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临床输血输血与补血 临床上因创伤或手术导致人体大出血而致血容量减少，生命垂危，或因人体血液不足，产生各种疾病。此时西医则采用输血方式急救，目的是增加携氧能力，改善血容量。中医则采用具有补血作用的方剂进行补血。 西医输血在病情危重的情况下紧急采用输血抢救，及时补充血容量，起到重大作用。 但输血并不补血，只是治标的一种应急方法。 因采血不易，血源少，价格贵，不同血型之间的互相排斥，血液中可能带有各种致病菌等，输血存在许多不安全的因素。 中医补血，在紧急抢救生命危重患者，相比西医疗效来得慢些，但应用于血虚，失血引起的各种疾病，中医治病求因，通过调理心脾与肝肾，达到生血补血养血目的，从根本上解除病因及症状，促进身体康复，疗效显着。 不管是输血，还是补血，都是为了及时抢救患者生命，只是两者间的治疗方式不同而已，各有千秋。成分输血概要 全血输血 浓缩红细胞 添加剂红细胞红细胞 少白红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞粒细胞血小板 机采血小板 新鲜/普通冰冻血浆血 浆 冷沉淀 凝血因子浓缩剂一、全血中的主要有效成分1、红细胞 2、稳定的凝血因子3、血浆蛋白 二、全血输注的适应证 1、急性大量出血 失血量超过自体血容量的30，伴休克症状，在补充晶体液和胶体液基础上，可输全血。 2、体外循环 心肺手术，常用体外循环机，过去常用全血做泵的底液。现主要使用晶体液和白蛋白。 3、换血 新生儿溶血病患者经换血可去除胆红素、抗体及抗体致敏的红细胞。可选用新鲜全血和白蛋白联合治疗。 三、全血输注的相对禁忌证 1、心功能不全的贫血患者，婴幼儿、 老年人、慢性病体质弱者。 2、需长期反复输血的患者，如再障、白血病等。 3、对血浆蛋白过敏者。 4、血容量正常的慢性贫血患者。 5、可能施行造血干细胞移植的患者。 四、输注全血的注意事项 1、全血并不全 全血保存液主要针对红细胞的特点而设计，未考虑对白细胞、血小板和不稳定凝血因子的保护作用。 用于全血的保存液主要有三种： A.酸性枸橼酸盐葡萄糖溶液(ACD)，保存的全血有效期21天 ； B.枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖溶液(CPD)，保存的全血有效期28天； C.枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖腺嘌呤溶液(CPDA) ，保存的全血有效期35天。 血小板需在222oC振荡条件下保存，4oC保存1天后，已丧失功能和活性。 粒细胞寿命短，难保存。 血浆中不稳定凝血因子VIII因子保存24小时后活性下降50%，V因子保存3-5天后活性下降50%，随着保存时间延长几乎完全失去活性。 2、全血中的成分浓度及纯度低 200ml全血含血小板2-6 x 1010个，如果要输注2.5 x 1011个血小板，有循环超负荷的危险。 3、全血并非越新鲜越好 梅毒螺旋体在4o冷藏的血液中3-6天才失去活力和传染性。 4、O型全血不是万能血 O型全血的血浆中存在大量的抗A和抗B抗体，可以导致A型、B型或AB型患者的红细胞破坏，引起溶血。不能大量输注给不同血型的患者。 5、血液中不能添加药物 五、输注全血的剂量和方法 1、剂量 体重60kg、血容量正常的贫血患者输注1单位的全血(200ml)可提高血红蛋白5g/L。 2、速度 开始时应慢输，约5ml/min，10-15分钟后可适当加快，1单位全血控制在30-40分钟输完较合适。 3、输注方法 从冷藏箱中取出后，在室温中停留时间不应超过30分钟。 4、输注时的病情观察和输血记录 输注的前15分钟,密切观察病情；输血过程和输血后24小时,定期观察病情变化；输注完毕, 临床医师应将输血情况记录在病历中。 红细胞输注 一、 红细胞制品的种类 临床上应用的红细胞制品有： 浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、年轻红细胞、辐照红细胞等。 最常用的是悬浮红细胞。 二、红细胞制品的适应证 1 、急性失血： 失血量少于血容量的20%时(800-1000ml)，经晶体液扩容后，如血压稳定，血红蛋白大于100g/L，不必输血。 失血量大于血容量的20%(1000ml)以上，血红蛋白小于100g/L，除使用晶体或并用胶体液进行扩容外，应适当输注红细胞。 2、围手术期输血： Hb低于100g/L，血细胞比容小于0.3为围手术期输血的指征。 3、慢性贫血 仅适用于用其他治疗措施无效的患者。Hb低于60g/L，并伴有明显的贫血症状时需输注红细胞。 三、各种红细胞制品的临床应用 1、浓缩红细胞 与全血相比，浓缩红细胞主要是去除了全血中的大部分血浆。 临床输注较困难、无红细胞保存液，现采血机构已较少提供。 2、悬浮红细胞 又名添加剂红细胞，是国内应用最广泛的红细胞制品。 悬浮红细胞在制备过程中移去了大部分血浆，使血浆引起的副作用减少。 适用于临床大多数补充红细胞、提高血液携氧能力的患者。 3、少白细胞红细胞 可预防非溶血性发热反应、预防HLA同种免疫、嗜白细胞病毒(CMV、HLTV)感染，广泛用于多次妊娠或反复输血产生非溶血性发热反应的患者、准备器官移植的患者、需长期反复输血的患者。 4、洗涤红细胞 适用于输全血或血浆蛋白过敏而又需要继续输血，自身免疫性溶血性贫血、高钾血症等。 缺乏同型血时，进行不同型红细胞相容性输注：如AB型的Rh阴性患者，可选择A、B型或O型RhD阴性的洗涤红细胞输注。 洗涤红细胞制品，血液污染的概率高，应在洗涤后6-8小时内输注，只能在4oC条件下保存24小时。 5、冰冻解冻去甘油红细胞 用于稀有血型和自体红细胞的长期保存，以便应急使用。 6、辐照红细胞 适用于免疫缺陷或应用免疫抑制剂的患者。 7、年轻红细胞 主要是网织红细胞，适用于需长期反复输血的患者，可减少输血次数，减少或延缓血色病的产生。 四、输注红细胞的注意事项 1、 新生儿溶血病患者红细胞的选择 对于ABO新生儿溶血病的患者，不论新生儿的ABO血型是否为O型，均应选用O型洗涤红细胞制品，如需要使用新鲜冰冻血浆或冷沉淀，则可选用AB型。 RhD血型不合的新生儿溶血病需要输注红细胞时，应使用ABO血型和患儿相同或O型RhD阴性的洗涤红细胞。 2、应避免洗涤红细胞的滥用 洗涤红细胞不足之处： 1）开放洗涤，增加了血液被微生物污染的机会。 2）制备中丢失了近30%的红细胞，影响疗效。 3）不能长时间保存。 4）制备成本高，时间长，难以满足急救需要。 粒细胞输注 一、粒细胞输注日益减少 各种抗生素、基因重组造血因子的出现； 对输注粒细胞引起的严重不良反应的认识的加深； 现有技术和条件难以获得足够剂量的粒细胞供临床输注。 二、粒细胞输注的适应证 患者至少应满足如下条件，在充分权衡利弊的基础上进行粒细胞输注： 1、中性粒细胞绝对值小于0.5x109/L。 2、发热24-48小时，有明确的感染证据，如血培养细菌或真菌阳性。 3、经强有力的抗生素治疗48小时无效。 4、骨髓造血功能短期内能够恢复。 血小板输注 一、治疗性血小板输注 因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血的目的。 1、血小板生成障碍引起血小板减少。 为主要适应证，常见于各种原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，血小板生成减少，导致出血。 血小板计数和出血程度是决定是否输注的主要依据。当血小板计数低于5-20 x109/L时，常有自发性出血，多需进行输注。 2、稀释性血小板减少 因库存血或红细胞中无有功能的血小板，大量输注时引起稀释性血小板减少，有出血倾向，伴有出血时，应输注血小板。 3、血小板功能异常引起的出血 巨大血小板综合征，血小板病等，血小板计数正常，但功能异常。当患者出现威胁生命的大出血时，需要输注。 二、预防性血小板输注 通过输注血小板使各种血小板生成障碍患者的血小板计数提高到某一安全水平，防止出血。 1、血小板计数20X109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素时，如感染、发热、脾肿大、DIC等。 2、血小板计数5 X109/L，无论有无出血症状，均必须输注血小板。患者易发生内脏出血，特别是严重的颅内出血。 3、血小板计数低下的患者作腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入、支气管活检、剖腹等手术时，需将血小板计数提高到血小板计数50X109/L以上。 4、关键部位的手术，如脑部手术、内眼手术、输尿管修复术等，血小板计数要提高到100x109/L以上。 三、输注血小板的相对禁忌证 1、血栓性血小板减少性紫癜（TTP） TTP的首选治疗措施为血浆置换。血小板输注后可促进血栓形成而使病情加重。除存在危及生命的出血之外。 2、药物诱发的血小板减少和脾功能亢进、菌 血症引起的血小板减少 ， 除非发生危及生命的大出血，一般不输注血小板。 3、免疫性血小板减少 原发性或特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者，体内存在血小板抗体，输入的血小板易被破坏。 血浆输注 一、血浆制品的种类 血浆制品主要有新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）两种； 主要区别是FFP中保存了不稳定的凝血因子V、VIII的活性。 二、输注血浆的适应证 1、单个凝血因子缺乏 FFP可用于血液病A（VIII因子缺乏）伴出血的患者。FP和FFP可用于血液病B（IX因子缺乏）伴出血的患者。 2、肝病患者获得性凝血功能障碍 3、大量输血引起的凝血功能障碍 4、口服抗凝剂过量引起的出血 5、抗凝血酶（AT）缺乏 6、血栓性血小板减少性紫癜 7、血浆置换 8、大面积烧伤 9、DIC 三、输注血浆的禁忌证1、血浆过敏2、扩容3、补充白蛋白4、增强免疫力5、严重心肾功能不全患者 四、血浆输注的注意事项 1、原则上要求同型输注。 2、特殊情况，如A亚型，部分A亚型的供者存在抗A1抗体。RhD阴性供者血浆可能存在抗D抗体，不宜盲目用于RHD阳性患者。 3、未采取病毒灭活处理的血浆，存在疾病传播的风险。应严格掌握适应征。冷沉淀输注 一、什么是冷沉淀 冷沉淀是FFP在低温（2-4oC）解冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓集制品。主要含有VIII因子，血管性血友病因子vWF、纤维蛋白原等。 冷沉淀制备中缺乏病毒灭活过程，导致患者使用后感染病毒的风险增加。 二、输注冷沉淀的适应证 1 、血友病A和获得性因子VIII缺乏症 冷沉淀中的VIII因子浓度相对FFP高，从200mlFFP制备的冷沉淀中含有VIII:C不少于80U，每单位的容量为20-30ml。 冷沉淀适用于儿童、轻型成人血友病A及其他原因引起的因子VIII缺乏症患者。 2、血管性血友病 3、纤维蛋白原缺乏症 首选纤维蛋白原浓缩剂，在没有纤维蛋白原浓缩剂时，可选用冷沉淀。 200mlFFP制备的冷沉淀中含Fg150-200mg。 4、获得性纤维结合蛋白缺乏症。 5、局部使用促进伤口、溃疡修复。 三、输注冷沉淀的剂量和方法 1、剂量 每袋冷沉淀的剂量标示单位为1u。由200ml血浆所制备的1u冷沉淀要求VIII含量80u、纤维蛋白原含量 150mg，1u冷沉淀的容量要求为255ml。 血友病A患者补充外源性VIII因子时，根据出血的严重程度，可先计算所需补充的VIII因子总量。参考标准为：轻度出血10-15u/kg，中度出血20-30u/kg，重度出血40-50u/kg。 根据每袋（u）冷沉淀制品中含有VIII因子80u估算冷沉淀的含量。VIII因子的半寿期是8-12小时，必要时可以隔8-12小时重复使用。 纤维蛋白原缺乏症所需的冷沉淀剂量取决于患者输注前的纤维蛋白原水平。一般每输注2g纤维蛋白原，可以提高纤维蛋白原含量0.5g/L。按每单位冷沉淀含纤维蛋白原200mg计算，需冷沉淀10u。 2、用法 冷沉淀中的凝血因子VIII不稳定，融化后可快速失去活性，必须尽快输注（不超过4小时）。 原则上应同型输注。 四、注意事项 冷沉淀未使用病毒灭活工艺处理，患者使用后病毒感染的风险要高于血浆等其他血液制品。 对于凝血因子缺乏的患者，应首选相应的因子浓缩制品。 输血申请注意事项 1、申请单上所有项目均须填写，未检项目应填写“未检查”，不宜填写“”。 2、申请输血浆、血小板、冷沉淀时，尤其要认真核实患者血型，如不确定，需申请血型鉴定。 3、输血小板需提前一天申请。 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊、科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 输血过程注意事项 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： .减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 .立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 “疑为溶血性或细菌污染性输血反应” 应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，需进行相应的核对检查。 核对检查 .核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 .核对受血者及供血者血型、 （）血型。 输血科应取保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。 .立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。 .如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。 .尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 .必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量。 临床用血考核指征红细胞手术科室合理输血理由：1、血红蛋白100g/L。3、失血量20%自身血容量。红细胞非手术科室合理输血理由： 1、血红蛋白60g/L或Hct60g/L，或 Hct0.2，无缺氧症状。血小板手术科室合理输血理由：1、血小板100X109/L。2、血小板50-100X109/L，无出血。3、量不足（一次输注2.0 X1011）。 血小板非手术科室合理输血理由：1