IDEAL研究.ppt

IDEAL研究对临床血脂治疗的启示 内容 胆固醇水平与冠心病事件的相关性强化降脂对冠心病高危人群的重要性解读IDEAL研究 大剂量他汀对高危患者的降脂益处 是否所有他汀都能给患者带来终点的保护 他汀类的安全性是否一致 胆固醇水平越低 冠心病事件越少 TheMRFITStudy 1 1 29 1 73 2 21 3 42 0 1 2 3 4 182 182 202 203 220 221 244 244 MortalityRelativeRisk SerumCholesterol mg dL n 356 222 35 57yrs StamlerJ etal JAMA 1986 256 2823 2828 二级预防4SCARELIPIDHPSLIPS一级预防WOSCOPSAFCAPS TexCAPS 各项临床研究 22 6 15 9 13 2 7 9 2 8 PlaceboMIrateper100subjectsper5years WOS NEJM1995 333 1301 1307CARE NEJM1996 335 1001 1009LIPID NEJM1998 339 1349 13574S Lancet1994 344 1383 1389TexCAPS JAMA1998 279 1615 1622 主要他汀类研究 CAREn 4 159TC5 4mmol l LIPIDn 9 014TC5 6mmol l WOSn 6 595TC7 0mmol l 4Sn 4 444TC6 8mmol l 冠心病 高胆胆固醇水平 冠心病 正常胆胆固醇水平 无冠心病 高胆胆固醇水平 AFCAPS TexCAPSn 6 605TC5 7mmol l 无冠心病 一般胆固醇水平 低HDL胆胆固醇水平 20 26 5 31 33 22 25 35 8 34 42 30 20 28 5 24 20 9 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 10 WOSCOPS N 6 595 4S N 4 444 CARE N 4 159 N numberenrolled 总胆固醇 LDL胆固醇 HDL胆固醇 一级预防 二级预防 二级预防 他汀类研究中的血脂改变及临床事件情况 非致死性心梗 冠心病死亡 冠心病死亡 所有原因死亡 LDL C水平越低 冠心病事件发生率越少 1 AdaptedfromBallantyneCM Low densitylipoproteinsandriskforcoronaryarterydisease AmJCardiol 1998 82 3Q 12Q withpermissionfromExcerptaMedica 2 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2002 360 7 22 MeanOn TreatmentLDL CLevelatFollow Up mg dL 4S CARE LIPID HPS2 AFCAPS WOSCOPS 2 Prevention 1 Prevention CHD Revasc Stroke HPS CHDOnly SolidShapes DrugRxOutlineShapes Placebo CHDEvents 内容 胆固醇水平与冠心病事件的相关性强化降脂对冠心病高危人群的重要性解读IDEAL研究 大剂量他汀对高危患者的降脂益处 是否所有他汀都能给患者带来终点的保护 他汀类的安全性是否一致 20 536名高危患者 TC 3 5mmol L 摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002 360 7 22 MRC BHFHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999 20 725 741 HPSGroupcommunication 心脏保护研究 HPS 高危患者 促进ATPIII重新修订 冠心病7 414 糖尿病2 912 其它血管疾病3 168 1 981 1 070 3 991 治疗中的高血压患者 8 457 HPS研究支持ATPIIICHD等危症的定义 以CHD死亡危险或非致命性MI为基础 CHD死亡 www hpsinfo org www nhlbi nih gov guidelines cholesterol HPS 5 年危险 所有病人25 LDL C 13027 LDL C100 12925 LDL C 10021 ATPIIICHD和等危症 10 年危险 急性MI26 51 再血管化25 30 稳定型心绞痛20 不稳定心绞痛20 26 PAD20 29 CVA14 20 糖尿病15 25 10年预期危险 20 根据 NCEP ATPIII指南 LDL C 100mg dl是理想的治疗目标水平 另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定 摘自MRC BHFHeartProtectionStudyFinalResults PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety Salzburg Austria July2002 www ctsu ox ac uk LDL C基线水平 mg dL 患者百分比 安慰剂 n 10 267 舒降之 n 10 269 舒降之治疗对不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件危险性作用 高危患者不论治疗前LDL水平如何 都可从治疗中获益 心脏保护研究 HPS 主要发现 舒降之40mg对于高危患者 冠心病 周围血管疾病 糖尿病 高血压降低所有LDL C水平高危患者的危险性降低LDL C 100mg dL患者的危险性老年患者获益糖尿病患者获益 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 PROVEIT ACS CannonCPetal NEnglJMed2004 350 1495 1504 62mg dl 临床研究推动NCEP指南的进展 1970s 1988 1993 2001 ATPI ATPII ATPIII FraminghamMRFITLRC CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS angio 血管造影试验 FATS POSCH SCOR STARS Ornish MARS 荟萃分析 Holme Rossouw 4S WOSCOPS CARE LIPID AFCAPS TexCAPS VA HIT 其他 冠心病 LDL C 2 6mmol L 冠心病和冠心病等危症 LDL C 2 6mmol L HPS ASCOTPROSPERALLHATPROVE IT 2004 ATPIII新报告 非常高危LDL C 70mg L LDL C需达到 70mg dL的目标人群 极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三酯 低HDL C 急性冠脉综合征 NCEPATP指南推建药物治疗的变化 ATPI 1988 ATPII 1993 ATPIII 2001 饮食控制 单药治疗 高剂量他汀 联合治疗 低到中剂量的他汀单药治疗 逐渐增加降胆固醇治疗的强度 舒降之 40mg作为冠心病 糖尿病等冠心病高危患者的起始剂量 无论基线血脂水平如何 基于HPS研究结果2003年4月FDA批准 内容 胆固醇水平与冠心病事件的相关性强化降脂对冠心病高危人群的重要性解读IDEAL研究 大剂量他汀对高危患者的降脂益处 是否所有他汀都能给患者带来终点的保护 他汀类的安全性是否一致 2005年AHA最新公布的IDEAL研究 IDEAL入选标准 8888名发生过心肌梗塞病史的冠心病患者平均年龄 61 7 9 5岁总胆固醇平均基线水平 196mg dLDL C平均基线水平 122mg dHDL C平均基线水平 46mg d JAMA November16 2005 vol294 IDEAL研究设计 8888例患者 舒降之20mg 20 患者在第24同将剂量调整至40mg 由于TC仍高于190mg dl 阿托伐他汀80mg 5 5年 JAMA November16 2005 vol294 IDEAL研究终点 主要终点 比较两组非致死性心梗 冠心病死亡及心跳停止复苏次要终点 比较两组主要血管事件 冠脉血管再生或不稳定型心绞痛的住院治疗 周围动脉疾病 JAMA November16 2005 vol294 内容 胆固醇水平与冠心病事件的相关性强化降脂对冠心病高危人群的重要性解读IDEAL研究 大剂量他汀对高危患者的降脂益处 是否所有他汀都能给患者带来终点的保护 他汀类的安全性是否一致 强化降脂 使高危患者LDL达到ATPIII目标 70mg dl LDL C mg dl 年 JAMA November16 2005 vol294 IDEAL研究 一级终点的结果 11 年 11 强化降脂使任何血管事件得到显著下降 IDEAL研究次要终点的改善 P 0 01 NO P P 0 01 JAMA November16 2005 vol294 舒降之 阿托伐他汀 舒降之 阿托伐他汀 解读 强化降脂益处再次呈现 1 此项研究中两组LDL C水平下降情况 舒降之20 40mg dl为102mg dl 强化降脂组阿托伐他汀80mg为81mg dl2 表明强化降脂对心脏病人更严格的降LDL治疗能减少心血管事件的发生存在的问题 1 是否所有他汀都能带给患者最好的终点保护 2 大剂量他汀 如 阿托伐他汀80 的安全性如何 内容 胆固醇水平与冠心病事件的相关性强化降脂对冠心病高危人群的重要性解读IDEAL研究 大剂量他汀对高危患者的降脂益处 是否所有他汀都能给患者带来终点的保护 他汀类的安全性是否一致 IDEAL研究 一级终点的结果 11 年 11 药物类效概念 药物均具备多种作用从而决定其整体的医疗作用在同一个治疗类别的药物间 均具备共同及不同的作用 并决定该药物的医疗益处这些差异可增加或减少在同类药物中 某个成员带来的整体医疗益处 药效作用 需要临床终点验证 即使与已有证据的药物属同一类别 个别产品仍需进行长期的大型随机研究以确定其临床益处 尤其当该药物用作终身治疗 利用 替代终点 的危险性 观察所得对治疗替代指标健康的危害盐酸恩卡尼及过早的心室收缩猝死醋酸氟卡尼Inotropes改善血流动力死亡率贝特类胆固醇非冠心病死亡率 氯贝特 硝苯地平血管造影损伤死亡率 只有舒降之 始终一致地证实降低冠心病患者心血管事件和死亡 内容 胆固醇水平与冠心病事件的相关性强化降脂对冠心病高危人群的重要性解读IDEAL研究 大剂量他汀对高危患者的降脂益处 是否所有他汀都能给患者带来终点的保护 所有他汀类的安全性是否一致 IDEAL 阿托伐他汀安全性如何 是否所有他汀安全性一样 IDEAL研究不良事件发生率 P 0 001 IDEAL 阿托伐他汀因不良事件停药比例 P 0 001 他汀类药物动力学 洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀316034 90未知 9820520301260321 31142 3 959550 98 98 99 性质吸收率 生物利用度 半衰期 小时 蛋白结合率 阿托伐他汀相对其它他汀有更长的半衰期这差异对长期安全性的临床重要性尚不清楚 血浆半衰期 小时 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 PROVE IT 2年事件发生率及安全性 主要临床终点Prava 40mgAtorva 80mgp一级终点26 3 22 4 正常3倍1 1 3 3 0 001肌痛 CK升高 2 7 3 3 0 23 试验排除了需要服用经CYP3A4代谢的药物 这里并不代表所有的停药患者数 只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数 P 0 002 目前尚未评估P值 阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者 5 CrouseJR PresentedattheAmCollCardiol 49thSession March14 2000 Anaheim CA USA n 392 n 384 n 202 n 162 n 190 n 222 舒降之 辛伐他汀 和阿