高血压病讲课.ppt

高血压病 河南中医学院王娟 SBP下降10 12mmHgDBP下降5 6mmHg 脑卒中下降38 心脑血管死亡率下降20 冠心病事件下降16 17项大型前瞻性采用利尿剂及 受体拮抗剂的临床试验荟萃分析结果 定义 高血压 Hypertension 是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症 指在未服抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和或舒张压 90mmHg 低血压 血压低于90 60mmHg为低血压 血压水平定义和分类类别SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90注 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高级别作为标准 按病因分类原发性高血压 PrimaryHypertension 高血压病 占95 以上继发性高血压 SecondaryHypertension 不足5 分类 二 流行病学 世界各国的患病率高达10 20 发病率与地区 种族和年龄有关发达国家高 黑人较白人高血压随年龄升高而升高 尤其是收缩压我国地区差 城市高于农村 北方高于南方 并且是逐年增高的趋势 1991的患病率高达11 26 三 病因 病因 与多种因素有关遗传因素40 60 有家族史环境因素60 饮食习惯精神刺激其他因素体重OSAS避孕药 发病机制 不明目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失衡 动脉弹性降低 内皮功能障碍等综合作用的结果 主要集中在以下几个环节 1 遗传学说2 交感神经活性 儿茶酚胺释放 血管收缩 阻力 3 肾素血管紧张素系统激活4 离子转运与高血压5 精神神经学说6 血管内皮功能异常各种血管活性物质影响血管舒缩 动脉弹性减退等 几个环节 7 胰岛素抵抗 指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖 表示机体利用胰岛素对葡萄糖的处理能力下降 50 高血压患者的空腹胰岛素水平增高 糖耐量下降 提示存在胰岛素抵抗 胰岛素 肾小管钠重吸收 交感活性 细胞内钠 钙 刺激血管壁增生肥厚 病理 1 全身小动脉血管壁 重构 remodeling 长期小动脉张力 平滑肌细胞增生和纤维化 玻璃样变 管壁厚 管腔狭窄靶器官损伤2 累及中 大动脉出现动脉粥样硬化 靶器官损伤 心脏 左室肥厚扩大 高血压心脏病 心力衰竭 脂质在大中动脉沉积 冠心病脑 脑血栓 脑出血 血管结构薄弱 微动脉瘤 高血压脑病肾 肾小球囊内压 纤维化 萎缩 肾衰竭眼底 视网膜小动脉硬化 出血 渗出 向心性左室肥厚 短轴切面 颅内出血 临床一般表现 一 症状 早期可无症状 可有搏动性头疼 眩晕 心悸 耳鸣等表现 早期主要与血管痉挛有关 但不一定与血压水平相关 二 体检 主动脉瓣听诊区收缩早期喀喇音 收缩期杂音 S2金属性亢进 心界左下扩大 心尖可有抬举性搏动 并发症 脑血管意外急性心衰肾功能衰竭视网膜出血主动脉夹层 破裂 脑 TIA心 冠心病 慢性心衰竭肾 肾功能损害 蛋白尿眼底 视网膜小动脉硬化血管 动脉硬化 临床分型 高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分成两型 缓进型和急进型高血压缓进型又称良性高血压 绝大多数患者属此型 急进型又称恶性高血压 仅占高血压病患者的1 5 血压明显升高 舒张压多在130mmHg以上 有乏力 口渴 多尿等症状 视力迅速减退 眼底有视网膜出血及渗出 常有双侧视神经乳头水肿 迅速出现蛋白尿 血尿及肾功能不全 也可发生心力衰竭 高血压脑病和高血压危象 病程进展迅速多死于尿毒症 特殊类型高血压 高血压危象高血压脑病 正常眼底桔红色 视盘边界清楚 可见黄斑 动脉细红色反光条纹 动 静脉血管比为2 3 动静脉交叉切迹 视网膜出血 视乳头水肿渗出出血 实验室检查 目的 排除继发性高血压 了解靶器官功能 选药血尿常规 肾功 血尿酸 血糖 血脂电解质 PRA 血浆肾素活性 心电图 胸片 眼底 彩超动态血压监测 ABMP 排除白大衣性高血压 发作性高血压 心电图左室肥大伴劳损 左室高电压 ST T改变 胸片 放射线相术 心脏外形 主动脉迂曲 延长 心影向左侧突出 诊断正确测量血压 排除继发性高血压 诊断 目前我国采用国际统一的标准 未服高血压药情况下 收缩 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 即诊断为高血压 根据血压增高的水平 可进一步分为高血压第1 2 3级 血压分类 JNC VI 1997 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压120 12980 84正常高值130 13985 891级高血压140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90 注 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高级别作为标准 正确测量血压 一 测量方法1直接测量法 经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉内监测血压的方法 优点 精确 缺点 有创 2间接测量法 即袖带测量法优点 简便易行 缺点 易受影响 正确测量血压 1测量前休息5 10分钟 2肘部置于心脏水平 3袖带在肘窝上3厘米处 4听诊器置于肱动脉上不能压在袖带下 5根据不同部位及体形选择相应的袖带 鉴别诊断 几个常见的继发高血压 1 肾实质性高血压 病史 肾损害明显 贫血 2 肾动脉狭窄 常见于多发性大动脉炎 青年人 多发血管杂音 四肢血压异常 动脉造影证实3 嗜铬细胞瘤 多阵发发作 伴心率增快 出汗等 发作期VMA 超声 CT MRI确诊 4 原发醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤 高血压伴低血钾周期性麻痹 螺内酯试验阳性 超声 CT MRI确诊5 库欣综合征 肾上腺皮质肿瘤或增生 糖皮质激素过多表现 17羟及17酮类固醇增多 地塞米松抑制试验阳性 超声 CT MRI确诊 高血压诊断中的危险分层 高血压患者发生心血管病的死亡和病残的总危险取决于1 高血压水平2 其他危险因素并存情况吸烟 高血脂 高血糖 60岁 男性或绝经后女性 心血管家族史 发病年龄女 65岁 男 55岁 3 靶器官损害心 左室肥大 心绞痛 心肌梗死 心衰脑 TIA 脑血栓形成 高血压脑病 脑出血肾 蛋白尿或血肌酐升高周围血管病高血压视网膜病变 3级 危险度分层 高血压1级高血压2级高血压3级0危险因素低危中危高危1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素高危高危极高危靶器官损害极高危极高危极高危 注 10年内发生主要心血管病事件的危险性为 低危组 15 中危组15 20 高危组20 30 极高危组 30 以下情况应考虑继发性高血压 1 年龄 40岁 2 无高血压家族史 3 病程短 进展快 呈恶性高血压表现 4 出现阵发性血压升高伴4P症状等继发性高血压疾病的表现 苍白疼痛心悸出汗 5 对一般降压药物反应差 而血管紧张素转化酶抑制剂的效果好 6 体检 四肢血压不对称 无脉症 颈部 腹部 肾区的血管杂音等 7 辅助检查 顽固性低血钾等 治疗 高血压是健康第一大敌 人类第一杀手 心血管病夺去1200万人生命 年 占死亡 居各种死因之首 WHO1992年 高血压使人短寿20年因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身 还在于最大限度降低心血管病的发病率 病残率和死亡率 目前 我国高血压治疗的现状 三低一高 知晓率低服药率低控制率低发病率高 降压目标 至少 140 90mmHg中青年 60岁 糖尿病 肾脏病变 130 80mmHg 未达到目标血压值 非药物治疗 药物治疗 非药物治疗措施 改善生活方式 减轻体重采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 按照个体化原则 根据患者情况 年龄性别体重靶器官损害高脂冠心糖尿病等 尽可能选用长效制剂 小剂量开始 逐渐增加剂量及联合用药力争使血压达标 并维持24小时血压平稳 终身治疗 定期监测 最大限度降低心血管病的发病率 病残率和死亡率 药物治疗原则 药物治疗分类 1 利尿药2 阻滞剂3 钙拮抗剂4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 5 血管紧张素II受体 AT1 拮抗剂 ARB 6 受体阻滞剂7 其他 适应证1 轻中度高血压2 收缩期高血压3 老年人高血压4 合并心力衰竭者 肥胖者 一 利尿剂 用法双氢克尿噻12 5mg d吲哒帕胺2 5mg d速尿 仅用于肾衰时 20mg d吲哒帕胺 轻微利尿 扩张血管 钙拮抗 代谢副作用轻 有效率80 适应证高血压伴有 1 劳力性心绞痛2 心肌梗塞二级预防3 心室率快 80次 分 4 心力衰竭禁忌证支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 周围血管病 心脏传导阻滞 二 受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂普萘洛尔 心得安 选择性心脏 1受体阻滞剂阿替洛尔 氨酰心安 美托洛尔 美多心安 比索洛尔 康可 兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂卡维地洛 阻滞剂 赛利洛尔 兴奋血管壁 2受体 萘必洛尔 直接扩血管 三 钙拮抗剂适应证各种类型的原发性高血压 降压和心脑肾并发症的防治方面具有重要地位尤其适用于 高血压合并冠心病心绞痛 周围血管疾病 糖尿病 肾脏损害 老年收缩期高血压 妊娠期高血压 制剂 1 硝苯地平及其缓释剂 拜心同 扩张冠脉 肾及周围血管 抑制粥样斑块2 氨氯地平 络活喜 同上 可用于心衰和肾衰病人3 非洛地平 波依定 同上 可用于心衰和肾衰病人 4 拉西地平 高脂溶性5 尼卡地平 强的冠脉及周围血管扩张使冠脉血流增加44 6 尼索地平 扩血管比硝苯地平强4 16倍7 尼莫地平 脂溶性8 尼群地平 脂溶性 副作用1 二氢吡啶类 头痛 脸面潮红及心悸踝部水肿2 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞 心力衰竭便秘对血糖 血脂代谢无影响 对性功能影响小 四 血管紧张素转换酶抑制剂 适应证 高血压伴有 1 糖尿病2 心功能不全3 肾脏损害 蛋白尿 4 心肌梗塞后禁忌证 肾动脉狭窄 妊娠 严重肾功能衰竭 Cr 442 mol L 3mg dl 中国高血压防治指南 ACEI类药物可起到以下效应 降低血压 降低心衰的发生率和死亡率 阻断或延缓心脏及血管重塑 减轻左室肥厚及重量 防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿 减轻胰岛素抵抗 改善对胰岛素的敏感性 副作用 干咳 15 20 偶见致命性血管神经性水肿 五 血管紧张素 受体拮抗剂 适应证1 轻中度高血压2 合并并左室肥厚 心力衰竭3 合并糖尿病或胰岛素抵抗4 合并肾功能损害禁忌证妊娠 严重肾功能衰竭 Scr 265 mol L 制剂氯沙坦 losartan 科素亚 50 100mgqd缬沙坦 valsartan 代文 80 160mgqd伊贝沙坦 irbesartan 安博维 75 150mgqd替米沙坦 telmisartan 美卡素 80 160mgqd海捷亚 氯沙坦50mg 双氢克尿塞12 5mg 安搏诺 安博维150mg 双氢克尿塞12 5mg 受体阻滞剂 对突触后a1受体阻滞 对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用 扩张动脉和静脉而降压适用于各种类型的高血压病最重要的不良反应 首剂低血压反应 体位性低血压和耐药性常用哌唑嗪 特拉唑嗪 降压药物的联合应用 1 利尿剂利尿剂 ACEI 或ARBs 利尿剂 阻滞剂 或 阻滞剂 2 钙拮抗剂二氢吡啶类 阻滞剂钙拮抗剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂3 三联钙拮抗剂 ACEI 利尿剂二氢吡啶类 阻滞剂 利尿剂中国高血压防治指南 降压药物选择 1 合并心衰 ACEI 利尿剂合并心肌梗死 1阻滞剂 ACEI合并心绞痛 1阻滞剂 ACEI 钙阻滞剂2 合并血糖 血脂及肾功能异常 非肾血管性 ACEI 钙阻滞剂 1阻滞剂3 伴妊娠者 可选用甲基多巴 不宜用ACEI4 老年高血压 ACEI 利尿剂5 其他 支气管哮喘 抑郁症 糖尿病 不宜用 阻滞剂 痛风 不宜用利尿剂 心脏起搏传导障碍 不宜用 阻滞剂及非二氢吡啶类 一 高血压合并糖尿病胰岛素抵抗血脂异常冠心病性功能减退体位性低血压肾脏损害治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常首选ACEI钙拮抗剂必要时加小剂量利尿剂 阻滞剂中国高血压防治指南 二 老年高血压 特点50 以上为单纯收缩期高血压 常有不同程度的靶器官损害 如 脑卒中 心力衰竭 心肌梗塞和肾功能衰竭 易造成血压波动及体位性低血压 尤其服用降压药物时 老年高血压的一线用药 首选利尿剂 小剂量噻嗪类 吲哒帕胺 钙拮抗剂 二氢吡啶类 长效制剂 其次ACEI ARBs 或 阻滞剂 三 妊娠合并高血压 甲基多巴0 25 0 5tid哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肼苯哒嗪25 50mgtid依拉地平2 5mgbid氧烯洛尔 心得平 吲哚洛尔 心得静 阿替洛尔 氨酰心安 长期用 胎儿发育迟缓不宜使用ACEI ARBs 利尿剂 长期治疗随访实施过程 继续治疗血压控制一年以上可减少剂量 增加剂量改用另一类降压药联合治疗 改用另一类降压药减少剂量 治疗3个月后达到降压目标值 治疗3个月后未达到降压目标值 有明显副作用 高血压的急重症 恶性高血压 1 5 中 重度高血压可发展为恶性高血压 发病急骤 多见于中 青年 血压显著升高 舒张压持续 130mmHg 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和视乳头水肿 蛋白尿 血尿 管型尿及肾功能衰竭 进展迅速 可死于脑卒中 心力衰竭及肾功能衰竭 高血压的急重症 高血压危象和高血压脑病 高血压危象 血压明显升高 表现头痛 烦躁 眩晕 恶