03硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛2.ppt

硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛 第二军医大学东方肝胆医院俞卫锋 今日主题 硬膜外复合全麻的临床应用硬膜外复合全麻是理想的麻醉方法硬膜外镇痛与静脉镇痛比较硬膜外镇痛为术后镇痛更理想的方法硬膜外镇痛的药物选择硬膜外镇痛中选择罗哌卡因更合适 Benefits furtherBenefits Limitation mechanism 阻滞区域感觉运动神经 镇痛肌松阻滞交感神经通路 抑制应激 产生有效的镇痛和肌松作用抑制手术引起的应激反应 镇静镇痛不全 迷走反射亢进或明显牵拉反应 间接镇静效应 减少镇静药的用量降低吸入麻醉药的MAC 硬膜外麻醉 硬膜外复合全麻好 Benefits Limitation mechanism 吸入或静脉麻醉药 镇静镇痛药 镇痛肌松药 肌松 满意的镇静镇痛和肌松作用 不能有效控制应激反应药物复合造成意想不到的副作用 全身麻醉 硬膜外复合全麻好 单纯全麻 硬膜外阻滞 全麻复合硬膜外 只能抑制大脑皮层或下丘脑对大脑皮层的投射系统 只能阻断手术区域伤害性刺激的传入 外周与中枢双重阻滞 不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导 但患者仍存在心理应激和迷走神经反射 能够有效减低手术应激反应 手术应激的抑制 硬膜外复合全麻好 硬膜外复合全麻的理论基础 1 意识清醒术中知晓2 呼吸道管理的困难3 牵拉反应引起不适4 平面过高呼吸抑制5 肌松作用难于满意6 全麻弥补硬膜外麻醉之不足 硬膜外复合全麻好 硬膜外复合全麻的理论基础 硬膜外麻醉弥补全麻之不足 1 需要大量的镇痛药造成苏醒延迟2 需要大量的肌松药造成延迟性呼吸抑制3 清醒时常有恶心呕吐及烦躁4 术后只能选择静脉镇痛5 拔管时常需拮抗6 硬膜外复合全麻好 硬膜外复合全麻 取长补短相得益彰应用灵活得心应手 硬膜外复合全麻好 硬膜外复合全麻的实施 硬膜外为主型足量高浓度局麻药以维持良好的镇痛与肌松0 5 0 8MAC吸入麻醉或低浓度异丙酚维持无意识全麻为主型1 2 1 5MAC吸入麻醉或高浓度异丙酚辅以肌松药低浓度局麻药以达到镇痛与控制应激的作用 硬膜外复合全麻好 141项随机临床试验 n 9559 时间到1996年总死亡率减少1 3 103 4871vs144 4688 深静脉血栓减少44 肺栓塞减少50 肺炎减少39 呼吸抑制59 输血量减少50 减少心梗和肾衰死亡率不受以下因素影响 手术过程阻滞种类 硬膜外 腰麻 阻滞vs全麻 阻滞 椎管内阻滞减少死亡率和发病率 益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用 30天内的随机死亡 RodgersAetal BMJ2000 32 1 12 CHLu etal ActaAnaesthesiolScand2005 49 1063 1067 结论 在听觉诱发电位监测下 硬膜外复合全麻时用明显低于常规浓度的吸入麻醉药即可维持理想的麻醉状态 LuisCasati etal AnesthAnalg2002 94 1331 1337 结论 两浓度水平布比卡因均能减少异氟烷的用量 LuisCasati etal AnesthAnalg2002 94 1331 1337 结论 0 125 罗哌卡因组明显降低MAP MichaelGRockemann etal AnesthAnalg1997 84 600 605 组切皮前65min开始用0 25 布比卡因加舒芬太尼 术后在复苏室才用 MichaelGRockemann etal AnesthAnalg1997 84 600 605 结论 组与 组比无论在安静或咳嗽时VAS均低 TanjaATreschan etal AnesthAnalg2003 96 1553 1557 结论 硬膜外麻醉能明显提高结缔组织的氧的张力 增强组织抗感染能力 TanjaATreschan etal AnesthAnalg2oo3 96 1553 1557 结论 复合麻醉比单纯全麻更能明显提高结缔组织的氧张力机制 全麻血管扩张增加组织血流 还可抑制体温调节性血管收缩 而硬膜外又能阻滞交感神经使被阻滞区域血流增加 AnesthAnalg2001 92 848 854 VeraVonDossow etal 结果 1 双肺改单肺通气时TIVA组CO升高而TEA组不高2 单肺通气时两组肺内分流均增加PaO2下降 但TEA组很快回升 P 0 05 结论 两组均不影响动脉氧合 TIVA组靠CO升高代偿 TEA靠减少分流实现 故后者更适合胸科麻醉 TadahikoIshiyama etal AnesthAnalg2005 100 728 732 结论 硬膜外注入罗哌卡因在清醒相即可降低BIS值 TadahikoIshiyama etal AnesthAnalg2005 100 728 732 硬膜外注入罗哌卡因在七氟烷麻醉时更能降低BIS值 结论 EmineOzyuvaci etal UrolInt2005 74 62 67 结论 CEGA与GA组比术中失血与输血均少 PCA需求更少但VAS评分更低 硬膜外复合全麻优势与特点 40篇有关硬膜外复合全麻的论文荟萃分析 国内 普外 胸外 高龄和小儿外科手术减少麻醉药的量抑制应激血流动力学波动提高清醒质量改善术后镇痛减少术后恶心呕吐 硬膜外复合全麻好 1 减少麻醉药用量 硬膜外复合全麻 3 4 6 8 9 15 19 20 22 23 24 27 28 29 31 32 33 34 39 19 2 抑制应激 1 2 5 7 10 12 16 17 23 25 30 35 36 37 40 15 3 血流动力学波动 2 3 6 8 9 11 13 14 18 19 20 21 23 27 31 32 37 39 18 4 提高清醒质量 3 6 8 9 11 19 20 23 24 27 29 32 39 13 5 改善术后镇痛 3 4 8 11 19 20 24 31 34 39 10 6 减少术后恶心呕吐 6 9 15 23 27 29 32 17 8 硬膜外复合全麻之优点 1 减少麻醉药用量2 有效抑制应激3 提高清醒质量4 改善术后镇痛5 减少术后恶心呕吐 硬膜外复合全麻之缺点 血流动力学波动为高容性血液稀释创造了条件 结论 硬膜外复合全麻好 硬膜外镇痛更好 术后镇痛的目的 减轻疼痛 降低死亡率 尽早出院 帮助快速恢复 改善生活质量 改善术后临床转归 硬膜外镇痛更好 疼痛管理中药物选择 nists PCA用于术后镇痛 系统综述 不良反应I v PCA对照组呼吸迟缓 RR 10 min 1 6 332 1 1 367 低氧血症 SaO2 90 15 2 92 18 2 88 恶心19 0 252 22 5 253 呕吐18 1 83 20 5 83 恶心和 或呕吐30 9 440 31 1 450 镇静25 7 261 30 6 258 搔痒17 9 263 15 1 284 尿潴留17 9 220 19 1 220 WalderBetalActaAnesthScand2001 45 795 804 32项RCT静脉PCAvs阿片类药物皮下 肌注或静注22吗啡 n 1139 5哌替啶 n 682 3氰苯双哌酰胺 n 184 1纳布啡 n 47 1曲马多 n 20 术后硬膜外镇痛 原则 硬膜外药物应当用于受累的脊椎节段应当联合应用不同类型的镇痛药物仔细监测患者 注射药物的疗效和不良反应最终目标是患者的预后而非镇痛 硬膜外镇痛机制 局麻药 阻断运动 感觉 交感阿片类药 激动脊髓的阿片受体 硬膜外镇痛更好 硬膜外镇痛的优点 更好解除疼痛局麻药阻滞脊髓神经根可早期活动交感阻断大于迷走阻断肠功能恢复好减少阿片用量减少阿片相关并发症 PONV深度镇静便秘 硬膜外镇痛更好 硬膜外镇痛的优点 更理想的呼吸状况阻断疼痛信号允许深呼吸和咳嗽IVPCA 大剂量阿片引起深度镇静呼吸较浅不主动咳嗽上腹部胸部手术时深呼吸和咳嗽仍诱发疼痛早期活动缩短住院日良好镇痛活动自如肠功能恢复更快减少呼吸和心血管并发症 硬膜外镇痛更好 哪些证据说明硬膜外镇痛优于IVPCA 38篇有关硬膜外与静脉镇痛比较的论文荟萃分析普外 胸外 矫形外科和妇产科手术疼痛消除阿片药用量 PONV和深度镇静早期活动呼吸功能心血管的并发症住院天数 硬膜外镇痛更好 硬膜外vsIVPCA 心血管并发症的比较 硬膜外的优势胸部硬膜外阻滞心交感纤维减慢心率更好的疼痛控制减少心脏的应激 硬膜外镇痛更好 心血管并发症的比较 硬膜外好deLeon CasasolaOA LemaMJ KarabellaD HarrisonP Postoperativemyocardialischemia epiduralversusintravenouspatient controlledanalgesia Apilotproject RegAnesth 1995Mar Apr 20 2 105 12 GarnettRL MacIntyreA LindsayP BarberGG ColeCW HajjarG McPhailNV RuddyTD StarkR BoisvertD Perioperativeischaemiainaorticsurgery combinedepidural generalanaesthesiaandepiduralanalgesiavsgeneralanaesthesiaandi v analgesia CanJAnaesth 1996Aug 43 8 769 77 无差别BoisS CoutureP BoudreaultD LacombeP FugereF GirardD NadeauN Epiduralanalgesiaandintravenouspatient controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery AnesthAnalg 1997Dec 85 6 1233 9 一篇荟萃分析认为硬膜外可减少心肌缺血和心肌梗塞的发生 虽然未与IVPCA直接比较 BeattieWS BadnerNH ChoiPEpiduralanalgesiareducespostoperativemyocardialinfarction ameta analysis AnesthAnalg 2001Oct 93 4 853 8 硬膜外镇痛更好 血栓栓塞 硬膜外的优势交感阻滞 血管舒张下肢血流更好 减少凝血倾向和保护纤溶功能局麻药有抑制血小板聚集和稳定白细胞与血管内皮细胞的功能 硬膜外镇痛更好 移植血管的通畅 硬膜外好PerlerBA ChristophersonR RosenfeldBA NorrisEJ FrankS BeattieC WilliamsGM Theinfluenceofanestheticmethodoninfrainguinalbypassgraftpatency acloserlook AmSurg 1995Sep 61 9 784 9 TumanKJ McCarthyRJ MarchRJ DeLariaGA PatelRV IvankovichAD Effectsofepiduralanesthesiaandanalgesiaoncoagulationandoutcomeaftermajorvascularsurgery AnesthAnalg 1991Dec 73 6 696 704 麻醉不是一个因素 GAvsEA PierceET PomposelliFBJr StanleyGD LewisKP CassJL LoGerfoFW GibbonsGW CampbellDR FreemanDV HalpernEF BodeRHJr Anesthesiatypedoesnotinfluenceearlygraftpatencyorlimbsalvageratesoflowerextremityarterialbypass JVascSurg 1997Feb 25 2 226 32SchunnCD HertzerNR O HaraPJ KrajewskiLP SullivanTM BevenEG Epiduralversusgeneralanesthesia doesanestheticmanagementinfluenceearlyinfrainguinalgraftthrombosis AnnVascSurg 1998Jan 12 1 65 9 硬膜外镇痛更好 静脉血栓形成 硬膜外能减少静脉血栓形成的可能 虽然未与IVPCA直接比较 JorgensenLN RasmussenLS NielsenPT LeffersA Albrecht BesteE Antithromboticefficacyofcontinuousextraduralanalgesiaafterkneereplacement BrJAnaesth 1991Jan 66 1 8 12NielsenPT JorgensenLN Albrecht BesteE LeffersAM RasmussenLS Lowerthrombosisriskwithepiduralblockadeinkneearthroplasty ActaOrthopScand 1990Feb 61 1 29 31 ModigJ BorgT KarlstromG MaripuuE SahlstedtB Thromboembolismaftertotalhipreplacement roleofepiduralandgeneralanesthesia AnesthAnalg 1983Feb 62 2 174 80 ModigJ HjelmstedtA SahlstedtB MaripuuE Comparativeinfluencesofepiduralandgeneralanaesthesiaondeepvenousthrombosisandpulmonaryembolismaftertotalhipreplacement ActaChirScand 1981 147 2 125 30 DalldorfPG PerkinsFM TottermanS PellegriniVDJr Deepvenousthrombosisfollowingtotalhiparthroplasty Effectsofprolongedpostoperativeepiduralanesthesia JArthroplasty 1994Dec 9 6 611 6 HendolinH MattilaMA PoikolainenE Theeffectoflumbarepiduralanalgesiaonthedevelopmentofdeepveinthrombosisofthelegsafteropenprostatectomy ActaChirScand 1981 147 6 425 9 硬膜外镇痛更好 BallantyneJC etal AnesthAnalg1998 86 598 612 术后镇痛技术和肺部预后 70项RCTs的荟萃分析硬膜外 肋间 伤口浸润与全身给予阿片类药物比较FEV1 FVC PEFR PAO2 肺不张 肺部感染 肺部并发症结论 术后硬膜外镇痛能够明显降低肺部并发症发病率 硬膜外镇痛更好 动态疼痛 罗哌卡因0 2 vs 布比卡因0 175 腹部手术后胸段硬膜外镇痛 硬膜外累积输注量 ml BrodnerG etal AnesthAnalg1999 88 128 33 硬膜外镇痛更好 腹部手术后胸段硬膜外镇痛 术后活动 能够行走的患者比例 短时间行走长时间行走长时间行走长时间行走 硬膜外镇痛更好 BrodnerG etal AnesthAnalg1999 88 128 33 结肠手术和预后硬膜外镇痛的作用 评估硬膜外镇痛作为临床快通道方面的随机对照试验虽然均未能观察到住院时间的缩短 但结肠手术后的镇痛效果更好 由肠梗阻恢复更快以及更快达到出院标准 LiuSS Anesthesiology1995 CarliF DisColonRectum2001 CarliF Anesthesiology2002 SteinbergRB JClinAnesth2002 LiuSSRegAnesthPainMed2004 29 52 57 11 RCTs n 1173 MEDLINE1966 1998 硬膜外镇痛 24h 硬膜外镇痛组 术后心肌梗死 PMI 更少 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少 PMI总体发生率 6 3 总体死亡率3 3 组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛 并且应当更广泛的使用 BeattieWSetalAnesthAnalg2001 93 853 8 硬膜外镇痛减少术后心肌梗死 一项高危手术荟萃分析 硬膜外镇痛vs术后全身镇痛 硬膜外镇痛的疗效 荟萃分析 硬膜外 局麻药和 或阿片类药物 vs肠外阿片类药物1404项研究 包括44项胸段硬膜外镇痛 TEA 和腰段硬膜外镇痛 LEA 术后硬膜外镇痛的效果明显优于静脉PCA 术后总体VAS和各天的VAS均值均更低 VAS评分 mm 在胸部手术的TEA或腹部手术的LEA或TEA中 单用阿片类药物硬膜外镇痛的效果并不优于肠外阿片类药物镇痛 BlockBM LiuSS RowlingsonBA etal JAMA2003 290 2455 63 299项RCTs复合硬膜外镇痛优于静脉PCA 除外硬膜外单用吗啡 持续输注镇痛效果优于病人间歇PCEA自控镇痛 但PONV 运动神经阻滞和搔痒较多硬膜外局麻药 阿片优于硬膜外单用阿片 总之 几乎无一例外的是 不论何种镇痛药物 硬膜外给药方案及疼痛评估的类型和时间 术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛 手术后的慢性疼痛 综述 手术疼痛综合征发生率截肢幻肢痛30 81 开胸 开胸后疼痛 PTPS 50 乳腺手术 乳腺切除后疼痛 PMPS 瘢痕11 57 幻痛13 24 臂 肩12 51 胆囊手术胆囊切除后疼痛 PCS 3 56 腹股沟疝 腹股沟痛11 5 0 37 50例的研究被剔除 重度术后疼痛是重要的预警因素 PerkinFMandKehletHAnesthesiology2004 1123 1133 开胸术后长期疼痛综合征的发生率 50 75 随机 前瞻性 n 69 非盲性术前 TEA组术前和术中布比卡因 吗啡 术后硬膜外PCA术后 TEA组仅采用同上的术后镇痛方案i v PCA组仅采用静脉PCA 2mg吗啡注射 锁定时间15min 随访6个月 静脉PCA组的疼痛发生率 及强度 最高 78 vs术前 TEA 45 术后 TEA 63 疼痛强度通常为轻度 不影响日常生活能力 AnesthAnalg2002 94 11 5 硬膜外镇痛 利出色的镇痛效果早期活动降低并发症缩短住院时间 弊创伤性技术不良反应监测费用神经学并发症 结论 在疼痛消除 呼吸功能和意识状况方面硬膜外优于IVPCA 硬膜外在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势在术后N V 早期活动和早期出院等方面 虽然没有得到所有文献的支持 但硬膜外优势也是显而易见的 起码不比IVPCA差 所以 硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后镇痛的首选 硬膜外镇痛更好 罗哌卡因更合适 罗哌卡因更合适 硬膜外镇痛药物 局麻药左旋布比卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因其他辅助用药可乐定吗啡氯胺酮芬太尼新斯的明丁丙诺啡咪唑安定舒芬太尼曲马多 氯胺酮咪唑安定虽可延长镇痛时间但有潜在的神经毒性 两药均比布比卡因低毒低运动阻滞 经典的局部麻醉药由3个部分组成 即芳香环 中间链和胺基基团 局麻药化学结构 罗哌卡因更合适 罗哌卡因的化学结构 罗哌卡因更合适 局部麻醉药的生化特性 脂溶性越高 油 水分配系数越大 则局麻药的效能越大蛋白结合率越高 则作用时效越长pKa越大 阻滞神经的起效时间越长 弥散性能越差 罗哌卡因更合适 普鲁卡因1 768 91短慢丁卡因221768 58长慢利多卡因43647 62中快布比卡因346968 18长中罗哌卡因115948 26长中 分配系数 蛋白结合率 pKa 常用局部麻醉药的生化特性 相对效能 时效 起效 罗哌卡因更合适 感觉和运动分离阻滞程度更大心脏毒性较低有血管收缩作用 无需加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响 罗哌卡因更合适 罗哌卡因的特点 罗哌卡因是一与布比卡因有同样效果 但毒性较小的局麻药 罗哌卡因 低毒性 高效能 良好的阻滞效果感觉 运动阻滞差异 术后镇痛 分娩镇痛 罗哌卡因更合适 推荐剂量 罗哌卡因更合适 孙雪峰等测定硬膜外罗哌卡因用于下肢手术后镇痛的最低运动阻滞浓度为0 403 EC50 孙雪峰等 中华麻醉学杂志2004 24 311 23RCTs n 1043 罗哌卡因 n 1031 布比卡因 阴道分娩或其他任何预后的发生率无差异 我们的结论是两种药物对于任何产科或新生儿的预后均无显著统计学差异 1 Equalconcentrationofl a in19 23studies2 InstudiesusingPCEAnodifferenceinvolumesused3 Nodifferencesinincidenceofambulation manyconfounders 罗哌卡因更合适 41例大肠手术病人 Rop 芬太尼PCEA与吗啡IVPCA RB Steinberg etal J Clin Anesth2002 14 572 Rop 芬太尼PCEA与吗啡IVPCA RB Steinberg etal J Clin Anesth2002 14 572 罗哌卡因更合适 41例大肠手术病人 40例3岁以下上腹部手术 罗哌卡因更合适 Rop 可乐定PCEA与可乐定PCEA JG Klamt etal J Clin Anesth2003 15 510 RopPCEA与Rop 舒芬太尼PCEA 罗哌卡因更合适 62例胸科手术病人 RopPCEA与Rop 舒芬太尼PCEA 罗哌卡因更合适 62例胸科手术病人 0 125 左旋布比 布比和0 2 罗哌PCEA ACasati etal J Clin Anesth2003 15 126 45例全髋置换病人 罗哌卡因更合适 0 1 和0 2 罗哌卡因切口PCA EZohar etal J Clin Anesth2004 16 399 40例全子宫加双附件切除病人 罗哌卡因更合适 0 1 和0 2 罗哌卡因切口PCA EZohar etal J Clin Anesth2004 16 399 40例全子宫加双附件切除病人 罗哌卡因更合适 足部大手术 n 52 n 321 6yr n 207 12yr 持续性腘神经阻滞 CPNB 罗哌卡因0 2 0 1mL kg h硬膜外镇痛 EDA 0 2 0 2mL kg h 48h 术后镇痛和运动阻滞相似 出色 硬膜外镇痛的不良反应更多 尿潴留33 vs 4 PONV41 vs 12 技术问题22 vs 8 患者满意度 EDA86 CPNB100 我们建议CPNB作为1 12岁儿童足部大手术后的理想镇痛方案 AnesthAnalg2