿2. 脑脓肿3.颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤4. 颅内寄生虫5.医源性因素2. 分类5. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、6. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）7. 大脑镰下疝（拐带回疝） 小脑幕切迹疝5. 解剖学基础 这里不会考，不写了6. 临床表现3. 颅内压增高 剧然头痛、呕吐。4. 意识障碍 呈进行性加重5. 瞳孔改变 病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。6. 肢体运动障碍 出现上神经元瘫痪枕骨大孔疝临床表现：枕骨大孔疝要比小脑幕切迹疝严重得多（3） 病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直（4） 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。（5） 病人早期可突发呼吸骤停而死亡4.瞳孔可忽大忽小（这里注意和小脑幕切迹疝不一样） 脑疝的处理原则及方法处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，同时手术处理方法：尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤1.脱水剂降颅内压：甘露醇 是首选的抢救措施2.侧脑室体个引流（最有效的措施） 注意引流过快会引起小脑切迹上疝第10节：帕金森病帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。2. 生化改变1、 这里有一个MPTP，一种海洛因类衍生物，注射或长期接触后也能产生跟帕金森一样的症状2、 生化改变：主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损）左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶左旋多巴多巴胺脱羧酶多巴胺壳核尾状核调节运动（5） 临床表现3. 震颤 表现是静止性震颤4. 运动减少 表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，叫小写征。3.强直 面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直4. 体位不稳 以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态”3、 诊断与鉴别诊断这里记住三大主征就好了：静止性震颤、肌张力强直、运动减少4、 药物治疗原则这个病没有特效药，我们就是用药控制症状6. 症状轻、年轻的先不用左旋多巴，用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂7. 症状重，老纪大的则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效3. 抗胆碱能药物 常用药物为安坦，和阿托品的副作用一样，青光眼和前列腺肥大患者禁用（1）金刚烷胺 有肾功能不全、癫痫者禁用4. 单胺氧化酶抑制剂（4）多巴制剂 美多巴、息宁（息宁效果最好）（5）多巴胺受体激动剂（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂第11节：偏头痛偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍1 临床表现6 普通性偏头痛 为最常见的类型，没有前驱症状。7 典型偏头痛 （5） 前驱症状：在先兆发生数小时至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。（6） 先兆期 常先有视觉先兆（典型偏头痛最常见的表现），视野缺损、闪光等，持续数分或1小时不等。（7） 头痛期 出现搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。（2） 诊断要点麦角胺试验治疗有效（3） 治疗方法（15） 对发作时头痛不是很强烈的用点消炎痛就可以了（16） 发作时头痛很厉害的就要用麦角胺（17） 对麦角胺无效的，我们用舒马普坦（英明格）治疗（18） 预防治疗：普萘洛尔、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠第12节：癫痫（6） 概念癫痫是一种由于神经元突然异常放电（本质）所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。（7） 分类3 症状性癫痫 由各种明确的中枢神经系统病变所引起的，也就是说这种癫痫是某种病的一个症状。如颅脑损伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、遗传代谢疾病等等4 特发性癫痫 无明显病因，具有特征性的临床表现及脑电图表现5 隐源性癫痫三、临床表现1.部分发作 起源于一侧（1）单纯部分发作 运动发作 如杰克逊癫痫（对侧回央前回） 特殊感觉或躯体感觉发作 如视听嗅味感觉障碍，病灶在对侧钩回前部。眩晕发作，病灶在颞叶部 自主神经发作 精神性发作（2）复杂部分发作 单纯部分发作上加上了意识改变，有自动症：作出无意识动作：例如机械重复原来的动作，或出现其他动作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、抚面、解扣、脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、上船等。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。2. 全面发作 起源于两侧5. 全面性强直-阵挛发作，也叫大发作。记住几个词语：咬破舌尖、角弓反张、头往上启、口吐白沫6. 失神发作 脑电图3 次/秒棘-慢波组合，突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，手中持物可掉落，呼之不应，感觉像愣神一样4 诊断与鉴别诊断4. 病史和临床表现 详细而又准确的病史是诊断的主要依据5. 脑电图：首选辅助检查6. 影像学检查 包括CT、MRI，主要是看脑里有病变，对继发的癫痫有帮助临床特点癫痫发作假性癫痫发作（癔症）发作场合和形式任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼部表现上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性持续时间及终止方式约12分钟，自行停止可长达数小时暗示治疗无效有效发作时脑电图痫样放电无痫样放电假性癫痫发作（癔症） 就像一个演员在表演癫痫发作，他有人的时候才会表演（发作）但是一些他表演不了：如瞳孔改变、病理反射、摔伤咬舌等。他只是模仿的癫痫症状，体征他模仿不了的。3、 单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）它们可以用作对癫痫病灶的准确定位。5、 对症治疗方法 1.全身发作：首选卡马西平（还可以用来治三叉神经痛）2.失神发作：首选乙琥胺丙戊酸钠对全身发作和失神发作都有效口决：全马失胺广丙酸3.药物剂量从小剂量开始。4.癫痫持续状态（大发作持续30分钟以上） 治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。（1）首选地西洋（安定）10-20MG，1MG/1分钟缓慢静注。（2）苯妥英钠每1-2分钟注射50MG第13节：神经-肌肉接头与肌肉疾病 重症肌无力2. 概念重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。也就是说在神经肌肉的接头这个地方出问题了3. 临床表现 重症肌无力一般都伴有胸腺瘤，首发的症状眼外肌无力，表现为上睑下垂，斜视和复视眼球运动明显受限，瞳孔括约肌不受累。 症状呈晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻4. 诊断与鉴别诊断7. 抗胆碱酯酶药物试验（8） 腾喜龙试验（9） 新斯的明试验（3） 疲劳试验4. 治疗原则1. 提高神经-肌肉接头处传导的兴奋性 首选溴化新斯的明2. 免疫抑制剂3. 有胸腺瘤的要切除4. 血浆交换5.危象的处理 周期性瘫痪 周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最为常见一、临床表现1.多在青少年发病，男性多于女性。2.肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、精志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意识障碍）3.血清钾低于3.5mmol/L，最低时可仅12mmol/L4.心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。二、诊断和鉴别诊断反复发作的四肢近端无力，似“弛缓性瘫痪”的病史。低血钾、特征性心电图改变、补钾治疗效果好。（4） 治疗低血钾型发作时补钾就可以了。第14节：精神疾病精神病学概述精神障碍是多因素的病因，遗传因素是重要的致病因素，但不是唯一因素还有社会心理因素。整体医学模式：生物-心理-社会-医学模式心身疾病与心身医学，心身疾病包括两个方面：心和身1.心是心理的疾病，它起主导地位;明显与心理因素有关的疾病：心身疾病；2.身是躯体的疾病。治疗原则包括：心身同治和心理干预目标精神障碍症状学1） 认识障碍感觉 是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等 知觉 是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。比如你在街上看到一个女孩，你认为她非常漂亮，这就是知觉。6 感觉障碍5. 感觉过敏 对一般强度的刺激感受性增高，如神经症、更年期综合征等。比如：踩一脚就说把自己踩死了；6. 感觉减退 无论多么高兴悲伤的事对他来说都无动于衷，多见于癔症；比如重要的事情无动于衷；7. 内感性不适（体感异常） 躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。如牵拉、挤压、游走蚁爬、扭转等感觉。没有明确的局部定位，多见于神经症、精神分裂症、抑郁症和躯体障碍。核心：无定位；具体疼痛部位说不出；3. 知觉障碍8 错觉 对客观事物歪曲的知觉。杯弓蛇影、草木皆兵等，有这个东西，只是弄错了。核心：看错了；一朝被蛇咬十年怕井绳；9 幻觉 无中生有，没有这个东西，确认为有这个东西。幻听：最常见 幻视：生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态，意识清醒时出现见于精神分裂幻嗅：闻到一些难闻的气味，见于精神分裂；见于被害幻想；其他不是吃的就是幻嗅！幻味：尝到食物内有特殊的怪味道，见于精神分裂；一定指的是食物里面的东西，吃饭。内脏幻觉：对躯体内某一部位或器官的一种异常知觉体验。有明确的定位。比如患者说昨晚我的心被人家偷走了；想你想到肝疼；功能性幻觉 是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉，是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉。幻觉产生在同一感官反射性幻觉 当某一感官处于功能活动状态时，产生某种感觉体验时，另一感官即出现幻觉。记忆：前面有，但后面无中生有；如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前，幻觉产生于另外一个感官；感知综合障碍：高楼看成矮楼；2）思维障碍思维障碍主要分为思维形式障碍和内容障碍两大类。（一）思维形式障碍1.思维奔逸 表现为语流增快，口若悬河，滔滔不绝，见于大苗老师。多见于躁狂症2.思维迟缓 患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”，多见于抑郁症；14.强迫观念（强迫症）：病人明知思考这些问题毫无必要，但又控制不住自己要去思考。如世界为什么存在、树木为什么向上生长等，强迫是自己针对自己，和强制不同下面的全属于精神分裂症：3.思维贫乏 表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。4.思维散漫 说话东拉西扯，核心：答非所问。5.思维破裂 言语支离破碎，语词杂拌； 一定没有完整的词；6.病理性赘述 做不必要的过分详尽的累赘的描述。前面的回答文不对题，最后一句才是答案；7.思维中断 又称思维阻滞。暂停键后换磁带；暂停后换了另外的内容，先后不一样了；患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。8.强制性思维：不痛苦；受外界被动影响；别人让他想的；见于精神分裂症；精神分裂症的核心症状：被动；9.思维插入和强制性思维 思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是外力强行塞入其脑中。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。10.思维化声 患者觉得自己的思想同时变成了声音，别人可以听得到，它是特殊的知觉障碍，见于精神分裂症。内声感觉变外声了，其实没说话；11.思维扩散和思维被广播 患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。（2） 思维内容障碍 5 妄想 癞蛤蟆想吃天鹅肉；病理的歪曲信念，病态的推理和判断，病态的坚信与事实不符，不为事实纠正。个人独特性比如杨丽娟去找刘德华；妄想内容均涉及患者本人。比如我相信考试的时候有个外星人出现，帮我把试卷做完了，这就是妄想6 按妄想的主要内容归类（4） 被害妄想 是最常见的一种妄想，总是觉得有人要害他，多见于精神分裂症，偏执型精神 病等。最常见的表现是（核心）被跟踪被监听；（5） 关系妄想 患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话都是在说他，核心：指桑骂槐。多见于精神分裂症（6） 物理影响妄想 病人认为自己的一切均受到外力的控制，自己是个机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状；被控制感；脑子里被装上芯片了；（7） 夸大妄想 自命不凡，不可一世，见于躁狂症、分裂症和脑器质性疾病（8） 罪恶妄想 患者坚信自己犯了严重错误，罪大恶极。见于忧郁症和精神分裂症。（9） 疑病妄想 认为自己得了严重的病或不治之症，经常诉说某些不适，反复就医，经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。 严重者认为自己内脏烂了，脑子空了，血凝固了。这个叫虚无妄想。（10） 钟情妄想 自作多情，核心：花痴；见于女的；（11） 嫉妒妄想 就是一个醋坛子（核心）。见于男的；（12） 被洞悉感 患者觉察到自己的思想已被许多人知道，患者说不清自己的思想如何被别人探知，但确信已经尽人皆知。判断精神分裂症病人的恢复的好与不好：自知力；3.注意、记忆智能障碍1. 注意障碍9. 注意增强 对别的事物过分注意，见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期综合症10. 注意涣散 注意力不易集中，见于神经衰弱，精神分裂症，儿童多动症11. 注意减退 注意和被动注意的兴奋性均减退，注意的广度缩小，见于神经衰弱。12. 注意狭窄 注意范围显著缩小2. 记忆障碍7. 记忆增强 想忘的东西忘不掉，是病变的。核心：过目不忘，不忘的是不好的事；8. 记忆减退 核心：看完书就忘；每个人都有。9. 遗忘 顺行性遗忘这是发病之后经验记忆的丧失逆行性遗忘 这是发病之前经验记忆的丧失界限性遗忘（选择性遗忘） 对过去生活中某一阶段的明确事件与经历，完全不能回忆，多见于癔症；10. 错构 常把以往的事情发生的时间、地点和情节，张冠李戴。核心：有这个事但是时间地点全变了；11. 虚构 慌话连篇，没有这个事，编出来的。当虚构、近事遗忘、定向障碍同时出现，称作柯萨可夫综合征（慢性酒精中毒）。痴呆-没有意识障碍；4. 定向力5. 情感障碍情感是季节，稳定不变情绪是天气，变化不定情感波动性的改变 包括感不稳，情感淡漠和易激惹6. 意志行为障碍木人（木僵）和蜡人（蜡样屈曲）都见于精神分裂症紧张型；没有意识障碍（精神分裂症的人没有意识障碍）；意志障碍和意识障碍不是一回事蜡样屈曲：患者的姿势经常固定不变，肢体任人摆布，即使